Considerando a anatomia da coluna cervical e a particularidade morfológica da primeira vértebra, concluímos que as luxações interfacetárias só ocorrem a partir de C2-C3 (inclusive). A luxação cervical unifacetária (LCU) é conseqüência de um movimento de rotação com inclinação lateral, associado a algum grau de flexão, extensão ou combinação desses. Apenas uma das duas apófises articulares inferiores da vértebra superior desloca-se para uma posição anterior à apófise articular superior da vértebra inferior. Esta apófise deslocada obstrui parcialmente o buraco de conjugação, podendo determinar comprometimento radicular, ou seja, uma lesão nervosa periférica, cuja recuperação é total, na grande maioria dos casos. A medula também pode ser atingida em graus variáveis, embora mais raramente.
A principal meta, ao tratar um paciente com trauma raquimedular, consiste em criar as melhores condições para recuperação neurológica, seja a lesão medular ou radicular, através da descompressão das estruturas atingidas, pela redução da fratura e/ou luxação, evitando que o trauma se agrave. Seguir-se-á, então, estabilização correta da coluna.
O objetivo deste trabalho é relatar os resultados obtidos em uma série de 25 pacientes com LCU, operados segundo a técnica cirúrgica idealizada por Roy-Camille(1), no período de julho de 1981 a março de 1998.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística
No período de julho de 1981 a março de 1998, foram operados por nós 25 pacientes com LCU. Do total, 18 provinham do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, e sete da Casa de Saúde São Miguel. Em todos, o diagnóstico foi confirmado mediante radiografias simples nas projeções em ân-tero-posterior (AP), perfil, oblíquas direita e esquerda, e complementadas pelo exame neurológico. Em alguns ca-sos, quando possível, foram solicitadas tomografias computadorizadas (TC). Do total, 23 pacientes eram do sexo masculino e apenas dois do feminino. A idade variou de 17 a 88 anos. A distribuição por faixa etária mostra predomínio nas terceira e quarta décadas da vida (tabela 1).
A causa mais freqüente das lesões foi o acidente automobilístico, com 13 casos, seguido de queda de alturas variáveis (oito casos), mergulho em águas rasas (dois ca-sos) e trauma indireto (dois casos).
Quanto ao nível, os mais acometidos foram C4-C5 e C56, com nove casos cada, seguido de C6-C7 com quatro casos e C3-C4 com três casos.
O lado direito foi acometido 15 vezes e o esquerdo 10 vezes. Do ponto de vista neurológico, 20 pacientes (80%) apresentavam algum grau de comprometimento. Após exame inicial, relacionamos o quadro dominante, com preferência aos sinais e sintomas de déficit muscular, seguidos dos sintomas parestésicos. Em uma ordem decrescente de gravidade registramos um caso de tetraplegia, um de hemiplegia, três de monoplegia, um de hemiparesia, sete de monoparesia, três com paresia referente à raiz acometida, quatro com parestesia e cinco considerados normais.
Em apenas nove pacientes, foi colocado o halo cefálico. O tempo decorrente entre o acidente e a cirurgia variou de um a 18 dias, com média de oito dias, exceção feita a um paciente operado 34 dias após o episódio traumático. O seguimento variou de um mês (único paciente com curto período de seguimento, pois foi transferido de hospital a pedido da família) a 10 anos, com média de um ano e sete meses.
Método
Técnica cirúrgica
A LCU, na maioria das vezes, só é reduzida pela intervenção cirúrgica, através de duas manobras que devem ser realizadas simultaneamente:
1ª) a distração (afastamento) entre as duas apófises espinhosas, com auxílio de duas pinças ósseas, ao nível da lesão, objetivando "abrir" o espaço entre as duas lâminas (a manipulação da coluna cervical, por ação do halo cefálico, pode ajudar nessa manobra);
2ª) a colocação de uma espátula sobre a lâmina da vértebra inferior, e que é introduzida, a seguir, no espaço entre essa lâmina e a da vértebra superior, realizando-se a chamada manobra de "desmonta pneu"(2), ou seja, uma alavanca com apoio no maciço articular da vértebra inferior e redução (com a ponta da espátula) da apófise articular da vértebra superior.
Uma vez reduzida a luxação, o passo seguinte refere-se à osteossíntese. Para tanto, é necessário o conhecimento anatômico da região. As vértebras cervicais (de C2 a C7) em sua porção posterior apresentam um arco que inclui a apófise espinhosa, a qual continua para a direita e esquerda formando, de cada lado, uma lâmina e, finalmente, o maciço articular. O limite entre estes dois últimos é marcado por uma ligeira depressão, em cuja projeção anterior se encontra a artéria vertebral. A medula situa-se à frente da apófise espinhosa e as raízes nervosas emergem através dos buracos de conjugação, em um plano anterior às apófises articulares.
Ciente dessas particularidades, torna-se fácil evitar essas três estruturas importantes (medula, artéria vertebral e raiz nervosa) quando se perfura e se coloca o parafuso em um maciço articular. Pela posição lateral deste, evita-se atingir a medula e artéria vertebral e, ao utilizar uma broca com sua porção perfurante limitada a 15mm, não é possível atingir a raiz nervosa que se situa num plano mais à frente. Considerando-se o maciço articular como um quadrado, a perfuração com a broca deve ser feita numa posição bem central do mesmo, ou seja: a meia distância entre as linhas articulares das apófises (no sentido proximal-dis-tal) e também a meia distância entre o limite externo do maciço articular e o ponto de junção desse com a lâmina (no sentido látero-medial). A orientação da broca deve ser perpendicular ao plano vertebral ou com 10o de obliqüidade lateral; jamais medial(2). O objetivo é evitar a artéria vertebral.
O diâmetro da broca é de 2,8mm e o do parafuso é de 3,5mm ou 4mm, seu comprimento variando de 14mm a 16mm. Normalmente, faz-se uso da fresa cortical após a perfuração, exceção feita ao utilizar-se parafuso autofresante. As placas originais de Roy-Camille têm 10mm de largura, 2mm de espessura e dois a cinco furos, com distância entre estes de 13mm. Em nossos casos, utilizamos, indistintamente, tanto a placa original como a placa AODCP de pequenos fragmentos, de acordo com a disponibilidade.
O número de vértebras a serem fixadas vai depender de cada caso. Quanto ao lado oposto, sua fixação será feita, se for detectado algum sinal de instabilidade. A opção de realizar a artrodese interlaminar, com auto-enxerto de ilíaco, no espaço comprometido, dependerá da avaliação e da rotina do cirurgião, já que não existe unanimidade quanto a este passo.
RESULTADOS
Dos 25 pacientes operados, em nove foi colocado o halo cefálico, após a admissão no hospital. Em apenas um obte-ve-se a redução pré-operatória. Nos outros 24, a mesma foi obtida peroperatoriamente. Nestes, houve dificuldade em dois: o primeiro por ser portador de espondilite anquilosante e o segundo por ter sido operado somente 34 dias após o trauma. Em ambos, a rigidez à mobilização da coluna dificultou, mas não impossibilitou a redução. Nos 25 pacientes, foi conseguido o objetivo proposto inicialmente: redução da lesão seguida de osteossíntese. Como lesões osteoarticulares associadas, observadas durante as intervenções cirúrgicas, listamos: cinco casos de fraturas de lâminas (três da vértebra superior e duas da inferior), quatro casos de fraturas de maciço articular (duas da vértebra superior e duas da inferior), dois casos de subluxação (um nível acima), um caso de fratura de lâmina associada a fra-tura de apófise espinhosa e um caso de fratura de duas apófises espinhosas. Essas lesões nem sempre constituíram fator determinante da osteossíntese, seja por não comprometerem a estabilidade da mesma, ou por tratar-se de fraturas incompletas ou consideradas estáveis. Uma vez obtida a redução, a osteossíntese apresentou as seguintes variantes:
1ª) Montagem mais simples, com uma placa com dois furos e dois parafusos, interessando o nível lesado, em 10 casos;
2ª) Montagem com uma placa, com três furos e três parafusos,
-devido à fratura da lâmina da vértebra inferior, em um caso;
-devido às fraturas das duas apófises espinhosas ao nível da lesão, em um caso;
-devido à subluxação em um nível acima, em dois ca-sos;
3ª) Montagem com duas placas, com dois furos e dois parafusos, em cinco casos. Foi realizada quando era nota-da alguma instabilidade no lado contralateral. Em um caso foi feita artrodese interlaminar, com auto-enxerto de ilíaco;
4ª) Montagem com duas placas, sendo uma de três furos e três parafusos, no lado lesado, e uma com dois furos e dois parafusos no lado contralateral,
-devido à fratura da lâmina da vértebra superior, em um caso;
-devido à fratura da lâmina da vértebra inferior, em um caso;
-devido à fratura do maciço articular da vértebra superior, em três casos. Em um caso foi feita artrodese interlaminar, com auto-enxerto de ilíaco.
5ª) Montagem com duas placas de dois furos, seguida no mesmo tempo cirúrgico, pela ressecção, por via anterior, de hérnia discal, na lesão, complementada por artrodese com auto-enxerto de ilíaco e osteossíntese com placa e dois parafusos. Refere-se essa variante ao caso do paciente com quadro de tetraplegia.
Todos os pacientes foram imobilizados com colar cervical rígido, no pós-operatório imediato, e receberam antibioticoterapia profilática, por um período de dois a cinco dias. Não houve nenhum caso de infecção da ferida cirúrgica.
Dos 20 pacientes com algum grau de comprometimento neurológico, 16 apresentaram regressão completa do qua-dro (cinco com monoparesia, quatro com parestesia, três com monoplegia, três com paresia referente à raiz e um com hemiplegia).
Um paciente com monoparesia não apresentou recuperação integral, após seguimento de três anos, permanecendo com déficit motor e sensitivo, relativo à raiz comprometida (C5).
O paciente com hemiparesia (nível C5-C6) teve seguimento de apenas três meses e, ao ser examinado pela última vez, apresentava a síndrome de Brown-Séquard.
O paciente com quadro de tetraplegia e que sofreu dupla abordagem (redução e osteossíntese por via posterior e ressecção de hérnia discal, seguida de artrodese por via anterior) apresentou graves complicações no pós-operatório: atelectasia pulmonar e pneumonia, requerendo traqueostomia. Permaneceu um mês internado na unidade de terapia intensiva, sendo então transferido para outro hospital; com esse paciente perdeu-se o contato. Por ocasião das radiografias iniciais, apresentava uma fusão congênita, tipo "barra", entre C6 e C7.
Na paciente mais idosa da casuística, com 88 anos e LCU C3-C4 à direita, ao ser admitida, foi diagnosticado quadro de monoparesia. Evoluiu gravemente no pós-operatório com desidratação, pneumonia, incontinência urinária, embolia pulmonar e dilatação ventricular esquerda, vindo a falecer 25 dias após a intervenção cirúrgica, devido a parada cardiorrespiratória.
Como complicação relativa à osteossíntese, houve apenas um caso em que ocorreu soltura parcial de um parafuso, na vértebra inferior, o que determinou deslizamento anterior, da vértebra inferior com relação à superior, de aproximadamente 3mm, mas não houve comprometimento do resultado clínico final, como demonstrou a catamnese, que se estendeu por dois anos e três meses.
Em um paciente, com 20 anos de idade, o material de síntese foi retirado, um ano e seis meses após a primeira cirurgia, a pedido do mesmo, que não viu no referido material qualquer causa de incômodo; nesta ocasião, foi observada anquilose do nível interessado (figuras 1 a 7).
DISCUSSÃO
As LCU são consideradas instáveis no plano rotacional. A causa mais freqüente de LCU, segundo Korres et al(3), é o acidente automobilístico, responsável por 50,8% dos 368 casos por eles analisados. Essa percentagem é semelhante àquela por nós encontrada e que foi de 52% (13 sobre 25 casos).
Os dois níveis mais acometidos (72%) foram C4-C5 e C5-C6, estando de acordo com estatísticas importantes(3-5). Isso deve-se, provavelmente, à maior mobilidade desse segmento. Dos 25 pacientes de nossa casuística, 20 (80%) apresentavam alguma manifestação neurológica por ocasião do exame inicial. Esse número está bem acima dos 22% encontrados por Korres et al(3). Já Osti et al(5) regis-tram 61,67% em 167 casos e Hadley et al(6), 90% em 68 pacientes. Uma forma já citada de documentar o comprometimento neurológico é através da eletroneuromiografia, complementada com a análise dos potenciais evocados somatossensitivos e motores(7-9). Esse exame não foi feito em nenhum de nossos pacientes, por termos julgado dispensável e pela dificuldade em realizá-lo.
Em nossos casos, as radiografias simples nas projeções em AP, perfil, oblíquas direita e esquerda foram suficientes para confirmar o diagnóstico.
A TC, que é considerada o melhor exame para detectar fraturas não vistas nas radiografias simples(10-13), só foi por nós solicitada em três pacientes: por não ser decisiva, uma vez feito o diagnóstico de LCU através das radiografias simples, e pela dificuldade da sua realização em um hospital público. Serviu como complementação às radiografias simples. Já a RM é mais útil no diagnóstico de lesão de partes moles, como as medulares, hérnias discais(14-20) e, ocasionalmente, nas "fraturas ocultas"(7,21). Além disso, no caso de lesão medular, a variação da intensidade do sinal per-mite estabelecer um prognóstico. Outra vantagem da RM é a possibilidade da reconstrução da imagem sagital de toda a coluna cervical em um só filme, diminuindo a margem de erro no diagnóstico, principalmente na eventualidade de lesões múltiplas. Em nossa casuística, seria interessante tê-la realizado, ao menos, no paciente tetraplégico, o que, contudo, não foi possível.
As fraturas consideradas instáveis e luxações da coluna cervical devem ser reduzidas e estabilizadas. O objetivo é evitar a recidiva do deslocamento(22), a dor tardia(6,23) e o aparecimento ou agravamento de um quadro neurológico. A estabilidade de uma coluna normal é assegurada pela solidez das vértebras, discos intervertebrais e ligamentos. Dessas estruturas, a mais potente é o ligamento longitudinal posterior(90). Segundo vários autores(14-19,25-30), a redução, por métodos incruentos, de uma luxação uni ou bifacetária pode apresentar bons resultados, embora muitas vezes ocorra piora do quadro neurológico, pois as mano-bras podem deslocar fragmentos de disco e/ou ósseos para o canal medular.
O aparecimento de alguma manifestação neurológica também pode verificar-se após redução da luxação cervi-(31,32). Embora não existam dados absolutos sobre a incidência desse fato, essa complicação é bem conhecida. Trabalho experimental, realizado em animais por Ducker et (33), mostrou que o edema medular se inicia poucos minutos a quatro horas após o trauma, podendo perdurar por até duas semanas. Isso significa que a medula edemaciada pode estar particularmente vulnerável durante esse período(34). Outra possível complicação neurológica resultaria de oclusão da artéria vertebral na coluna cervical(35-44) e que, segundo Louw et al(45), teria como causa mais comum o trauma em distração-flexão. Nesse trabalho(45), a incidência da referida complicação alcançou índice de 75%, após procedimentos ortopédicos (não definidos) para a redução de luxações uni e bifacetárias. Essa série compreendia 12 pacientes, sete com luxação bifacetária e cinco com LCU. Dos nove com oclusão de artéria vertebral, dois apresentaram déficit neurológico, acima do nível da lesão, com resolução espontânea após dois meses.
O tratamento conservador apresenta alta taxa de maus resultados, chegando a 60%(3,46). Embora existam traba-(5,47,48) que reportem excelentes resultados com a fixação por via anterior no tratamento das luxações bifacetárias e, mesmo, unifacetárias, a maior parte defende a abordagem posterior(49-53). Quando a redução não é obtida por meios conservadores, a única opção é consegui-la cirurgicamente, e por via posterior(54), por permitir acesso direto à área lesada.
Na LCU é ainda mais difícil obter êxito com a tração, que, sem dúvida, apresenta muitos problemas(55,56). Hirsh(57) relata caso de aneurisma intracraniano, pós-tração, que evoluiu para hematoma intracerebral e necessitou de drenagem cirúrgica. Rorabek et al(58) relataram bons resultados em menos de 50% dos casos. Korres et al(3) obtiveram redução, com ou sem manipulação, em 81,3%, sendo a tração mantida por seis semanas, e seguida por imobilização tipo "Minerva", por mais oito a 10 semanas. Entretanto, desse total, 40% evoluíram mal, com esse tipo de tratamento. Lee et al(59) utilizam técnicas semelhantes. Já Roy-Camille e Saillant(60) consideram a tração um gesto inútil, pois não evita a abordagem cirúrgica, por via posterior, além de poder apresentar complicações infecciosas locais e encefálicas. Em nossos nove pacientes nos quais foi instalada, em apenas um foi obtida a redução pré-operatoria-mente, embora, não tenha havido nem um protocolo preestabelecido, nem a intenção precípua de obtê-la. Burke e Berryman(55) são dos poucos autores que relatam bons resultados com redução através de manipulação sob anestesia, embora apresentem 5% de taxa de mortalidade (dois em 41 pacientes).
A crítica a ser feita aos trabalhos referentes a resultados de reduções obtidas através de manipulações ou tração é de que se devem separar os casos de LCU dos de luxações bifacetárias, pois sabemos que as primeiras são muito mais difíceis de ser reduzidas por esses métodos. A dúvida que persiste é nos casos em que a redução é conseguida com a tração: a estabilização deve ser feita por via anterior ou posterior? Stauffer e Kelly(61) advertem que a artrodese anterior não deve ser a primeira opção, quando houver lesão do complexo ligamentar posterior. Em nosso entendimento, na LCU é preferível realizá-la segundo a técnica aqui descrita, pois estamos atuando diretamente na área comprometida, impedindo dessa forma qualquer deslocamento secundário que, por menor que seja, pode comprimir uma raiz. A única justificativa para a abordagem anterior seria, uma vez obtida a redução da LCU por meio incruento, a de haver, concomitantemente, uma hérnia discal ou fratura do muro vertebral posterior e conseqüente compressão medular. Em apenas um caso, atuamos dessa maneira. Tratava-se do paciente tetraplégico, que apresentava hérnia discal. O mesmo foi abordado primeiramente por via posterior e, em seguida, por via anterior, com ressecção da hérnia discal e artrodese anterior.
Já a laminectomia, extensa e isolada, quase sempre resulta em maiores prejuízos para o paciente(62-64), ocorrendo agravamento do quadro neurológico e aumento da instabilidade da coluna, pela ressecção dos elementos posteriores da vértebra e sem a realização de uma osteossíntese adequada. Trata-se de procedimento cada vez menos utilizado, pois nem promove a descompressão medular e/ou radicular necessária, nem respeita os princípios biomecânicos da coluna vertebral. A cerclagem posterior, após redução de uma luxação cervical, não confere, muitas vezes, estabilidade suficiente à coluna, podendo, portanto, levar a deterioração do quadro neurológico(65), principalmente se houver fratura de lâmina(66).
Autores como An et al(67) e Heller et al(68) tecem considerações correlacionadas sobre anatomia e possíveis complicações, ao colocar-se uma placa com parafusos, por via posterior. Quanto à segurança durante esse procedimento, Roy-Camille et al(2) afirmaram que, observada a técnica descrita, não há complicações; em nossos casos, realmente não tivemos nenhuma com relação à osteossíntese, durante a cirurgia. Roy-Camille e Saillant(60) afirmavam que a fratura de uma apófise articular, superior ou inferior, agra-va consideravelmente a instabilidade das fraturas-luxações da coluna cervical inferior, tornando a osteossíntese mais complexa. Se, para casos de luxação simples, pode-se op-tar por uma técnica de "laçagem" posterior(69), em caso de fratura associada e dependendo do tipo, apenas com placas e parafusos, obtêm-se montagens anatômicas e estáveis. Roy-Camille e Saillant(60) ainda preconizam que, no caso de fratura da apófise articular superior, a osteossíntese pode ser feita por montagem com uma placa dita "em telha". Já se a fratura é da apófise articular inferior, devese realizar a osteossíntese direta da mesma, fixando-a na parte correspondente, com um miniparafuso, sendo a seguir completada a montagem com placa e parafusos.
Herkowitz et al(70) relataram 23% de incidência de pseudartrose e dor tardia, em casos de LCU associada a fratura de apófise articular tratados conservadoramente. Nos ca-sos em que encontramos fratura do maciço articular associada à luxação unilateral, não havia avulsão da apófise articular e, portanto, não procedemos da maneira acima descrita. A maior dificuldade, sem dúvida, refere-se à redução da luxação.
Fator importante, relacionado à dificuldade na redução, refere-se ao tempo decorrido entre o trauma e a intervenção cirúrgica. Quanto mais longo, mais difícil a redução operatória, devido ao processo de cicatrização de partes moles que se inicia precocemente. Schettino et al(71), ao publicarem os resultados do tratamento cirúrgico das luxações cervicais bifacetárias envelhecidas, utilizando duplo acesso e três abordagens, evidenciaram as dificuldades e os riscos ao se tratarem lesões não recentes. Em um dos seus casos, um paciente evoluiu no pós-operatório imediato com quadro de choque medular, que regrediu nas primeiras 24 horas. Malawski e Lukawski(72), ao analisar 52 casos de lesões cervicais, relataram três casos de luxações bifacetárias, envelhecidas e rígidas, tratados com descompressão medular, com osteotomia parcial do muro posterior da vértebra inferior e estabilização com amarrias, sem preocupação com a redução. Korres et al(3) recomendaram tratamento cirúrgico para as lesões "envelhecidas", independentemente do tempo decorrido, para evitar deformidades fixas e/ou lesões neurológicas permanentes. Os três autores relataram bons resultados quanto à recuperação neurológica. Considerando as dificuldades e os riscos, devemos, uma vez estabelecidos o diagnóstico e a conduta terapêutica, atuar o mais breve possível. Assim, realizamos apenas a abordagem posterior (à exceção de um caso), e diminuímos a possibilidade de complicações neurológicas inerentes à cirurgia. De acordo com o critério de Bombart e Roy-Camille(4), tivemos um caso considerado como lesão envelhecida (após 30 dias), sendo o paciente operado no 34º dia após o trauma.
Com relação à realização da osteossíntese contralateral na LCU, as opiniões divergem. Roy-Camille et al(1,2,53) preferem colocar a segunda placa para tornar a montagem mais estável; no entanto, não entram em considerações específicas quanto a essa medida. Julgam, também, que, se houver intenção de realizar-se uma artrodese, esta deverá ser feita mediante a decorticação das apófises espinhosas e lâminas, acrescentando-se auto-enxerto de osso esponjoso de crista ilíaca posterior. Feldborg et al(73) compararam dois grupos de 29 pacientes cada, tratados cirurgicamente. No primeiro foi realizada apenas a estabilização posterior com cerclagem; no segundo, artrodese anterior segundo a técnica de Cloward. Os resultados foram melhores no segundo grupo, principalmente quanto à dor residual. Em nossa opinião, no entanto, a cerclagem não possibilita o mesmo grau de imobilização que as placas e parafusos. Quanto à artrodese, realizamo-la em dois pacientes, por considerarmos mais uma medida de segurança, complementando a osteossíntese. No único paciente que sofreu uma segunda abordagem (anterior), foi ressecada uma hérnia discal, seguida de artrodese intercorpórea. Passamos a analisar, separadamente, os quatro casos que não evoluíram favoravelmente, do ponto de vista neurológico:
- o primeiro, com diagnóstico de LCU C4-C5 e monoparesia, foi examinado a última vez, três anos após a cirurgia, permanecendo certo grau de déficit motor e sensitivo, relativo à raiz C5. Após este longo período, dificilmente ocorrerá melhora objetiva de seu quadro;
- o segundo, com hemiparesia, compareceu à última consulta três meses após a cirurgia, apresentando a síndrome de Brown-Séquard. Pacientes nessa condição apresentam grande possibilidade de recuperar os controles vesical e intestinal, e capacidade de deambular;
- o terceiro, com tetraplegia, apresentou ao exame inicial síndrome neurológica completa. Sofreu a complicação pós-operatória mais comum a esse tipo de lesão: insuficiência respiratória grave, sendo necessária traqueostomia e internação assistida na unidade de terapia intensiva. Após um mês, foi transferido para outro hospital, com prognóstico, o pior possível. Osti et al(5) relatam 10 mortes em 14 pacientes admitidos com tetraplegia;
- o quarto, paciente de 88 anos, com LCU C3-C4 e monoparesia, no pré-operatório já apresentava insuficiência cardíaca grave, de que piorou após a cirurgia. Evoluiu com embolia pulmonar, dilatação ventricular esquerda, parada cardiorrespiratória e morte no 25º dia.
Com relação à única desmontagem parcial de osteossíntese, o paciente apresentava fratura com arrancamento das duas apófises na lesão, o que significa trauma de grande intensidade e, portanto, maior comprometimento do sistema osteoligamentar. Embora o resultado clínico não tenha sido comprometido, após dois anos e três meses, entendemos que a osteossíntese deveria estender-se ao lado oposto, por tratar-se de lesão com sinais de instabilidade. A artrodese interlaminar, com auto-enxerto de ilíaco, seria outra boa complementação.
CONCLUSÕES
1) A tração com halo cefálico apresentou baixo índice de êxito na redução pré-operatória (um caso em nove).
2) A redução cirúrgica da LCU, por via posterior, foi obtida em 24 dos 25 casos analisados, independentemente das lesões associadas.
3) A osteossíntese com placas e parafusos fixos no maciço articular demonstrou ser segura e fidedigna, tendo ocorrido apenas uma desmontagem, esta parcial, e que não comprometeu o resultado clínico final.
REFERÊNCIAS
INTRODUÇÃO
Até há bem pouco tempo, o plexo braquial era considerado estrutura de difícil avaliação pelas técnicas radiológicas(1-3), por sua complexidade anatômica e obliqüidade do trajeto de seus componentes. O plexo braquial origina-se das raízes anteriores C5 a T1, com menor contribuição da raiz C4, as quais, após a emergência foraminal cervical, seguem inferiormente no espaço interescaleno para a axila, sendo os nervos superiores anteriorizados aos inferiores devido à lordose cervical fisiológica. Na borda lateral do músculo escaleno anterior as raízes C5 e C6 unem-se para formar o tronco superior, a raiz C7 forma o tronco médio e as raízes C8 e T1 formam o tronco inferior. Cada tronco bifurca-se em divisões anterior e posterior na fossa supraclavicular. As divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o cordão lateral (com contribuição de C5, C6 e C7). As divisões anteriores do tronco inferior formam o cordão médio (C8 e T1) e o cordão posterior é derivado das divisões posteriores do três troncos, sendo, portanto, constituído de componentes de C5 a T1. Na região axilar, os cordões são nomeados em lateral, posterior e mediano, de acordo com a posição em relação à artéria axilar. Na margem lateral do músculo peitoral menor os nervos periféricos são formados(3-5) (ver representação gráfica da anatomia do plexo braquial).
Até a década de 80, o diagnóstico das lesões pós-traumáticas do plexo braquial era estabelecido predominantemente através da mielografia convencional ou a mielotomografia computadorizada (mieloCT)(6). No início dos anos 90, estudos comparando TC, mielografia, mieloCT e ressonância magnética (RM) apontaram a RM na avaliação das plexopatias pós-traumáticas como tendo especial valor, principalmente na identificação das alterações medulares associadas e na visualização do plexo braquial distal(4,7,8), com as seguintes vantagens em relação aos outros métodos: habilidade multiplanar possibilitando seguir o curso dos nervos, elevado contraste entre os vasos e demais es-truturas(4), ausência de artefatos ósseos dos ombros(3,7), eliminação dos riscos de reação anafilática ao contraste(9) e ausência de exposição à radiação ionizante(10). A eletromiografia, apesar de ser um exame inespecífico, pode ser útil na localização da lesão, demonstrando anormalidades na musculatura paravertebral nas lesões proximais e anormalidades nos grupos musculares periféricos definindo o território dos nervos envolvidos(7,11,12).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram analisados retrospectivamente oito pacientes admitidos para a realização da RM do plexo braquial com queixas de grave redução da força muscular, perda completa da sensibilidade e dor em um dos membros superiores em sete pacientes e sintomatologia bilateral em um paciente. Dois pacientes sofreram acidente automobilístico e seis, acidente motociclístico, sendo todos do sexo masculino e faixa etária entre 18 e 61 anos (seis deles entre 18 e 34 anos). Os exames de ressonância magnética foram realizados em aparelho Philips Gyroscan 0.5T (seis pacientes) e em unidade Philips Gyroscan ACS NT 1.5T (dois pacientes). O intervalo de tempo entre o acidente e o exame de RM variou de nove dias a dois anos e seis meses. Foram utilizadas bobinas de superfície para avaliação unilateral do plexo sintomático, com seqüências complementares para a coluna cervical. Em todos os pacientes foram obtidas imagens nos planos coronal, axial e sagital com seqüências spin echo (SE) convencionais e turbo spin echo (TSE) ponderadas em T1 e T2, com sincronização cardíaca nos planos coronal e sagital. No plano axial foram utilizadas seqüências gradiente echo (GE), fast field echo (FFE) ponderadas em T1 e T2 com pré-pulso de saturação regional (REST). A espessura de corte foi de 2mm no plano axial e 5mm nos planos sagital e coronal. Eletromiografia foi realizada em seis dos oito pacientes e correlação cirúrgica foi possível em quatro dos oito.
RESULTADOS
A RM mostrou anormalidades em todos os plexos braquiais estudados, com correlação eletromiográfica em seis casos e cirúrgica em quatro casos dos oito pacientes examinados. A correlação entre RM, eletromiografia e cirurgia foi possível em dois casos (tabela 1).
DISCUSSÃO
As desordens do plexo braquial são classificadas em lesões traumáticas e não traumáticas(5,7,12). As lesões traumáticas representam aproximadamente 50% de todas as desordens dos plexos e o trauma pode produzir compressão, estiramento ou ruptura das raízes(12). As lesões do plexo braquial podem ocorrer em qualquer local, desde a origem das raízes até os nervos periféricos(11), sendo classificadas em relação à localização em centrais (espaço epidural e forâmen neural(7)), ou pré-gangliônicas, e periféricas (do forâmen neural até a axila(7)), ou pós-gangliônicas(13). Os acidentes motociclísticos são as causas mais comuns de lesão por tração do plexo braquial(17) e o tratamento destas lesões depende do seu nível e grau(13).
A distinção entre lesões proximais ou pré-ganglionares e distais ou pós-ganglionares é um dos mais importantes elementos prognósticos, determinando diretamente qual o melhor procedimento cirúrgico a ser indicado(8). Estudos anteriores têm sugerido meios de identificar se a lesão é intradural (pré-ganglionar) ou periférica (pós-ganglionar)(8,10,11,13,16,17).
A eletromiografia pode ajudar na localização da lesão, uma vez que a anormalidade nos músculos paravertebrais indica uma lesão proximal aos troncos do plexo e anormalidades nos músculos periféricos definem qual o território dos nervos periféricos envolvidos(5,12). Portanto, ela é útil na localização do nível da lesão e deve ser realizada antes da avaliação por imagem(11). Entretanto, ela não é suficientemente confiável para diferenciar definitivamente se as lesões são pré ou pós-ganglionares, na maioria dos casos(7,17).
A mielografia convencional, apesar de até bem pouco tempo ter sido considerada por alguns autores como gold standard no diagnóstico das plexopatias pós-traumáticas(15), é um método invasivo. Além disso, tanto a mielografia convencional quanto a mielotomografia envolvem os riscos de reação ao contraste e exposição à radiação ionizante(10). A avaliação detalhada do plexo braquial é possível com a RM pela habilidade multiplanar e elevada resolução, proporcionando melhor definição anatômica(5,11) sem a necessidade de administração do material de contraste intratecal como na mieloCT ou endovenoso como na tomografia convencional do plexo braquial(9).
Na RM, os nervos e a gordura perineural são facilmente identificados pelas suas diferenças em intensidade de sinal, o que proporciona um contraste intrínseco entre estas estruturas, bem como as relações do plexo com a artéria axilar permitem identificá-lo facilmente por este méto-(1,5,7,12). Além disso, a RM oferece a vantagem adicional de visualizar os nervos distais aos forâmens vertebrais, sen-do atualmente considerado o método de escolha na avaliação pré-operatória do plexo braquial(4,5,7,18). Os achados da RM vão depender de a lesão ser aguda ou crônica(14).
A RM pode identificar hematoma, edema, fibrose, ruptura da musculatura escalena, pseudomeningocele, espessamento do plexo e distorção com a presença de massas indicando a formação de neuromas pós-traumáticos(7,9). Os nervos normais aparecem como estruturas lineares com sinal hipointenso (similar ao do músculo) circundado por gordura em todas as seqüências(4,7,14). A lesão é classificada como avulsão radicular na ausência do sinal hipointenso da raiz circundada pela gordura no interior no forâmen neural(5,11,12), ou quando as raízes anteriores e posteriores são claramente identificadas destacadas da medula(13). As avulsões radiculares ocorrem mais freqüentemente na junção cérvico-torácica (raízes C7 e C8) (15), podendo estar relacionadas a rupturas da dura com formação de pseudomeningoceles. Pseudomeningoceles são dilatações císticas do saco tecal, que se estendem aos forâmens neurais e até a região paravertebral, podendo ocorrer com ou sem avulsão radicular associada(1,13).
As raízes nervosas podem apresentar sinal hiperintenso em T2, provavelmente representando edema radicular(5,12,18). Neuromas pós-amputação são identificados como espessamento neural em imagens ponderadas em T1 e apresentam sinal hiperintenso em T2 e STIR, indicando edema ou resposta inflamatória(11), ou podem apresentar-se como massas hiperintensas em T2(7) ou ainda massas isointensas aos nervos em imagens ponderadas em T1 e T2(8).
Estudos têm mostrado que a RM é equivalente em acurácia diagnóstica à mielografia convencional, sendo superior no diagnóstico de avulsões radiculares das raízes C5 e (13), bem como tem demonstrado elevada sensibilidade, especificidade e acurácia em estudos comparativos com ci-rurgia(10) e potencial evocado peroperatório(9).
No presente trabalho, todos os casos apresentaram plexopatia pós-tração secundária a acidente automobilístico ou motociclístico e a RM teve um papel essencial no diagnóstico das alterações estruturais do plexo, definindo o nível das lesões e permitindo classificá-las em pré e pós-gan-glionares. Foi claramente demonstrado também através da RM um amplo espectro de achados dependentes do tempo de evolução das lesões. Alterações medulares foram identificadas em dois casos de lesão pré-ganglionar de evolução recente e constituíram evidência indireta de lesão intradural. A visualização de avulsão radicular foi possível em quatro casos, sendo nestes claramente identificadas as raízes destacadas da medula cervical em associação com a presença de pseudomeningoceles.
O aspecto diagnóstico conflitante comparado com a cirurgia foi a diferenciação entre a presença de neuromas e a distorção do plexo causada por fibrose em um caso de lesão crônica do plexo braquial. Naquele caso, a RM mostrou espessamento e distorção do plexo que sugeriram a possibilidade de neuromas pós-amputação e durante a cirurgia foi comprovado serem estas alterações causadas por fibrose. A literatura tem mostrado sobreposição de achados no diagnóstico de neuromas pós-amputação e fibrose, uma vez que tem sido descrito que tanto a fibrose quanto os neuromas podem apresentar-se como distorção e espessamento das raízes com características de sinais por vezes
similares, o que poderia dificultar uma diferenciação segura através do método.
O tratamento das lesões pós-traumáticas do plexo pode ser complicado na prática pela freqüência de lesões em mais de um nível com diferentes graus de gravidade, sendo essencial para o planejamento cirúrgico(13) definir a presença de lesão intradural. Enxertos malsucedidos dos nervos podem ser o resultado da não identificação de avulsão intradural completa ou incompleta(17). No presente, o método mais confiável na detecção de avulsão radicular é a exploração cirúrgica com registro de potenciais evocados para cada nervo(13).
CONCLUSÃO
A presente série de pacientes, apesar de limitada, confirma a tendência de outros estudos prévios que afirmam que, cada vez mais, a ressonância magnética deve ocupar posição de destaque como método complementar não invasivo no diagnóstico das lesões pós-traumáticas do plexo braquial, permitindo excluir ou demonstrar a presença de lesão intradural orientando a conduta terapêutica mais apropriada para cada caso.
1. Rapport S., Blair D.N., McCarthy S.M., Desser T.S., Hammers L.W., Sostman H.D.: Brachial plexus: correlation of MR imaging with CT and pathologic findings. Radiology 167: 161-165, 1988.
2. De Verdier H.J., Colletti P.M., Terk M.R.: MRI of the brachial plexus: a review of 51 cases. Comput Med Imaging Graph 17: 45-50, 1993.
3. Kellman G.M., Kneeland J.B., Middleton W.D., et al: MR imaging of the supraclavicular region: normal anatomy. AJR Am J Roentgenol 148: 77-82, 1987.
4. Blair D.N., Rapport S., Sostman H.D., Blair O.C.: Normal brachial plex- us: MR imaging. Radiology 165: 763-767, 1987.
5. Reed D.L.: MR imaging of the brachial plexus. MRI Clin North 5: 897- 906, 1997.
6. Armington W.G., Harnsberger H.R., Osborn A.G., Seay A.R.: Radio- graphic evaluation of brachial plexopathy. AJNR Am J Neuroradiol 8: 361-367, 1987.
7. Sherrier R.H., Sostman H.D.: Magnetic resonance imaging of the bra- chial plexus. J Thorac Imaging 8: 27-33, 1993.
8. Roger B., Travers V., Laval-Jeantet M.: Imaging of posttraumatic bra- chial plexus injury. Clin Orthop 237: 57-61, 1988.
9. Bilbey J.H., Lamond R.G., Mattrey R.F.: MR imaging of disorders of the brachial plexus. J Magn Reson Imaging 4: 13-18, 1994.
10. Nakamura T., Yabe Y., Horiuchi Y., Takayama S.: Magnetic resonance myelography in brachial plexus injury. J Bone Joint Surg [Br] 79: 764- 769, 1997.
11. Panasci D.J., Holliday R.A., Shpizner B.: Advanced imaging techniques of the brachial plexus. Hand Clin 11: 545-553, 1995.
12. Reed D.L.: Magnetic resonance imaging of the brachial plexus. MRI Clin North 1: 185-195, 1993.
13. Ochi M., Ikuta Y., Watanabe M., Kimori K., Itoh K.: The diagnostic value of MRI in traumatic brachial plexus injury. J Hand Surg [Br] 19: 55-59, 1994.
14. Posniak H.V., Olson M.C., Dudiak C.M., Wisniewski R., O'Malley C.: MR imaging of the brachial plexus. AJR Am J Roentgenol 161: 373- 379, 1993.
15. Gebarski S.K., Glazer G.M., Gebarski S.S.: Brachial plexus: anatomic, radiologic and pathologic correlation using computed tomography. J Comput Assist Tomogr 6: 1058-1069, 1982.
16. Volle E., Assheuer J., Hedde J.P., Gustorf-Aeckerle R.: Radicular avul- sion resulting from spinal injury: assessment of diagnostic modalities. Neuroradiology 34: 235-240, 1992.
17. Carvalho G.A., Nikkhah G., Matthies C., Penkert G., Samii M.: Diagno- sis of root avulsions in traumatic brachial plexus injuries: value of com- puterized tomography myelography and magnetic resonance imaging [see comments]. J Neurosurg 86: 69-76, 1997.
18. Gupta R.K., Mehta V.S., Banerji A.K., Jain R.K.: MR evaluation of bra- chial plexus injuries. Neuroradiology 31: 377-381, 1989.
