As fraturas do rádio distal, em crianças, correspondem a 82% das dos ossos longos, sendo mais freqüente o descolamento epifisário do tipo II de Salter/Harris(1).
Apenas 1,4% delas evolui para o fechamento precoce da placa epifisária. A deformidade que se instala com a discrepância de comprimento que ocorre entre o rádio e a ulna progride com o crescimento, o que torna difícil sua correção e manutenção até a maturidade esquelética.
O objetivo deste trabalho é apresentar uma opção de tratamento para a correção dessa deformidade, baseado na osteotomia e distração metafisária realizada durante o período de crescimento.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período compreendido entre janeiro de 1996 e julho de 2001, sete pacientes portadores de deformidade em "mão torta radial traumática", decorrente da epifisiodese precoce do rádio distal, foram submetidos à técnica de osteotomia metafisária subperiostal e alongamento do rádio, no IOT-FMUSP. Todos os pacientes relatavam história de trauma no punho e em dois havia referência a processo infeccioso. A média de idade foi de 10,6 anos (mínimo de sete e máximo de 15 anos) e o tempo médio de evolução da deformidade foi de 3,2 anos (mínimo de dois e máximo de sete anos). Seis pacientes eram do sexo masculino e um do feminino.
Ao exame clínico, todos apresentavam a deformidade típica em desvio radial, dor no punho e limitação discreta da amplitude da flexo-extensão, bloqueio do desvio ulnar e sinais clínicos de impacto ulno-carpal em dois pacientes.
No exame radiográfico, apresentavam encurtamento do rádio do tipo 1 de acordo com a classificação proposta por Villa et al(2), que variou de 10 a 40mm, com média de 25mm, e sinais de fechamento da placa epifisária (fig. 1).
Os pacientes foram submetidos à tomografia axial computadorizada para a avaliação do tipo de fusão, se periférica, central ou combinada. Quatro pacientes apresentavam fusão combinada, um fusão tipo periférica e dois fusão central (fig. 2).
Técnica cirúrgica
Iniciou-se o tratamento com a instalação do aparelho distrator de Wagner ou Ilizarov. Quando da utilização do aparelho de Wagner, este foi fixado, proximalmente, na diáfise do rádio e, distalmente, na diáfise do 2o metacarpiano. Quando o aparelho de Ilizarov foi utilizado, realizamos a montagem o mais proximalmente possível da corticotomia na região metafisária. Para a abordagem da região metafisária do rádio distal, é utilizada a via ântero-lateral para região distal do rádio. O periósteo é incisado longitudinalmente e descolado o suficiente para a realização da osteotomia transversal, preferencialmente, com serra. Feito isso, quando da utilização do aparelho de Wagner, intro-duz-se um fio de Kirschner, intramedular, pelo processo estilóide do rádio, passando-o pela região da osteotomia. Esse fio servirá de guia, para evitar desvios angulares ou de translação do segmento distal do rádio. Inicia-se a distração (cerca de 2 a 3mm) e radiografias de controle são realizadas. O periósteo é suturado com fio absorvível e, após o fechamento da pele, o membro é imobilizado com uma goteira axilopalmar. Quando da instalação do aparelho de Ilizarov, a montagem é sempre feita com dois anéis proximais e um anel e um semi-anel distais (fig. 3 A e B). A distração é realizada na velocidade de 1mm por dia.
Pós-operatório
Os pacientes são avaliados semanalmente com controle radiográfico, durante todo o período de distração óssea, que é em média de quatro semanas (mínimo de três e o máximo de seis semanas). Findo o período de alongamento, os pacientes permanecem com os fixadores até que haja a "maturação do osso regenerado", o que ocorre em um período médio de seis semanas, variando de quatro a 10 semanas (fig. 4). Os fixadores são então retirados e, se houver alguma mobilidade no local do alongamento, o membro será imobilizado com aparelho gessado por um período complementar, estimado como o dobro do tempo utilizado para o alongamento(3).
RESULTADOS
Em seis pacientes foi obtida a correção do encurtamento e da deformidade angular, desvio radial (fig. 5). O paciente que evoluiu com infecção profunda no trajeto do fio de Schanz, após a resolução do processo infeccioso, foi submetido a osteotomia e enxertia óssea com cunha de adição para correção da deformidade angular.
Todos os pacientes mostraram-se bastante satisfeitos com a correção obtida.
COMPLICAÇÕES
Infecção superficial no trajeto dos fios ocorreu em quatro pacientes que, tratados com antibioticoterapia, evoluíram para resolução do quadro sem maiores intercorrências. Uma paciente evoluiu com infecção profunda que, além da antibioticoterapia, nos obrigou à retirada do aparelho distrator de Wagner precocemente. Um paciente apresentou paralisia do músculo extensor comum dos dedos durante o alongamento ósseo, que evoluiu espontaneamente para a normalidade.
DISCUSSÃO
A correção das desigualdades de comprimento no membro superior, utilizando o alongamento ósseo, sempre foi um procedimento menos empregado do que no membro inferior, talvez pelo fato de que tais diferenças nem sempre levem a perda funcional importante e pelo alto índice de complicações associadas(4,5,6). Com o melhor conhecimento da osteogênese promovida pela distração, o alongamento ósseo do membro superior passou a ser utilizado com maior segurança e com prognóstico melhor(7,8,9,10).
As discrepâncias de comprimento entre o rádio e a ulna ipsilaterais são incapacitantes e existem relatos na literatura referindo vários tipos de tratamento(5,10,11,12).
O encurtamento isolado do rádio está, com grande freqüência, associado a traumatismos, processos infecciosos(13) ou a epifisiodese prematura da placa epifisária distal. As epifisiodeses traumáticas periféricas parciais levam a deformidades angulares, geralmente seqüelas de descolamentos epifisários do tipo III e IV de Salter/Harris em 10% dos casos. Os descolamentos epifisários do tipo V, geralmente não diagnosticados, são responsáveis pela maioria das epifisiodeses traumáticas(11). Em nossos seis pacientes, quatro referiam trauma no punho, mas sem nenhum tratamento realizado, e em dois havia história de infecção durante o tratamento inicial da fratura, sendo que em um havia referência da ocorrência de síndrome compartimental.
O encurtamento isolado do rádio pode apresentar inúmeros problemas, que estão relacionados com o grau de encurtamento. A presença de sintomatologia dolorosa é uma das indicações de tratamento. Outras queixas que geralmente estão presentes são a perda de força e redução da amplitude do movimento (principalmente do desvio ulnar e da extensão do punho). Nos encurtamentos mais acentuados, a redução da amplitude de pronossupinação e o aspecto cosmético da deformidade são a principal quei-(2,3,13,14). Em nossa casuística, a queixa principal foi a dor na borda ulnar do punho (3), seguida pelo aspecto cosméti-(14) e redução da mobilidade e perda de força(1).
Técnicas de alongamento ósseo têm sido descritas e aplicadas no membro inferior desde o inicio do século(15,16) utilizando tração esquelética, alongadores uniplanares(5,9,12) e a associação destes últimos a osteossíntese rígida com enxertia óssea(12). Não há consenso sobre a melhor forma e local para a realização da osteotomia e, ao contrário do sugerido no trabalho de Frierson et al(7), realizamos osteotomias completas e transversais subperiostais com serra oscilante e não observamos, em nenhum de nossos pacientes, retardamento na formação do osso regenerado. Isso talvez esteja relacionado com o fato de termos realizado o procedimento na região metafisária (em cinco pacientes). Outros autores obtiveram o mesmo tipo de evolução(10,17,18). Em dois pacientes, com epifisiodese central, realizamos o alongamento ósseo utilizando técnica de distração da placa epifisária(5), sendo que em um observamos a manutenção do crescimento do rádio sem recidiva da deformidade até a última avaliação. Na literatura encontramos referência da utilização dessa técnica no membro superior somente no trabalho de Damsin e Ghanem(5).
Em nossos primeiros casos utilizamos o aparelho distrator de Wagner, mas tivemos dificuldade para impedir o movimento de translação entre os fragmentos. Por essa razão, modificamos nosso método com a introdução de um fio de Kirschner intramedular para manter o alinhamento ósseo durante o alongamento (fig. 4). Utilizamos esse procedimento em três pacientes por apresentarem encurtamento mais acentuado do que a deformidade angular.
Nos quatro últimos pacientes, passamos a utilizar o aparelho de Ilizarov pelo fato de permitir melhor controle do alongamento e possibilitar a correção simultânea da deformidade angular(2,8,13,19).
Referente ao inicio do alongamento, a literatura recomenda a realização da técnica de "calotase" ou distração do calo ósseo que se inicia após 10 dias da osteotomia(10, 12,20). Dada a dificuldade de controle do alongamento em nossos pacientes, iniciamos o alongamento ósseo no quarto dia pós-operatório com a velocidade de 1mm por dia, dividido em quatro alongamentos de 0,25mm, e fizemos um controle clínico-radiográfico semanal com o intuito de evitarmos erros durante o processo de distração.
A maturação do osso regenerado ocorreu com média de seis semanas, o que está de acordo com a literatura(8,12,13). Somente no paciente com infecção profunda houve a necessidade da manutenção do aparelho gessado por um período de 14 semanas até a resolução do processo e a consolidação do osso regenerado.
Obtivemos a correção total em todos os nossos pacientes, que se demonstraram bastantes satisfeitos com o resultado funcional, bem como com o resultado cosmético e não apresentavam dor. As complicações descritas em nos-sa casuística são as mesmas relatadas na literatura(4,5). A paralisia do ramo interósseo posterior do nervo radial pa-receu-nos ser devida exclusivamente ao processo de distração, já que ela ocorreu durante o alongamento e nos foi relatada pelo próprio paciente. A infecção profunda ocorrida no trajeto do fio de Schanz evoluiu para cura após a retirada do aparelho e antibioticoterapia.
CONCLUSÃO
Baseados na experiência obtida com o tratamento desses pacientes, consideramos que o alongamento ósseo do membro superior é um procedimento que envolve riscos e deve ser realizado com cautela e em casos bem selecionados, já que os benefícios do ponto de vista funcional e cosmético justificam a sua utilização.
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