Apesar do crescimento do uso das artroplastias de ombro nas últimas décadas, a artrodese ainda tem o seu lugar como forma de tratamento de algumas afecções desta articulação.
Charnley(1) descreveu, em 1951, uma técnica intra-arti-cular complementada pela compressão das superfícies articulares através de dois fios de Steinmann.
Em 1975, Beltran et al(2) relataram uma técnica para artrodese, subluxando a cabeça do úmero para posterior e superior, aumentando assim o contato da mesma com a cavidade glenóide e com o acrômio, obtendo a estabilização por meio de um parafuso de compressão através da cavidade glenóide.
Cofield e Briggs(3), em 1979, relataram ser a artrodese boa indicação para o tratamento das condições dolorosas intratáveis do ombro associadas às lesões irreparáveis do manguito rotador ou às falhas do tratamento cirúrgico da luxação recidivante.
Uematsu(4) descreveu, também em 1979, uma técnica utilizando uma via de acesso posterior, com três parafusos AO de 6,5mm de esponjosa fixando a cabeça do úmero à cavidade glenóide. No mesmo ano, Johnson et al(5) descreveram uma técnica de fixação externa para os casos de falha da artrodese primária.
Rybka et al(6), ainda em 1979, demonstraram a eficácia da artrodese no tratamento do ombro gravemente acometido pela artrite reumatóide.
Richards et al(7) concluíram, em 1985, que há melhora da função nos pacientes com paralisia do plexo braquial submetidos à artrodese do ombro.
Richards et al(8) relataram, em 1988, que o uso da placa de reconstrução pélvica diminui os problemas causados pela proeminência do material de síntese, devido à maior facilidade em moldá-la no ato operatório.
Kocialkowski e Wallace(9), em 1991, recomendaram a combinação da fixação interna e externa para evitar o uso de um aparelho gessado por longo tempo.
Mohammed(10), em 1998, relatou bons resultados com a artrodese em 14 pacientes com paralisia do membro superior secundária à poliomielite.
Tuberculose, seqüela de pioartrite, estabilização após ressecção decorrente de lesões tumorais e o insucesso da artroplastia do ombro complementam as indicações para a artrodese do ombro(11,12).
A posição ideal ainda é controversa e várias combinações de flexão, abdução e rotação medial têm sido recomendadas. Na década de 40, por recomendação da Associação Americana de Ortopedia, a posição aceita era de 45 a 55º de abdução, 15 a 25º de flexão e 15 a 25º de rotação medial(13). Rowe(14), em 1974, enfatizou a necessidade de menor abdução, sugerindo 20º, e, para flexão e rotação medial, 30º e 40º, respectivamente. Em 1979, Cofield e Briggs(3) relataram 71 casos de artrodese do ombro em que a posição média foi de 45º para abdução, 25º de flexão e 21º de rotação medial. Nos dias de hoje, a posição mais amplamente aceita foi descrita por Richards et al(7), com 30º, tanto para abdução como para flexão e a rotação medial, conhecida como posição "30/30/30".
Não há critérios bem definidos para a avaliação dos resultados da artrodese do ombro. Métodos convencionais como o UCLA(15) ou Constant e Morley(16) não se prestam a esse tipo de avaliação. Parâmetros como função (levar a mão à cabeça ou boca, vestir-se, fazer higiene pessoal, colocar a mão no bolso de trás, etc.), consolidação, eventuais complicações e satisfação do paciente, além da diminuição da dor, são os mais utilizados pela literatura(3,8,12).
O objetivo deste estudo é reavaliar os pacientes submetidos à artrodese do ombro, pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, seus resultados funcionais e o grau de satisfação dos pacientes.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre março de 1990 e maio de 1999, 13 pacientes, sen-do nove homens e quatro mulheres, foram submetidos à artrodese do ombro com placa de compressão dinâmica (DCP) estreita moldada, mais enxerto ósseo esponjoso. Em nenhum paciente a artrodese foi bilateral. Em seis pacientes o enxerto utilizado foi obtido da própria cabeça do úmero e, em sete, do osso do ilíaco. A idade média, na época da cirurgia, foi de 41 anos e quatro meses, variando de 18 a 78 anos. O lado dominante foi operado em cinco pacientes. O seguimento médio foi de 53 meses, variando de seis a 116 meses. As causas que levaram à indicação da artrodese estão relacionadas na tabela 1. Quatro pacientes não tinham queixa de dor (paralisia do plexo braquial) e a indicação da cirurgia foi para obter melhor função do membro afetado.
Cinco pacientes haviam sido submetidos a algum tratamento cirúrgico antes da artrodese. A via de acesso utilizada foi a deltopeitoral em cinco pacientes e a posterior em oito. O acesso posterior é realizado com o paciente em decúbito lateral, sendo o braço disposto de acordo com a posição definitiva da artrodese, antes da colocação dos campos cirúrgicos. Em seguida, é realizada uma incisão de 12 a 15cm de comprimento entre o terço médio da espinha da escápula, estendendo-se lateralmente até cerca de 10cm distal ao acrômio (figura 1). Os músculos deltóide e trapézio na espinha da escápula são desinseridos, expondo os músculos supra e infra-espinhal. O manguito rotador é também removido de sua inserção, expondo amplamente a região posterior da articulação. A cartilagem articular e osso da cavidade glenóide, da face inferior do acrômio e da cabeça do úmero são então removidos com um osteótomo. Ao cruentarmos a superfície inferior do acrômio estaremos aumentando a superfície de contato e, conseqüentemente, o potencial de consolidação. A seguir, inicia-se a modelagem da placa e sua posterior fixação, inicialmente da cabeça à glenóide, com parafusos de esponjosa de 6,5mm de rosca curta (16mm), e a fixação da cabeça do úmero ao acrômio. Em seguida, é feita a fixação da placa à diáfise e à espinha da escápula, com parafusos corticais de 4,5mm. A colocação de enxerto ósseo esponjoso no foco da artrodese também é um importante estímulo para a consolidação. Quase sempre, ele pode ser obtido no próprio local, utilizando-se o osso retirado para cruentar e justapor as superfícies articulares. Devemo-nos lembrar de que a cabeça do úmero é muito maior que a cavidade glenóide; depois da fixação com a placa, podemos aproveitar toda a parte posterior da cabeça como enxerto.
Os pacientes foram submetidos à imobilização tipo Velpeau, goteira gessada ou apenas tipóia de lona. O acompanhamento radiográfico, nas incidências ântero-posterior (AP) e perfil de escápula, foi realizado mensalmente até a comprovação da consolidação.
Todos os pacientes foram acompanhados clínica e radiograficamente no mínimo até a consolidação da artrodese e, posteriormente, avaliados quanto à posição, função e satisfação com a cirurgia.
RESULTADOS
Todos os nove pacientes com dor intensa antes da cirurgia tiveram alívio dos sintomas. Todos os 13 pacientes evoluíram para a consolidação da artrodese, clínica e radiograficamente, o que ocorreu em média aos quatro meses e 10 dias, variando de dois a sete meses.
Funcionalmente, sete pacientes conseguiam levar a mão à cabeça e seis apenas até a sobrancelha. Seis faziam a higiene da axila oposta e oito alcançavam o bolso de trás. Apenas três pacientes retornaram às atividades profissionais pré-operatórias.
Houve quatro complicações em diferentes pacientes: exposição da placa, ruptura do cabo longo do bíceps e infecção superficial na região da retirada do enxerto do ilíaco. Além disso, tivemos duas fraturas do úmero, ocorridas no mesmo paciente (figura 2). Não houve nenhum caso de infecção profunda ou pseudartrose.
Todos os pacientes estavam satisfeitos com o resultado da cirurgia e relataram melhora na função do ombro operado (figura 3).
DISCUSSÃO
Atualmente, há poucas indicações para artrodese de om-bro, devido ao advento da artroplastia de substituição(13), estando reservadas, para o tratamento das seqüelas da ar-trite séptica, deficiências complexas da superfície articular associadas com perda da função do manguito rotador e do músculo deltóide, assim como seqüelas de lesões do plexo braquial(3,17).
Existem divergências entre os autores na literatura mundial quanto à posição do ombro nas artrodeses. Neer(13) relata que a melhor posição seria aquela em que o paciente pudesse alcançar com a mão a região abaixo do bolso do quadril e também no nível da sobrancelha. Há consenso de que a posição de rotação é o fator mais crítico na aproximação funcional ideal(18). Em 1987, Johnson et al(19) descrevem um método de mensuração acurada da posição da escápula e úmero, usando a fotografia "Moire", sendo possível uma análise retrospectiva dos resultados funcionais, concluindo-se, assim, que as melhores posições seriam de 30º, tanto para abdução, flexão e rotação interna. Concordamos com os autores que preconizam essas graduações, pois a rotação interna abaixo de 30º impossibilitaria o paciente de realizar higiene perianal e causaria dificuldades para alimentar-se. Inversamente, com a rotação interna acima de 45º, o paciente não alcançaria o topo da cabeça, mas possibilitaria a higiene da axila oposta, o afivelamento do cinto e abertura do zíper da calça.
A história das técnicas cirúrgicas para artrodese do om-bro é rica em opiniões divergentes. Alguns autores advogam o método de fixação intra-articular(2-4,6-8,10), enquanto outros realizam fixação extra-articular(1,5,9). A técnica ex-tra-articular era utilizada no passado para conseguir a fusão sem invadir a articulação (como era pensamento na época), quando se tratava de tuberculose óssea do ombro. Independente da técnica cirúrgica utilizada, o objetivo é único: manter o braço em posição em que o paciente possa realizar atividades básicas com o membro. Em busca desse objetivo, efetuamos a fixação com placa DCP de sete a 12 furos; fixamos a cabeça umeral à cavidade glenóide e o acrômio à cabeça umeral, após moldagem da placa, com colocação de enxerto da própria cabeça do úmero ou do osso ilíaco, dependendo da maior ou menor perda óssea. A fixação que utilizamos permite maior confiança na exatidão da posição a ser alcançada, compressão e aumento da estabilidade, dispensando o uso de imobilização gessada por tempo prolongado no pós-operatório.
Realizamos dois tipos de vias de acesso: deltopeitoral nos cinco pacientes iniciais e posterior nos oito restantes. Duas foram realizadas aproveitando a incisão de cirurgias prévias no ombro acometido, sendo encontradas dificuldades técnicas na via deltopeitoral. Acreditamos que a via posterior é a melhor escolha para a artrodese de ombro porque permite melhor e maior visualização da articulação, facilitando a retirada dos restos de cartilagem e, principal-mente, o correto posicionamento do ombro no pré-operatório.
Rockwood(17) relatou que, para obter sucesso no procedimento, é necessário que o paciente tenha grave e permanente debilidade por causa da perda funcional de manguito rotador ou deltóide, boa função motora da escápula (trapézio, peitorais, serrátil e rombóides), bom entendimento da limitação e de potenciais complicações da artrodese do ombro, boa motivação e dor incapacitante.
Tivemos taxa de complicação de 30,7% (quatro pacientes), porém, que não influenciou o resultado final do tratamento. No paciente que teve a placa exposta na face súpero-medial da escápula foi realizada apenas a retirada do material de síntese, re-solvendo o problema sem maiores conseqüências. O paciente com infecção superficial foi tratado com curativos diários e antibioticoterapia, evoluindo satisfatoriamente. O paciente com fratura do úmero, que apresentava importante osteopenia, foi tratado conservadoramente, obtendo consolidação, e aquele com ruptura do cabo longo do bíceps foi apenas acompanhado, sem nenhuma repercussão clínica.
Bigliani(20) relatou como complicação mais comum na artrodese de ombro a posição inadequada do úmero em relação à escápula, principalmente a abdução ou rotação excessiva. A má posição pode causar fadiga muscular, dor interescapular e diminuir a função do paciente. Embora a abdução e flexão em exagero possam contribuir para a escápula alada, a rotação interna exagerada dá os piores resultados funcionais(21). A artrodese com excessiva rotação interna prejudicaria as funções acima da cabeça, enquanto o inverso impossibilitaria a higiene da axila oposta. Davis e Cottrell(22) relataram rigidez articular do cotovelo devida à imobilização e lesão do plexo braquial em um paciente com abdução excessiva. Hertel e Ballmer(23) descreveram um caso no qual foi necessário fazer artroplastia três anos após a realização de uma artrodese no ombro, devido a intensa e incapacitante dor escápulo-torácica. Outra complicação importante é a pseudartrose. Independente do método de fixação, a área de contato ósseo é pequena. Barr et (24) relatam taxa de 22% de pseudartrose com técnicas de fixação interna. A percentagem média de pseudartrose relatada na literatura e descrita por Cofield(25) é de 10%. Enfatizamos que tivemos 100% de consolidação.
O uso de material de síntese inadequado, osteoporose, infecção, fraqueza muscular, distrofia simpático-reflexa e neurite do nervo supra-escapular devido à tração são, também, fatores citados como causas de insucesso na artrodese do ombro.
CONCLUSÃO
A artrodese do ombro com placa de compressão dinâmica estreita moldada e enxerto ósseo esponjoso é uma técnica cirúrgica com resultados excelentes em relação à consolidação, mesmo sem o uso de imobilização gessada no pós-operatório.
1. Charnley J.: Compression arthrodesis of the ankle and shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 33: 180, 1951.
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3. Cofield R.H., Briggs B.T.: Glenohumeral arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 61: 668-677, 1979.
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