Diversos estudos epidemiológicos sugerem que a fratura do terço proximal do fêmur tem aumentado significativamente nas últimas décadas e sido a maior causa de morbimortalidade nos pacientes idosos, uma vez que nossa sociedade vem-se tornando cada vez mais uma sociedade geriátrica(1,2). Isso ocorre, em sua maior parte, em indivíduos com mais de 60 anos, usualmente mulheres após a menopausa em associação com osteoporose, e da conseqüente fragilidade óssea, sendo a fratura decorrência de traumatismo moderado ou mínimo. Contudo, está presente também em pacientes mais jovens quando em acidentes de alta energia (acidente automobilístico), ou em pacientes submetidos à radioterapia para tratamento de neoplasias malignas pélvicas (fratura patológica)(1-6).
É sabido que o estudo epidemiológico contribui notavelmente para especificar características de determinadas lesões traumato-ortopédicas, bem como, a partir daí, auxiliar na sua prevenção e tratamento.
O objetivo de nosso estudo foi quantificar os casos de fratura do terço proximal do fêmur atendidos no Pronto-Socorro do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, correlacionando algumas variáveis: ida-de, sexo, estado civil, cor, profissão, procedência, mecanismo do trauma, diagnóstico, lado acometido, doenças associadas, tratamento e tempo de internação, no período de janeiro de 1985 a março de 2000, e comparar com a literatura, caracterizando o perfil epidemiológico desses pacientes em nossa área geográfica de atuação.
METODOLOGIA
O levantamento epidemiológico foi obtido através da análise de 1.054 prontuários catalogados no Serviço de Arquivo Médico da Faculdade de Medicina do Triângulo Minei-ro-SAME/FMTM e de dados do Boletim de Atendimento de Urgência - BAU - do Pronto-Socorro de Ortopedia do Hospital Escola da FMTM, no período de janeiro de 1985 a março de 2000.
Analisamos somente as fraturas do terço proximal do fêmur, conforme laudos radiológicos, bem como nota operatória contida nos respectivos prontuários, havendo constatação epidemiológica de três grupos de fraturas: 1) fraturas transtrocanterianas, 2) subtrocanterianas, 3) colo do fêmur.
Foi usada como critério de classificação dos grupos mencionados a análise da radiografia apresentada, observando o traço da fratura em relação à região anatômica, bem como o laudo radiológico pertinente a cada fratura emitido pelo médico radiologista.
Dessa forma, fraturas do colo do fêmur seriam aquelas em que o traço de fratura obviamente passou pelo colo anatômico femoral; fraturas transtrocanterianas seriam aquelas cujo traço passaria pela linha intertrocantérica e, por último, fraturas subtrocanterianas seriam aquelas cujo traço de fratura passaria abaixo do trocanter menor.
Observamos as seguintes variáveis: idade, sexo, estado civil, raça, profissão, procedência, mecanismo do trauma, diagnóstico, lado acometido, doenças associadas, tratamento e tempo de internação, no período de janeiro de 1985 a março de 2000, e comparamos com a literatura relacionada.
O diagnóstico de osteoporose foi feito a partir da observação, nas radiografias panorâmicas da bacia e coluna lombar, da osteopenia difusa, aumento da radioluzência, diminuição do trabeculado ósseo normal, bem como observação emitida no laudo radiológico assinado pelo médico radiologista.
RESULTADOS
Estudamos 1.054 prontuários, sendo 460 (43,64%) do sexo masculino e 594 (56,36%) do feminino. A idade média foi de 68 anos e cinco meses (± 17 anos e cinco meses), com média de idade para o sexo masculino de 63 anos e dois meses (± 19 anos e 10 meses) e 72 anos e cinco meses (± 13 anos e 11 meses) para o sexo feminino.
No total, a faixa etária mais encontrada ficou entre 71 e 80 anos (com 27,99% dos casos), seguida das faixas entre: 81 e 90 anos (23,72%), 61 e 70 anos (19,92%), 51 e 60 anos (10,82%) e, finalmente, a faixa entre 41 e 50 anos (6,45%) (gráfico 1 e tabela 1). Quando se observou a faixa etária dos subgrupos separadamente, a faixa entre 71 e 80 anos predominou nos pacientes com fraturas do colo de fêmur e com fraturas transtrocanterianas (com 28,16% e 28,86% dos casos, respectivamente); nas fraturas subtrocanterianas predominou a faixa entre 81 e 90 anos (22,22%) e 21 a 30 anos (18,53%) (tabela 1).
O tempo de internação hospitalar variou de um a 145 dias, com média de 10 dias ± nove dias (tabela 2).
Foram 800 (75,90%) pacientes da raça branca, 66 (6,26%) negros, 179 (16,98%) melanodermos e nove (0,86%) de raça não relatada (gráfico 2). Esses dados não têm a devida exatidão, uma vez que em nosso meio a identificação dos indivíduos pela raça é dificultada pelo alto índice de miscigenação, sendo difícil até mesmo caracterizar a raça negra.
Em relação ao estado civil: 410 (38,90%) pacientes eram casados, 286 (27,13%) solteiros, 308 (29,22%) viúvos, sete (0,66%) em concubinato, 24 (2,28%) divorciados e 19 (1,81%) não relatados.
Quanto à procedência tivemos: 728 (69,07%) pacientes de Uberaba, 251 (23,81%) de outras cidades do Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba, 13 (1,24%) de outras cidades de Minas Gerais, 42 (3,98%) do Estado de São Paulo, 16 (1,52%) do Estado de Goiás e Distrito Federal e quatro (0,38%) de procedência ignorada.
A ocupação profissional predominante foi "do lar", com 405 (38,43%) casos, seguido por aposentado, 334 (31,64%) casos; trabalhador urbano, 181 (17,17%) casos; trabalhador rural, 77 (7,30%) casos; em 57 (5,41%) casos a profissão não foi relatada.
As causas mais freqüentes foram: queda da própria altura, com 775 (73,53%) casos; acidente por veículos automotores, 113 (10,72%) casos; quedas de meio metro até quatro metros de altura, 48 (4,55%) casos; outras quedas, 62 (5,88%) casos (queda do cavalo, bicicleta, carroça); e causa não especificada, 56 (5,32%) casos.
Foram relatadas doenças prévias à época da fratura, sen-do as mais comuns: diminuição da acuidade visual em 382 (33,99%) casos, hipertensão arterial sistêmica em 229 (20,37%) casos, osteoporose em 224 (19,93%) casos, diabetes mellitus tipo II em 77 (6,85%) casos, cardiopatia em 59 (5,25%) casos, tontura em 46 (4,09%) casos, acidente vascular encefálico em 28 (2,49%) casos e seqüela de acidente vascular encefálico em 32 (2,85%) casos.
Epidemiologicamente, as fraturas estudadas foram divididas em três grupos: fraturas transtrocanterianas, com 620 (58,82%) casos; colo do fêmur, com 380 (36,05%) casos; e subtrocanterianas, com 54 (5,12%) casos.
O lado direito foi acometido em 514 vezes (48,77%) e o lado esquerdo em 540 (51,23%), quando se consideram todos os casos de fratura do terço proximal do fêmur.
A osteossíntese, com 50 (92,60%) casos, foi o tratamento predominante nas fraturas subtrocanterianas, seguido por dois (3,70%) casos de endoprótese e outros dois (3,70%) casos de não realização do tratamento devido a óbito.
Nas fraturas transtrocanterianas foram realizadas 573 (92,42%) osteossínteses, 21 (3,39%) tratamentos conservadores, 14 (2,26%) casos não tratados por pedido de transferência, nove (1,45%) casos não tratados devido a óbito e três (0,48%) casos submetidos a endoprótese como tratamento.
No tratamento das fraturas do colo do fêmur predominou a osteossíntese, com 328 (86,32%) casos, seguido de 26 (6,85%) casos tratados conservadoramente, seis (1,58%) casos tratados com prótese, 12 (3,15%) casos de pacientes não tratados por óbito e, finalmente, oito (2,10%) casos de pacientes não tratados por pedido de transferência (tabela 3).
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Neste trabalho, focalizaram-se os aspectos epidemiológicos das fraturas do terço proximal do fêmur. Vários aspectos foram analisados com a finalidade de caracterizar o perfil dos pacientes com tal patologia atendidos no HE/ FMTM. Foram verificados, também, dados correspondentes aos diversos tipos de tratamento propostos aos grupos encontrados.
O sexo feminino predominou de forma discreta (56,36% contra 43,40%), fato relatado por outros estudos(2,6-9).
A faixa etária entre 71 e 80 anos, com 27,99%, foi a mais encontrada. Vercesi et al(7) relataram, em 1.500 casos estudados, predomínio da faixa de 60 a 69 anos (36,64%), seguida da faixa de 70 a 79 anos (33,60%), o que se assemelha aos resultados do presente estudo e o restante da literatura(10-14). A incidência de fraturas predominou no sexo feminino em idade mais avançada (média de 72 anos) do que no sexo masculino (média de 63 anos), em concordância com a literatura, mas era de esperar o inverso, pois sabese que o sexo feminino apresenta osteoporose em faixa etária mais precoce, sendo este importante fator de risco. Por outro lado, a sobrevida mais longa no sexo feminino faz com que o número de mulheres idosas seja maior, aumentando o grupo de risco para essas fraturas. Pode-se argumentar, ainda, que o sexo masculino está mais exposto a traumas diversos, embora a maioria das fraturas tenha ocorrido devido a traumas mínimos.
Em relação à região do fêmur proximal, identificamos neste estudo três grupos de fraturas (transtrocanterianas em 58,82%, subtrocanterianas em 5,12% e colo do fêmur em 36,05% dos casos), contra apenas dois grupos (transtrocanterianas em 63,2% e colo do fêmur em 36,8% dos casos) relatados por Vercesi et al(7). Não houve diferença em relação ao lado acometido, fato constatado também em outros estudos(6,7,9,10,13,15-17).
Em relação ao mecanismo do trauma, tivemos predominância de traumas banais, como queda da própria altura (73,53%), contra 10,31% ocasionados por acidentes com veículos automotores (traumas graves), semelhante aos achados na literatura(7-9,11,18).
Em relação ao tratamento dos respectivos grupos estudados, observamos que, apesar de terem sido definidos segundo critérios confiáveis (radiológico e nota operatória), o tratamento descrito possuiu dados variados conforme a região anatômica do fêmur proximal e, provavelmente, o motivo dessa diversidade seria a falha de preenchimento dos prontuários em nosso serviço. Este fato impediu a realização perfeita da análise estatística de dados importantes, como intercorrências do tratamento e lesões associadas.
Houve concordância com a literatura(5,7,9,12) em relação a doenças prévias relatadas à época da fratura, sendo a diminuição da acuidade visual, seguida por osteoporose e hipertensão arterial sistêmica as mais citadas; também fo-ram encontrados 14 casos de óbito por causas não especificadas.
Concomitantemente, encontramos descritas em 72 (6,88%) casos espondiloartrose dorsal e 47 (4,49%) escoliose destro-convexa, bem como foi citada em 54 (5,16%) casos associação com fraturas (tíbia, rádio distal, úmero).
Foi comprovada a alta percentagem (30,79%) de pacientes procedentes de outras localidades de Minas Gerais e de Estados vizinhos (São Paulo e Goiás), uma vez que a procura pelo Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro deu-se em virtude da polarização regional exercida em um raio de 250km, com uma população estimada em aproximadamente um milhão de habitantes.
As fraturas do colo de fêmur ocorreram predominantemente entre a sétima e oitava décadas e as transtrocanterianas entre a oitava e nona décadas, com as subtrocanterianas, em número bem menor, na terceira e nona décadas, isoladamente. Esses dados coincidem com os de outras publicações(9). É interessante notar que a área de maior demanda mecânica é a peritrocanteriana, que, por isso, se-ria a sede de maior número de fraturas em idade mais jovem, quando a atividade física é maior e a possibilidade de trauma também. Provavelmente, vários fatores estão envolvidos nesse aspecto: potência muscular, direção da força lesiva, distribuição espacial das trabéculas ósseas e ainda fatores individuais. A maior incidência de fraturas subtrocanterianas em indivíduos mais jovens (20 a 30 anos) e nos mais velhos (70 a 80 anos) sugere que essa região apresenta demanda mecânica bastante diversa das outras duas, sendo necessário trauma de maior energia nos jovens, enquanto no idoso a falha ocorre preferentemente nas regiões mais proximais.
Em relação à raça dos pacientes, verificamos predominância da branca 75,90%, contra 97,4% de Vercesi et al(7) e 96,70% de Pereira(9). São bem menos freqüentes as fraturas em negros, cuja percentagem na população geral é grande, corroborando a assertiva de que possuem maior massa óssea, diminuindo o risco em traumas menores.
A média do tempo de internação hospitalar foi de 10 dias (um a 145), demonstrando a heterogeneidade dos pa- cientes: casos mais simples; sem intercorrência clínica, ou
tros mais graves, em que havia necessidade do concurso de outras especialidades clínicas, o que prolongava o período de internação indefinidamente.
Em consonância com outros estudos epidemiológi-(7,9,11), este também demonstrou as características dessas lesões e que suas causas são, muitas vezes, evitáveis por procedimentos simples e baratos: prevenção e tratamento da osteoporose, de déficits oftalmológicos e modificações nas condições de vida cotidiana, eliminando obstáculos que eventualmente possam causar acidentes.
O impacto da ocorrência de fraturas nessa região em pacientes dessas faixas etárias é muito grande, levando ao aumento da morbidade e mortalidade. A redução dos fatores de risco mencionados deve ser enfaticamente estimulada.
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