A isquemia foi apontada como causa da artrose por alguns autores(1-3); outros demonstraram um estado de hipervascularidade na artrose(4,5); alterações isquêmicas seriam uma conseqüência final da doença(4,6). Congestão venosa tem sido descrita em articulações artrósicas(2,7,8). Alguns autores sugeriram que a congestão venosa é o fator causal da artrose(9,10), mas outros consideram-na um fenômeno secundário(2,8). A possibilidade de existirem áreas localizadas de isquemia na hiperemia óssea patológica foi mencionada(10-12). Outros autores encontraram PO2 intra-óssea mais baixa em cabeças femorais artrósicas do que nas normais(13). Diante dessas controvérsias, a medida do suprimento sanguíneo de cabeças femorais artrósicas e não artrósicas para comparação poderá trazer dados úteis. Um método confiável de medida do suprimento sanguíneo ósseo em pacientes, que permite quantificar o suprimento sanguíneo de áreas específicas dos ossos, foi descrito(14) e mostrou-se adequado para uso intra-operatório(15).
A fim de comparar o suprimento sanguíneo da cabeça femoral de quadris artrósicos e não artrósicos, foi empreendido o estudo que se segue.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram estudados dois grupos de pacientes. O primeiro deles constituiu-se de 12 portadores de artrose do quadril, submetidos à substituição total dessa junta sem a preservação da cabeça ou de todo o colo femorais, isto é, à artroplastia convencional. Os dados clínicos dos pacientes que compõem este grupo (OA) aparecem na tabela 1. A descrição das radiografias foi baseada na classificação de Wroblewski e Charnley(16). Nenhum dos quadris substituídos havia sido previamente operado. A indicação da artroplastia para todos os pacientes do grupo OA foi por artrose primária do quadril. Não se procedeu à osteotomia do grande trocanter em nenhum caso. Exceto em um paciente do grupo OA no qual se empregou a via de acesso posterior, em todos os demais de ambos os grupos o acesso à articulação coxofemoral se fez por via ântero-lateral. O grupo controle foi formado por 11 pacientes internados para o tratamento cirúrgico de fraturas do fêmur provocadas por impactos de baixa energia, transtrocanterianas ou subtrocanterianas. Nenhum dos pacientes deste grupo relatou qualquer queixa relativa ao quadril precedente à fratura e as radiografias não mostraram sinal nenhum de artrose dessa junta. Os dados clínicos dos pacientes que representam o grupo controle estão apresentados na tabela 2. As fraturas transtrocanterianas foram classificadas segundo Tronzo(17). Exceto um do grupo controle com bronquite crônica, os pacientes dos dois grupos não apresentaram doenças importantes. Não houve registro de qualquer complicação sistêmica intra-operatória nos dois grupos. Tanto no Royal London Hospital como no Hospital das Clínicas de Campinas, o estudo foi precedido da aprovação pela Comissão de Ética local. Os procedimentos da pesquisa foram explicados a cada paciente e só participaram dela aqueles que anuíram em fazê-lo e assinaram uma autorização para tal.
O suprimento sanguíneo ao tecido ósseo foi determinado com hemácias marcadas in vivo pelo Tc-99m. A técnica utilizada consiste na marcação de eritrócitos com uma injeção endovenosa de 6µmols de Sn (II) obtido como cloreto de estanho. Neste estudo essa injeção precedeu ou se-guiu-se imediatamente à indução anestésica (figura 1). Após um intervalo adequado - média de 25 minutos, desvio padrão de 12 minutos - durante o qual o paciente foi preparado para a operação (artroplastia total do quadril no grupo OA, osteossíntese no grupo controle), uma injeção endovenosa de 2mCi (74MBq) de Tc-99m pertecnitato de sódio foi aplicada. Depois de decorrido novo intervalo - média de 33 minutos, desvio padrão de 24 minutos - foram colhidas amostras de osso esponjoso do grande trocanter, colo e cabeça femorais para análise. Uma trefina com 4mm de diâmetro foi empregada. Evitaram-se meticulosamente coágulos e vasos sanguíneos visíveis a olho nu. A trefina foi lavada três vezes com soro fisiológico entre as punções ósseas. As amostras de osso foram expulsas com um mandril sem ponta da trefina sobre compressas de gaze identificadas e depois transferidas, com o auxílio de pinças, para frascos de polipropileno de 3ml, previamente numerados e pesados. O peso médio das amostras de osso foi de 87mg - desvio padrão de 26mg. No grupo OA, a amostra do grande trocanter não foi colhida no caso nove e foi contaminada por sangue no caso um (tabela 3). No grupo OA, o quadril foi luxado e o colo femoral seccionado com serra elétrica; da peça resultante, diversas amostras de osso esponjoso foram obtidas da cabeça e da porção proximal do colo femoral. Em sete dos casos, uma biópsia da cabeça femoral foi colhida antes da luxação (tabela 3), com a mesma técnica usada no grupo controle. Em cada caso do grupo controle foi obtida uma amostra do grande trocanter e uma amostra da cabeça femoral. Em sete dos casos do grupo controle, além dessas duas foi também obtida uma amostra da porção proximal do colo femoral (tabela 4). Para efetuar as biópsias da cabeça femoral e da parte proximal do colo nos pacientes do grupo controle, foi feita uma incisão longitudinal de 1,5cm na face anterior da cápsula coxofemoral, de modo a expor a transição entre colo e cabeça femorais; a trefina foi então introduzida a partir da cortical assim exposta, colhendo-se uma amostra do interior da cabeça femoral. Nos casos do grupo controle em que também o colo femoral foi biopsiado, a introdução da trefina se fez num ponto da cortical diferente daquele já perfurado na direção da cabeça femoral.
Simultaneamente às biópsias ósseas, foi obtida uma amostra de sangue venoso do paciente. A radioatividade das amostras de sangue e de osso foi medida em um contador dotado de poço, isto é, de um receptáculo cilíndrico no qual é introduzido o frasco contendo amostra do material em estudo. Os resultados obtidos foram corrigidos para o decaimento. A atividade da fração eritrocitária de cada amostra foi comparada com a da amostra toda de sangue; a média da eficiência de marcação das hemácias pelo Tc99m assim determinada nos 23 pacientes estudados foi de 95% - desvio padrão de 2,9%. Os resultados foram expressos como um quociente de atividade, obtido pela divisão do número de impulsos por grama de osso por minuto, pelo número de impulsos por grama de eritrócitos por minuto.
RESULTADOS
A tabela 3 e a tabela 4 apresentam os quocientes de atividade das amostras de osso esponjoso extraídas dos pacientes que representam, respectivamente, os grupos OA e controle.
Análise estatística
Os grupos no estudo são muito semelhantes quanto ao suprimento sanguíneo do grande trocanter. As médias e desvios padrões para ambos os grupos são apresentados na tabela 5, com uma linha extra para a média e o desvio padrão conjuntos. Um intervalo de confiança, de 95%, calculado para a diferença das médias, média do grupo OA menos a média do grupo controle, é dado por (-0,010, 0,039), o qual indica não haver diferença entre as médias(18). Portanto, o grupo controle é adequado para a investigação do suprimento sanguíneo da cabeça do fêmur de pacientes com osteoartrose.
Para comparar o suprimento sanguíneo na cabeça do fêmur, um modelo linear misto de Laird-Ware(19) foi ajustado aos dados. Isso é um tipo de regressão que leva em conta a dependência entre as medidas repetidas nos indivíduos e componentes de variância entre e dentro de indivíduos. A medida do quociente de atividade no grande trocanter foi usada como covariada. Esse modelo permite o uso de dados não balanceados, com medidas repetidas na cabeça do fêmur no grupo OA, assim como medidas únicas no grupo controle. Inicialmente, um modelo foi ajustado, descrevendo médias diferentes para os grupos, seguido de teste para comparação de médias. Esse modelo descreveu a medida do quociente de atividade do grupo OA como:
sendo Hij(OA) a j-ésima medida do quociente de atividade na
cabeça do fêmur do i-ésimo indivíduo do grupo OA; gi, a medida do quociente de atividade no grande trocanter do iésimo indivíduo do grupo OA; ß o e ?, coeficientes de regressão, tais que ß o + ?gi representa o valor esperado do quociente de atividade para um indivíduo portador de osteoartrose, com medida no grande trocanter igual a gi; ?+ iij, variáveis aleatórias independentes, com esperanças iguais a zero, representando o efeito do i-ésimo indivíduo do grupo OA (?i) e o resíduo (?ij) da sua j-ésima observação. Para o grupo controle, a constante ß1 é adicionada:
em que não há índice j, porque há apenas uma medida da cabeça do fêmur no grupo controle.
Uma comparação das médias do quociente de atividade na cabeça do fêmur nos dois grupos é feita ao testar a hipótese ß1 = 0. O valor p, significância observada do teste, foi de 0,64, um alto valor; em conseqüência, ß1 não é diferente de zero. Portanto, não há evidências para concluir que o suprimento sanguíneo da cabeça do fêmur difira nos dois grupos. O modelo ajustado, comum aos dois grupos, forneceu as seguintes estimativas:
uma relação entre o quociente de atividade na cabeça do fêmur e no grande trocanter, para ambos os grupos; 0,0034 como uma estimativa da variância de medidas entre indivíduos e 0,0014 da variância residual. Assim, 0,0034/(0,0034 + 0,0014) = 0,71, ou seja, 71% da variância são atribuídos à variância entre indivíduos e 29% à variância dentro de indivíduos.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Os autores consideram os procedimentos invasivos do método um impedimento ético ao estudo de pessoas com quadris normais. Por outro lado, o tratamento cirúrgico das fraturas da parte proximal do fêmur é rotineiro no Hospital das Clínicas de Campinas. Fraturas transtrocanterianas e subtrocanterianas do fêmur, por si próprias, raramente, se é que isso pode ocorrer, interferem na circulação da cabeça femoral(20-23). Acrescentar as manobras necessárias para levar a efeito o presente estudo não aumentaria de modo importante o risco da fixação interna para os pacientes fraturados. As razões acima expostas induziram os autores a compor o grupo controle conforme foi descrito. Os pacientes dos grupos OA e controle pertencem à mesma faixa etária (tabelas 1 e 2).
Quocientes de atividade progressivamente mais baixos, encontrados nas amostras do grande trocanter, do colo do fêmur e da cabeça femoral - nessa ordem -, nos quadris artrósicos, tinham sido observados pelos autores médicos deste trabalho; a hipótese que levantaram e que foi exposta num encontro da especialidade foi a de que a artrose estaria causando a queda dos valores naquela direção(24). Achado semelhante apareceu no presente estudo, agora nos dois grupos de quadris, artrósicos e não artrósicos (tabelas 3 e 4). Esses dados sugerem ser aquele gradiente o padrão normal para o quadril humano adulto.
Quocientes de atividade de amostras da cabeça femoral dos grupos OA e controle foram utilizados no ajuste de um modelo de regressão, que também leva em conta efeitos aleatórios de indivíduos. Não houve evidências que levassem à conclusão de que o suprimento sanguíneo da cabeça do fêmur difira nos dois grupos.
Pesquisas direcionadas ao tratamento do quadril artrósico com a preservação da cabeça femoral(25-27) parecem apoiadas pelos presentes achados.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a todos os pacientes que participaram deste estudo e às seguintes pessoas da área da Medicina Nuclear: B.J. Boucher, MD, FRCP e M. Newell, BSc, MSc, no Royal London Hospital, e Dra. M.A.M. Leomil, no Hospital das Clínicas de Campinas.
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