O tratamento do pé torto congênito (PTC) tem passado por fases bastante distintas. A partir da década de 30 houve predomínio da escola conservadora de Hiran Kite(1). Logo depois começaram a aparecer na literatura as descrições de tratamentos cirúrgicos motivados, em especial, pela precária reprodutibilidade dos resultados referidos por Kite, cujo método, bastante artesanal e longo, favorecia o aparecimento de correções espúrias nos pés mais resistentes.
Motivadas por estas dificuldades surgiram depois as publicações sobre a correção cirúrgica do PTC por procedimentos que preconizavam extensas liberações mediais, com atuação no mediopé, onde estariam localizadas as principais alterações anatomopatológicas da deformidade, como demonstraram Settle(2) e Irani e Sherman(3).
Essas liberações tornaram-se mais populares nas crianças maiores e são clássicos os trabalhos de Turco(4), McKay(5), Simmons(6) e Carroll(7) com variações de técnicas e de incisões cutâneas, como a de Cincinnati(8).
A técnica proposta pelo grupo de Lloyd-Roberts(9), baseada no método descrito anteriormente por Attenbo-rough(10), que consiste na liberação de partes moles, restrita e precoce em casos de PTC resistentes ao tratamento conservador, foi por nós empregada em nosso hospital, desde 1978. A revisão dos nossos resultados, até 1995, é o motivo desta publicação.
O fundamento deste procedimento é a liberação de freios póstero-laterais que estariam impedindo, nestes casos resistentes ao tratamento conservador, a rotação lateral do calcâneo, indispensável para a migração posterior do tálus, normalizando as relações deste osso com a pinça tibiofibular e criando o espaço necessário para o deslocamento lateral do navicular sobre a cabeça do tálus. De acordo com Lloyd-Roberts(9), esta técnica representaria um incidente no tratamento conservador do PTC.
MATERIAL
Foram analisadas as revisões clínicas realizadas até o ano de 1995, com todos os casos de PTC idiopáticos tratados e com mais de um ano de seguimento.
Constam de nossos arquivos 640 pés (74% de meninos e 53% afetando o lado direito, com 19,5% de casos bilaterais). Destes casos, foram tratados pelo método conservador em nosso hospital inicialmente 356 pés, dos quais 85 (23,8%) foram corrigidos exclusivamente por este método.
Dos casos resistentes, 202 pés foram operados pela técnica de Lloyd-Roberts(9); deste grupo, 117 pés operados antes dos primeiros 180 dias de vida apresentavam dados completos e são o objeto desta publicação.
O tempo médio de seguimento foi de 7,7 anos, variando entre o mínimo de um ano e o máximo de 15 anos.
MÉTODO
O procedimento cirúrgico teve indicação em todos os pés resistentes ao tratamento conservador, depois de um período máximo de 12 semanas, após avaliação clínica e radiográfica.
A técnica cirúrgica foi uniforme em todos os casos, constando de alongamento em "Z" do tendão de Aquiles, capsulotomias amplas posteriores das articulações tibiotársica e subtalar, com atenção especial para a secção dos ligamentos talofibulares posteriores e calcâneo-fibulares, da articulação subtalar lateral e liberação das bainhas dos tendões dos músculos fibulares do maléolo lateral. A seguir era realizada a tenotomia dos tendões do músculo tibial posterior e do longo flexor dos dedos, por pequenas incisões em suas bainhas, bem como do tendão do músculo do longo flexor do hálux, fora de sua bainha; finalmente, de acordo com a modificação de Lloyd-Roberts(9) da técnica original de Attenborough(10), era seccionada a fáscia plantar e liberadas as inserções mediais proximais do músculo abdutor do hálux no calcâneo. A imobilização gessada foi mantida por 60 dias e depois utilizadas órteses.
A via de acesso inicialmente usada foi a longitudinal paraaquiliana medial estendida para a face medial do calcâneo; após o ano de 1990, o acesso cutâneo utilizado foi o transverso, entre as extremidades distais dos dois maléolos, como descrito por Giannestras(12).
Estes casos foram revistos, em nossos ambulatórios de PTC, com um tempo mínimo de seguimento de um ano de completado seu tratamento, quando eram analisados, por examinador independente, tanto subjetivamente, por suas queixas estéticas ou funcionais, como objetivamente, pelo exame clínico de deformidades ou limitações articulares.
Nosso método de avaliação, modificado de Green e Lloyd-Roberts(13), constante em todas as avaliações, foi o seguinte:
Casos satisfatórios:
-pés plantígrados e indolores
-calcâneos retos ou < 10 graus de valgo
-atividades e calçados normais
-mobilidade tibiotársica > 10 graus
-mais de 50% de mobilidade subtalarCasos insatisfatórios:
-eqüinismo ou varismo do calcâneo
-valgo > 10 graus
-pronação grave
-dor intensa e limitação de atividades
-rigidez articular
-reoperados para deformidades residuais do retropé.
RESULTADOS
Destes 117 casos revistos, operados pela técnica de Lloyd-Roberts(9), encontramos 78 (66,7%) considerados como satisfatoriamente corrigidos. Dos 39 pés considerados como insatisfatórios (33,3%), 27 pés (23%) necessitaram procedimentos cirúrgicos para a correção de deformidades residuais do retropé, tanto para hipo como para hipercorreções, sendo 18 casos submetidos a liberações de partes moles mais extensas, incluindo sempre o mediopé, por diversas técnicas, seis casos reoperados pela técnica de Evans(14), dois casos operados pela osteotomia do calcâneo descrita por Koutsougiannis(15) e um caso com epifisiodese do maléolo medial.
Dos outros 12 casos insatisfatórios (10,2% dos 117 pés revistos), tivemos sete pés com valgo excessivo do calcâneo, dois casos de varismo do calcâneo e três pés com rigidez articular subtalar.
DISCUSSÃO
A tendência moderna no tratamento do PTC é de que os pés idiopáticos não são todos iguais, sendo esta a razão básica para a grande variação de resultados encontrados na literatura. Várias classificações têm surgido no sentido de identificar, o mais precocemente possível, qual o tratamento adequado para a correção de determinada variante da deformidade e ainda para uniformizar e melhor entender a eficácia dos diversos métodos terapêuticos(11,16-20). Desde 1995 temos utilizado a classificação proposta por Catterall(11), baseada no trabalho de Harrold e Walker(20), que caracteriza três tipos de pés tortos, na apresentação inicial:
Tipo I - padrão resolutivo: pés sem deformidade fixa ao nascimento com correção passiva até a posição neutra;
Tipo II - padrão tendinoso: correção possível do eqüinismo até 20 graus da posição neutra: possível retificação da adução e da prega medial, com o pé em eqüino;
Tipo III - padrão articular: marcado grau de rigidez; prega medial e curvatura lateral do pé não se desfazem, com o pé em eqüinismo, que é praticamente fixo.
É consenso atual que o tratamento conservador deva ser tentado de início em todos os casos de PTC até os três meses de idade(4,23). Os casos resistentes devem ser operados. Os métodos de liberação de partes moles póstero-plantares precoces(9,21), com indicação até no máximo seis meses de idade, são de eficácia global questionável por serem restritos e as liberações de partes moles mais amplas podem ser consideradas como cirurgias extensas demais para determinados tipos de pés de resistência intermediária, além de serem geralmente executadas com segurança após os seis meses de idade.
De acordo com Catterall(21), os procedimentos mais amplos de liberações de partes moles, mediais, plantares, laterais e posteriores devem ficar reservados aos casos mais resistentes (tipos III de sua classificação). Nos casos dos tipos I e II, resistentes ao tratamento conservador, existe a indicação da liberação posterior, com secção dos freios póstero-laterais, que mantêm o calcâneo posterior fixado ao maléolo fibular, não permitindo o movimento de rotação necessário à abertura do ângulo talocalcaniano e restringindo o espaço para o corpo do tálus na pinça tibiofibular.
Nossa intenção nesta publicação foi rever os resultados dos métodos de liberação póstero-plantar precoce, como propagados por Lloyd-Roberts(9) e aplicados, como preconizado inicialmente, de maneira irrestrita a todos os tipos de PTC resistentes ao tratamento conservador, entre os três e os seis meses de idade.
A partir de 1995, nossa rotina de tratamento foi modificada, com a identificação inicial dos tipos de PTC classificados pelo método divulgado por Catterall(11), aplicação do tratamento conservador em todos os tipos e avaliação clínica e radiográfica aos três meses de tratamento. São, então, diferenciados os dois grupos de pés resistentes que deverão ser operados: os casos dos tipos I e II, resistentes ao tratamento conservador, têm indicação de correção cirúrgica imediata pela técnica descrita de liberação póste-ro-plantar, por acesso transverso; e os casos do tipo III são mantidos em tratamento conservador até atingir 8cm de comprimento, quando serão tratados por liberações mais amplas, pela via de acesso cutânea de Cincinnati(8). Com pequenas modificações, inclusive na técnica cirúrgica recomendada, que é póstero-plantar lateral, esta rotina é semelhante à aconselhada por Hudson e Catterall(21).
Levando em consideração diferenças nos métodos de avaliação de resultados, as séries publicadas por Hutchins et al(22), Hudson e Catterall(21) e Green e Lloyd-Roberts(13) mostram resultados equivalentes aos nossos, especialmente quanto aos índices de reoperações, com 26,6% para Hutchins et al(22) 31% para Green e Lloyd-Roberts(13) e 32% para Hudson e Catterall(21).
Na análise de nossos casos, o procedimento de liberação póstero-plantar precoce, mesmo não atuando diretamente nas deformidades do mediopé, resulta em correções permanentes em elevada percentagem de casos operados, com a obtenção de pés funcionais e com poucas limitações articulares, por tratar-se de procedimento mais restrito, reforçando a teoria de Attenborough(10) e Lloyd-Roberts(9), relembrada mais atualmente por Catterall(20) e Carroll(23), sobre a importância dos bloqueios póstero-laterais na correção dos pés tortos congênitos resistentes ao tratamento conservador.
Concordamos com Catterall(21) quando refere que a maioria dos casos de PTC resistentes ao tratamento conservador podem ser corrigidos, mais precocemente e por técnicas cirúrgicas mais restritas e que os procedimentos mais extensos devam ser reservados para os pés mais graves. Des-de que o prognóstico depende da gravidade inicial da deformidade, de acordo com Catterall(21), não se deve esperar que um determinado método de tratamento, cirúrgico ou conservador, possa produzir resultados satisfatórios em todos os casos.
CONCLUSÕES
1) O procedimento de liberação póstero-plantar pode promover correções permanentes em grande percentagem de pés tortos, precoces e, por ser mais restrito, com menos limitações funcionais que aquelas obtidas por técnicas mais extensas.
2) Os pés tortos com alterações mais graves (grupo III de Catterall) devem ser corrigidos mais tarde, utilizando liberações de partes moles mais amplas, com atuação no mediopé.
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