As operações de reconstrução ligamentar na articulação do joelho são procedimentos comuns na cirurgia ortopédica e cada vez realizados com maior freqüência. A maioria dos ortopedistas já enfrentou situações em que o enxerto (osteotendinoso ou não) caiu no chão da sala de cirurgia. A impossibilidade de nova retirada no mesmo sítio doador torna esse acidente temido em toda cirurgia de reconstrução ligamentar, pois o ortopedista se vê diante de uma difícil situação. Aproveitar o enxerto submetendo-o aos métodos atuais de esterilização (o que muitas vezes diminuiria suas vantagens, colocando-o no mesmo plano dos enxertos homólogos)? Usar um enxerto homólogo? Retirar um novo enxerto de outra área doadora, com todas as suas complicações?
Este estudo tem como objetivo avaliar a viabilidade da utilização do mesmo enxerto que caiu ao chão da sala cirúrgica, em cobaias, após a sua descontaminação com uma solução aquosa de polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) a 10,0%, avaliando ainda os efeitos desse descontaminante no processo de cicatrização e de incorporação do enxerto osteotendinoso.
MATERIAL E MÉTODOS
No Laboratório de Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (LCE-FM-UFMG), foram estudados 27 ratos da raça Roltsmann, do sexo feminino, com idade entre quatro e cinco meses, que foram submetidos à retirada e reinserção de fragmento osteotendinoso (tendão aquileu e osso calcâneo). Os 27 animais foram divididos em três grupos:
Controle (n = 7): grupo controle;
Contaminado (n = 10): grupo submetido à contaminação, com enxerto osteotendinoso permanecendo por um minuto no chão da sala de cirurgia;
PVPI (n = 10): grupo submetido à mesma contaminação do grupo anterior, após o que o enxerto osteotendinoso permaneceu por um minuto em uma solução aquosa de PVPI a 10,0%.
Os animais foram submetidos à anestesia com éter sulfúrico. Após assepsia local com álcool iodado, proteção com campos e utilização de luvas estéreis, o tendão aquileu e sua inserção no calcâneo foram expostos através de um acesso mediano na pata posterior esquerda, com retirada de um fragmento ósseo e dos dois terços distais do tendão.
No grupo Controle esse fragmento era levado ao meio de cultura para análise bacteriológica (semeadura) e imediatamente reinserido por dois pontos de náilon monofilamentar nº 5-0 no fragmento ósseo e um ponto do mesmo fio no tendão. Era então feita sutura contínua da pele.
No grupo Contaminado o fragmento osteotendinoso era deixado por um minuto num ponto, escolhido de forma aleatória, do chão do laboratório de cirurgia experimental, sendo então utilizado para semeadura no meio de cultura e reinserido como no grupo controle.
No grupo PVPI, o fragmento retirado permanecia por um minuto no chão do laboratório e então era mergulhado numa solução aquosa de PVPI a 10,0% por um minuto. Era, então, semeado no meio de cultura e reinserido pela mesma técnica.
Os animais foram pesados logo após o procedimento cirúrgico. A ferida era avaliada no 10º e 28º dia, buscandose sinais de infecção, caracterizados por hiperemia, edema, secreção purulenta, deiscência de sutura e exposição óssea. A função do membro operado e a diferença entre o peso dos animais antes e após o estudo também foram consideradas como parâmetros.
Após quatro semanas os animais foram sacrificados através da inalação de éter sulfúrico, novamente pesados, e suas patas posteriores traseiras foram retiradas por meio da desarticulação do quadril. Foi, então, realizado o estudo radiológico das peças, que a seguir eram fixadas com solução de formaldeído a 10,0% e enviadas para estudo histopatológico.
A semeadura foi realizada em ágar sangue. As culturas permaneciam em estufa por 24 horas, sendo então realizada a leitura quantitativa do número de colônias. Do ponto de vista bacteriológico foram consideradas positivas as culturas em que existiam mais de 10 colônias.
A incorporação do enxerto osteotendinoso foi avaliada histológica e radiologicamente. Para exame histopatológico, os espécimes foram descalcificados em solução tamponada de formalina/ácido nítrico a 10,0% por 24 horas e incluídos em parafina. Cortes de 5µm foram corados pela hematoxilina e eosina e examinados em microscopia óptica convencional nos aumentos 3,2x, 10x e 40x.
A análise estatística dos resultados foi feita utilizandose o teste exato de Fisher, com valor de p significante se menor do que 0,0500.
RESULTADOS
Ao se comparar a positividade das culturas entre o grupo Controle e aquele submetido à imersão no PVPI, não se encontrou diferença estatisticamente significante (p = 1,0000). Entre o grupo Contaminado e aquele submetido à imersão no PVPI, houve diferença estatisticamente significante (p = 0,0055), com maior número de culturas positivas no grupo Contaminado. Entre o grupo Controle e o grupo Contaminado, pôde-se observar diferença estatisticamente significante (p = 0,0022), com maior número de culturas positivas no grupo Contaminado.
Comparando-se a freqüência de infecção clinicamente detectável aos 10 dias de pós-operatório entre o grupo Controle e o grupo Contaminado, a diferença não se mostrou estatisticamente significante (p = 0,1339), da mesma forma que entre os grupos Controle e aquele submetido à imersão em PVPI (p = 0,6029) e entre o grupo Contaminado e aquele submetido à imersão no PVPI (p = 0,3698).
Ao se comparar a freqüência de infecção clinicamente detectável aos 28 dias de pós-operatório, não houve diferença estatisticamente significante (p = 0,1339) entre o grupo Controle e o Contaminado, tampouco entre o grupo Controle e o submetido à imersão no PVPI (p = 1,0000). Entre o grupo Contaminado e o grupo submetido à imersão no PVPI, encontramos diferença próxima do considerado estatisticamente significante (p = 0,0572), com maior número de infecções no primeiro.
Comparando-se o número de enxertos radiograficamente consolidados após quatro semanas de pós-operatório, não se observou diferença estatisticamente significante entre nenhum dos grupos.
O exame histopatológico do grupo Controle apresentou união parcial com proliferação de tecido osteocondrofibroso e remodelação óssea em seis casos (85,7%), sendo que em quatro casos (66,6%) havia osteomielite crônica em atividade, com vários abscessos, pequenos seqüestros ósseos e tecido de granulação. Houve um único caso de não união (14,3%), este também com osteomielite em atividade. A reconstituição do tendão foi vista em todos os animais desse grupo, com tecido de granulação ou áreas de tecido conectivo fibroso denso.
Observou-se, em um caso de união parcial, cavidade irregular, revestida por camada ora única, ora dupla de células planas, sugestiva de membrana sinovial. Na pele e tela subcutânea foram observadas ulcerações, raros microabscessos e reação gigantocelular do tipo corpo estranho envolvendo pêlos.
O grupo Contaminado mostrou união parcial, osteocondrofibrosa e remodelação óssea em seis casos (60,0%), três deles (50,0%) com extenso exsudato inflamatório purulento com microabscessos. Os quatro casos de não união (40,0%) exibiram também osteomielite em atividade, com microabscessos e fístula pela qual se exteriorizava o segmento proximal do osso seccionado (seqüestro ósseo). Houve reconstituição do tendão em todos os casos, ora com tecido conectivo fibroso denso, ora com tecido de granulação e/ou fibrocartilaginoso.
O grupo PVPI mostrou união parcial em cinco casos (50,0%), sendo que em dois deles (40,0%) havia osteomielite em atividade. Foram observados cinco casos de não união (50,0%), quatro deles com osteomielite, seqüestro ósseo e fístula osteocutânea (80,0%). Um desses casos (20,0%) apresentou não união dos cotos proximal e distal do tendão e, em dois casos, tendinite em atividade (40,0%). Observou-se ainda sinovite crônica em atividade em três casos (60,0%), todos com formação de cavidade sinovialsímile.
Os resultados são sumarizados nas tabelas 1, 2, 3 e 4.
DISCUSSÃO
Vários estudos na literatura sugerem que a solução de gluconato de clorexidina é superior à de PVPI como agente descontaminante(1-3). No entanto, o fato de esses estudos serem somente in vitro(2,4), a disponibilidade do PVPI, e os achados de Carvalho Jr. e Andrade(5), registrando que num estudo bacteriológico sobre contaminação de enxertos ósseos houve redução do crescimento bacteriano de 20,0% para 3,0% após a imersão em uma solução de PVPI, motivaram sua utilização como substância descontaminante.
A escolha do período de quatro semanas para análise radiográfica e histológica do processo de cicatrização/consolidação foi feita conforme levantamento bibliográfico sobre o processo de consolidação óssea nas cobaias utilizadas(6-9).
A positividade nas culturas seguiu o padrão esperado, já encontrado na literatura(4,5).
A diferença não estatisticamente significante (p = 0,1339) entre a presença de infecção aos 10 dias entre os grupos Controle e Contaminado pode dever-se ao não isolamento das cobaias, que, enquanto grupo, ficaram acondicionadas no mesmo recipiente, o que pode ter contribuído para um número um pouco maior do que o esperado (um caso - 14,3%) de infecção aos 10 dias no grupo Controle. O isolamento individual dos animais poderia minimizar essa variável, o que, infelizmente, não foi possível.
A presença de infecção clinicamente detectável com 28 dias mostrou-se quase idêntica no grupo Controle e no grupo PVPI. A diferença entre esse último e o grupo Contaminado mostrou-se próxima do considerado estatisticamente significante (p = 0,0572).
A freqüência de infecção clinicamente detectável quando da esperada consolidação óssea (quatro semanas) coincidiu com a presença de pseudartrose, quadro este mais importante no grupo Contaminado, no qual os quatro casos de não consolidação (40,0%) ocorreram nas cobaias em que a infecção foi persistente (fato que poderia ser interpretado no sentido contrário - persistiram infectadas as cobaias em que não houve consolidação do fragmento ósseo), o que coincidiria com os achados de Gustilo(10) e Grundues e Reikeras(11).
A análise histopatológica mostrou-se discrepante em relação à avaliação clínica, pois observaram-se cinco casos de osteomielite no grupo Controle (71,4%), enquanto clinicamente em somente um caso se percebeu infecção com 28 dias (14,3%). No grupo Contaminado, sete dos animais apresentavam osteomielite (70,0%), enquanto clinicamente, no mesmo período, somente seis se encontravam com alterações na ferida cirúrgica (60,0%). No grupo PVPI a diferença foi ainda maior, com seis espécimes com osteomielite (60,0%) e somente um com alteração clinicamente detectável (10,0%). A melhor justificativa para essa discrepância seria a capacidade do PVPI de alterar a relação patógeno/hospedeiro, contribuindo para que a infecção se tornasse de baixa virulência. Não apresentando manifestações clínicas evidentes, a infecção persistiu, perturbando somente a consolidação.
CONCLUSÕES
Os achados in vivo deste estudo comprovam a eficácia da solução aquosa de PVPI a 10,0% como agente descontaminante de enxertos osteotendinosos em cobaias, com diferenças estatisticamente significantes. Os autores recomendam sua utilização quando da eventualidade de contaminação acidental.
Apesar de o valor de p ter sido maior do que o considerado significante neste estudo (p = 0,3042), aparentemente, a solução aquosa de PVPI a 10,0% foi capaz de tornar mais lento o processo de consolidação da porção óssea de um enxerto osteotendinoso contaminado em cobaias, por modificar o processo infeccioso, diminuindo sua virulência, sem, contudo, eliminá-la.
Efeito semelhante foi observado no processo de cicatrização da porção tendinosa do mesmo enxerto, que em três dos 10 espécimes do grupo PVPI se apresentava com algum tipo de alteração: sinovite, tendinite ou não cicatrização.
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