O mieloma múltiplo é uma neoplasia de células plasmáticas maturas e imaturas, que habitualmente demonstra lesões ósseas difusas ou múltiplas. Essas lesões estão, a princípio, associadas com a presença de proteínas anormais, geralmente monoclonais. Compreendem uma classe de cadeia pesada (IgG ?, IgA a, IgM µ, IgD d, ou IgE e) e outra de cadeia leve (kappa-? e lambda-?), sendo que, muitas vezes, todos esses tipos são apenas referidos como sendo proteína M ou proteína mieloma.
A doença foi descrita pela primeira vez na literatura por MacIntyre (1850)(1), analisando resultados de Bence Jones (1848)(2) de pacientes com dores ósseas de forte intensidade na coluna dorsolombar e que no exame de urina apresentavam uma "infreqüente substância animal". O mieloma múltiplo representa 1% de todas as neoplasias, apresentando aproximadamente incidência de quatro para 100.000 habitantes nos Estados Unidos (Kyle, 1993)(3). Essa incidência aumenta com a idade e atinge um máximo durante a sétima década de vida. Acomete o sexo masculino e o feminino igualmente, sendo pouco mais comum nos ho-mens, bem como na cor negra em relação à branca.
Os tumores mielomatosos são limitados principalmente aos locais que apresentam medula vermelha, ou seja, coluna vertebral, crânio, esterno, clavículas, costelas, ossos longos, cinturas pélvica e escapular.
A proliferação das células plasmáticas malignas, que produzem e acumulam imunoglobulinas monoclonais, é a responsável pelo aparecimento das manifestações clínicas variáveis e pode ser precedida por um período assintomático. Os sinais e sintomas mais freqüentes são dor óssea difusa, artralgias, fraqueza, fraturas patológicas, infecções pulmonares e urinárias recorrentes.
Os achados laboratoriais mais freqüentes são a anemia normocrômica e normocítica, com o aparecimento de hemácias em rouleaux, leucopenia e a plaquetopenia. A eletroforese de proteínas séricas mostra pico monoclonal de imunoglobulinas específicas, tipo ?, ß, a-1, a-2 e a imunoeletroforese de proteínas mostra a existência de cadeias pesadas ou leves. O aspirado ou a biópsia de medula óssea demonstra a presença de plasmócitos atípicos, porém em 6% dos casos de mieloma múltiplo o mielograma é insuficiente para o diagnóstico, sendo necessário recorrer ao exame anatomopatológico realizado através da biópsia óssea de uma lesão esquelética ou de tumor extra-ósseo (Kyle, 1975)(4).
Nos achados radiográficos há uma fase de latência radiográfica e desproporção entre a extensão anatômica e a radiográfica do mieloma múltiplo. Com a evolução da neoplasia, alguns achados isolados ou combinados podem ocorrer no exame radiográfico, como a mudança na textura óssea, a destruição difusa do osso, as lesões expansivas, a perda na densidade óssea, a osteoesclerose, as lesões em "saca-bocado" (ou punched-out, em inglês) e a presença de tumor em partes moles(5). Outros métodos de diagnóstico por imagem, como a ressonância magnética (RM), representam um importante papel na identificação das lesões causadas pelo mieloma múltiplo. A cintilografia óssea, utilizando o tecnécio-99m, não representa um adequado método quanto à sensibilidade e especificidade.
O diagnóstico diferencial é realizado com as variantes clínicas do mieloma múltiplo, a saber: o mieloma indolente, o mieloma smouldering e a gamopatia monoclonal de significado indeterminado. Devemos ainda diferenciá-lo das doenças que cursam com gamopatia policlonal (doenças do colágeno, cirroses, exantemas virais), da macroglobulinemia de Waldenström, da mucinose papular (lichen myxedematosus), do carcinoma metastático (mama, próstata e pulmão) e do tumor marrom do hiperparatiroidismo.
O tratamento clássico para o mieloma múltiplo é constituído pela utilização isolada e muitas vezes associado da quimioterapia, da radioterapia e, em situações específicas, através do tratamento ortopédico.
O objetivo deste presente trabalho é analisar retrospectivamente o tratamento ortopédico instituído nos 32 pacientes portadores de plasmocitoma e mieloma múltiplo e propor, a partir da análise dos dados, um protocolo de tratamento para o atendimento dos pacientes em nosso Hospital.
MATERIAL E MÉTODO
No período de maio de 1985 a abril de 1996, foram matriculados, no Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Federal de São Paulo Unifesp/EPM, 32 pacientes portadores de mieloma múltiplo. Entre esses pacientes, 24 foram encaminhados da Disciplina de Hematologia e oito procuraram nosso Serviço devido à manifestação primária ortopédica.
Dezessete (53%) pacientes eram do sexo masculino e 15 (47%) do feminino, com idade variando de 38 a 75 anos e média de 61 anos.
Os pacientes foram estadiados pela classificação modificada de Durie e Salmon(6) em estádios I, II e III.
Os pacientes com queixa ortopédica foram submetidos a método de diagnóstico por imagem através de radiografias simples, tomografia axial computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea.
As radiografias foram realizadas em duas ou mais incidências na tentativa de evidenciar lesões ósseas ou fraturas patológicas. Para a padronização de radiografia utilizamos o método modificado de Wahner et al (1980)(7), que incluiu as seguintes incidências: ântero-posterior e perfil de crânio, ântero-posterior e perfil da coluna torácica, ânteroposterior e perfil da coluna lombar, ântero-posterior da bacia, ântero-posterior e oblíquas do tórax e ântero-poste-rior e perfil dos úmeros e fêmures. Nos pacientes com lesões de outros ossos, as radiografias eram realizadas nas incidências mais apropriadas para cada osso.
A tomografia axial computadorizada foi realizada quando as radiografias se mostraram inconclusivas no diagnóstico das lesões ósseas. Para o esqueleto axial, cinturas escapular e pélvica, a tomografia foi solicitada com maior freqüência.
A ressonância nuclear magnética foi utilizada para avaliação do esqueleto axial, complementando o estudo radiográfico e tomográfico computadorizado.
A cintilografia óssea foi utilizada para complementar os demais métodos por imagem no intuito de localizar outras lesões ósseas.
O mielograma foi realizado com a finalidade de analisar, sob microscopia óptica, o percentual de plasmócitos, grau de malignidade e percentual de mitoses nos plasmócitos.
A biópsia de medula foi realizada em pacientes para confirmação do diagnóstico e para complementar o mielograma.
O tratamento foi dividido em clínico e ortopédico.
O tratamento clínico consistiu em administração de medicamentos sob a forma de esquemas terapêuticos que formavam as siglas: MP, MOPP, COP, M2 e PAPE.
Freqüentemente, as dores ósseas foram tratadas com medicamentos analgésicos e antiinflamatórios auxiliados por terapia física ou reabilitacional.
A radioterapia foi indicada em várias situações diferentes: no plasmocitoma estagiado como primário; nos pacientes com lesões em ossos não classificados como longos acometidos por lesão; nos ossos da coluna vertebral com ou sem fraturas e com ou sem déficit neurológico; nas lesões ósseas que apresentavam risco iminente de fratura em ossos longos ou já fraturados. Foram utilizadas doses variando de 3.000 a 4.400cGy, dependendo da localização da lesão e resposta ao tratamento instituído, fracionadas em doses diárias de 200cGy.
O tratamento ortopédico das lesões ósseas foi instituído de acordo com a localização, o grau de comprometimento ósseo e a presença ou não de fratura.
As lesões da coluna foram divididas em cervicais, dorsais e lombossacrais. As lesões na coluna cervical foram tratadas com colar cervical de apoio mentoniano quando não havia déficit neurológico. Nos casos em que ocorreu comprometimento neurológico os pacientes foram submetidos à descompressão medular e estabilização por instrumentação das vértebras. Na coluna dorsal as lesões foram tratadas com órteses externas tipo colete toracolombar. As lesões de transição dorsolombar foram tratadas cirurgicamente, quando havia lesão neurológica, através de laminectomia descompressiva e estabilização por via posterior. Nos pacientes sem déficit neurológico foi utilizado colete dorsolombar. Na coluna lombar também foi realizada a laminectomia descompressiva com estabilização posterior, quando havia déficit neurológico, ou com colete lombossacral, quando não.
As lesões nos ossos da bacia foram tratadas dependendo da localização e ausência ou não de fratura. As lesões das zonas I e III de Aboulafia e Malawer (1993)(8), independente da existência ou não de fraturas, foram acompanhadas de maneira conservadora expectante com medidas de suporte como repouso, enquanto se aguardavam os efeitos do tratamento clínico. As lesões da zona II foram tratadas com radioterapia mais a retirada da carga de peso mediante o uso de muletas, quando não havia fraturas, ou com métodos incruentos, através de redução sob anestesia, tração esquelética ou associação desses, quando eram acompanhadas de fraturas.
As lesões no esqueleto apendicular foram divididas naquelas que acometeram os membros superiores e nas dos membros inferiores. Não foi realizado nenhum tratamento cirúrgico profilático. Os pacientes submetidos à cirurgia foram aqueles que já apresentavam fraturas. Nos casos cirúrgicos, os princípios oncológicos de ressecções foram empregados.
As lesões que acometiam o úmero foram divididas naquelas de localização no terço proximal, diafisário e do terço distal. No terço proximal foram tratadas, preferencialmente, com imobilizações, quando as lesões apresentavam pequeno acometimento ósseo e, cirurgicamente, pela substituição por endopróteses não convencionais, quando mostravam áreas de destruição óssea de grandes dimensões. Nas diafisárias foram tratadas cirurgicamente e fixadas internamente com hastes intramedulares ou placas com ou sem cimento acrílico. Nas localizações do terço distal foram tratadas cirurgicamente, quando era possível sua fixação interna, utilizando fios de Kirschner ou placas anguladas com ou sem cimento acrílico. Nas lesões de grande tamanho ou nas fraturas cominutivas foi utilizada somente a imobilização gessada. A conduta para as lesões que acometeram os ossos do antebraço seguiu os mesmos critérios usados para o úmero.
As lesões do membro inferior foram divididas em terço proximal, diafisário e distal do fêmur, proximal, diafisário e distal da tíbia, e no pé. No terço proximal do fêmur, as lesões que acometiam o colo foram tratadas por meio de cirurgia e substituição com endopróteses não convencionais. Quando a lesão ocorria na região transtrocanteriana ou subtrocanteriana, foi utilizado como método de fixação interna a placa-prego de compressão dinâmica, associada ou não ao cimento acrílico, de acordo com a estabilidade avaliada intra-operatoriamente ou através de endoprótese não convencional. Nas lesões diafisárias do fêmur, o tratamento cirúrgico foi utilizado e a fixação interna obtida através de hastes intramedulares tipo Küntscher ou placas de compressão dinâmica com ou sem cimento acrílico. Nas localizações do fêmur distal, freqüentemente supracondilianas, foi realizado o tratamento cirúrgico com fixação interna por placas condilares com ou sem cimento. Na tíbia proximal as lesões foram tratadas cirurgicamente com a utilização de placas condilares nos casos de pequenas destruições ósseas ou com endopróteses não convencionais em grandes lesões que acometeram esse segmento. As lesões que acometiam a diáfise da tíbia foram tratadas por meio de imobilizações gessadas e, quando necessário, após redução incruenta. As lesões da tíbia distal foram tratadas seguindo os critérios traumatológicos de alinhamento e estabilidade, por métodos incruentos e cirúrgicos, sendo fixadas com placas e parafusos associados ou não ao cimento acrílico. As lesões no pé foram tratadas com ressecção cirúrgica e preenchimento da lesão com cimento acrílico.
RESULTADOS
Foram analisados 32 pacientes portadores de mieloma múltiplo.
A queixa inicial em 12 (37,5%) pacientes foi de lombalgia, em 12 (37,5%), dor óssea difusa, em cinco (15,6%), fratura patológica e, em três (9,4%), presença de massa palpável.
No exame radiográfico, as lesões ósseas e/ou fraturas patológicas mais freqüentes foram encontradas em ordem decrescente de incidência no crânio em 19 pacientes; na coluna, em 17, sendo em oito na coluna dorsal, em oito na coluna lombossacra e em um na coluna cervical; no fêmur, em nove, sendo em seis na região proximal, em um na região diafisária e em dois na região distal; na bacia, em nove, divididas da zona I em seis pacientes, zona II em dois e zona III em um paciente com lesão no púbis; no úmero proximal, em seis pacientes, e na diáfise, em um; na costela, em cinco pacientes; na clavícula, em três, preferencialmente na região média; na escápula, em dois pacientes; e na diáfise da tíbia e do osso calcâneo, em um paciente cada.
A cintilografia óssea foi realizada em 32 pacientes, sen-do encontrado aumento na concentração do isótopo radioativo em 11 (34,3%) deles. Em cinco (15,6%), correspondia às áreas de fraturas patológicas visibilizadas ao estudo radiográfico e, em seis (18,7%), às áreas com lesões osteolíticas.
O mielograma foi realizado em 27 pacientes com hipótese diagnóstica de mieloma múltiplo. Em 23 de 27, o exame demonstrou a percentagem de plasmócitos atípicos variando de um a 95%, com média de 31,4%. Em quatro de 27 pacientes não se encontrou atipia plasmocitária.
A biópsia de medula óssea foi realizada através de três métodos, sendo a forma aspirativa em 17 (53%) pacientes, a percutânea em oito (25%) e a aberta em sete (22%).
O diagnóstico inicial em 28 (87,5%) pacientes foi o de mieloma múltiplo e em quatro (12,5%), o de plasmocitoma. Três destes desenvolveram a forma múltipla após um ano do diagnóstico inicial. O paciente com a forma solitária permaneceu assintomático por um período de dois anos, quando evoluiu com óbito devido a infarto agudo do miocárdio.
O tratamento ortopédico foi utilizado 42 vezes, sendo que, em 26 (61,9%), somente o conservador, em 12 (28,5%), o cirúrgico e em quatro (9,6%), ambas as formas.
Tratamento conservador
Dez (32,2%) pacientes foram tratados com órteses na coluna vertebral por apresentar fratura patológica sem déficit neurológico.
Dois (6,2%) pacientes, por apresentar lesões ósseas na coluna lombar e um (3,1%) no sacro, sem fraturas associadas, foram acompanhados de forma expectante.
Cinco (16,6%) pacientes com fratura da clavícula foram imobilizados com enfaixamento tipo "8".
Três (9,3%) pacientes foram tratados com imobilização tipo Velpeau, pois apresentavam fratura do úmero proximal. Um (3,1%) paciente com lesão osteolítica do úmero proximal sem risco de fratura foi acompanhado de forma expectante.
Dois (6,2%) pacientes apresentaram fratura patológica do rádio distal e foram tratados com redução incruenta e imobilização gessada.
Três (9,3%) pacientes que apresentavam fratura isolada de costela foram tratados com faixa elástica.
Quatro (12,5%) pacientes que apresentavam lesões ósseas ou fraturas na bacia localizadas nas zonas I e III fo-ram tratados de forma expectante. Um (3,1%) paciente com lesões localizadas na zona III foi tratado com repouso e deambulação com auxílio de muletas. Um (3,1%) paciente com fratura do acetábulo e protrusão intrapélvica da cabeça femoral foi tratado com redução incruenta do quadril seguida de tração esquelética femoral, até a redução da cabeça femoral e consolidação da fratura.
Dois (6,2%) pacientes com lesões ósseas no fêmur, diafisário no primeiro e distal no segundo, foram tratados de forma expectante enquanto realizavam o tratamento clínico. Apenas um (3,1%) paciente posteriormente apresentou fratura da tíbia proximal e foi submetido à redução incruenta seguida de imobilização gessada.
Tratamento cirúrgico
Quatro (12,5%) pacientes apresentaram fratura patológica da coluna vertebral com déficit neurológico e foram submetidos a laminectomia e fixação através da instrumentação com retângulo de Hartshill ou haste de Harrington. Em um (3,1%) destes com fratura na coluna cervical, foi realizada a instrumentação com amarrias laminares.
Em um (3,1%) paciente que apresentou fratura da diáfise do rádio e em um (3,1%) com fratura da diáfise do úmero, ambos com grande comprometimento ósseo, foi realizada a fixação através de placa de compressão dinâmica associada ao cimento acrílico.
Cinco (15,6%) pacientes apresentaram fratura patológica do fêmur. Em três (9,3%) pacientes, por serem as fraturas patológicas de localização no fêmur proximal (região do colo), foi realizada a substituição com endoprótese não convencional. Em um paciente com fratura da diáfise do fêmur foi realizada a placa de compressão dinâmica associada ao cimento acrílico. Em um (3,1%) paciente com fra-tura de localização supracondiliana do fêmur, foi realizada a fixação interna com placa condilar de 95o.
Um (3,1%) paciente com fratura do osso calcâneo foi submetido à curetagem da lesão e preenchimento da cavidade com cimento.
Dois (6,2%) pacientes que apresentavam massa palpável como queixa inicial foram tratados através de ressecção cirúrgica. Um (3,1%) paciente com lesão de grandes dimensões do osso esterno foi tratado através de quimioterapia e radioterapia.
O tratamento clínico foi dividido em quimioterápico e radioterápico.
Em 31 (96,8%) pacientes a quimioterapia foi utilizada isoladamente, em 15 (46,8%), a quimioterapia foi associada à radioterapia e, em um (3,1%), foi utilizada a radioterapia isoladamente.
Um (3,1%) paciente não recebeu quimioterapia por apresentar o diagnóstico de plasmocitoma.
O tratamento radioterápico foi realizado em 15 (46,8%) pacientes com diagnóstico de mieloma múltiplo e plasmocitoma. A dose total variou de 3.000 a 4.500cGy, dependendo da localização e do tamanho da área irradiada.
DISCUSSÃO
O mieloma múltiplo é uma doença que aparece como uma das mais freqüentes neoplasias ósseas primárias, com incidência de até 35% segundo Griffiths(9). A queixa inicial ortopédica como dor óssea difusa e lombalgia foi encontrada na nossa casuística em 75% dos pacientes e associada com outras queixas clínicas, como fraqueza e perda de peso. Esta associação entre dor óssea, lombalgia, fraqueza e perda de peso deve servir de alerta para os ortopedistas e sugerir a hipótese diagnóstica do mieloma múltiplo. Comumente mascarada, nessas queixas rotineiras em indivíduos adultos e idosos pode estar a chave de um bemsucedido tratamento precoce da doença.
Os métodos de diagnósticos por imagem como a radiografia simples, tomografia axial computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea foram de grande utilidade e indispensáveis para o completo diagnóstico, principalmente para o estudo das lesões ósseas e planejamento do tratamento ortopédico.
A radiografia convencional tem um papel importante por ser um método seguro, de baixo custo e sensível na detecção de lesões ósseas no esqueleto apendicular e, em alguns casos, no esqueleto axial. Wahner et al (1980)(7) relataram que esse método seria mais específico e sensível que a cintilografia, tanto para o diagnóstico inicial como para o seguimento do mieloma múltiplo, e propuseram várias incidências radiográficas para o escaneamento do paciente. Com a avaliação de nossos pacientes pudemos propor modificações do método de Wahner et al(7), que julgamos úteis para a completa identificação das possíveis lesões ósseas. A importância da cintilografia óssea com tecnécio, dentro dos métodos de diagnóstico por imagem, talvez seja o mais controverso na literatura. Discute-se a real capacidade em demonstrar lesões ósseas causadas pelo mieloma múltiplo. Os primeiros relatos mostrando a importância do mapeamento no mieloma múltiplo são de Tong e Rubelfeld (1968)(11) utilizando o estrôncio-85 e os de Charkes et al (1972)(12) empregando o estrôncio 87m. Descreveram dados favoráveis quanto à sensibilidade desse exame. Por outro lado, Tamir et al (1983)(13) afirmaram ser esse um método pouco sensível quando comparado com a radiografia convencional. Em nossa opinião, existem métodos seguros, não invasivos, como a RM, e menos onerosos, como o escaneamento através da radiografia convencional, que possibilitam completo estadiamento, diagnóstico e seguimento das lesões ósseas causadas pelo mieloma múltiplo. A tomografia axial computadorizada, método mais acessível em nosso meio, também é útil no diagnóstico dessas lesões.
Em nossos pacientes quatro foram diagnosticados de início como plasmocitoma. Essa entidade, caracterizada pela presença de tumor ósseo solitário formado por plasmócitos atípicos, apresenta ausência da proteína monoclonal nos exames hematológicos e o mielograma dentro da normalidade. Três dos quatro pacientes desenvolveram a forma generalizada após um ano e o último permaneceu assintomático por um período de dois anos, quando faleceu devido a um infarto agudo do miocárdio. O plasmocitoma pode, por um período de até 10 anos, desenvolver a forma generalizada. Em três de nossos pacientes, o que correspondeu a 75%, o desenvolvimento ocorreu em período menor. Sabemos que o plasmocitoma aparece em indivíduos mais jovens e é freqüente o acometimento da co-luna vertebral, o que aconteceu com nossos pacientes. Nossa pequena amostra de quatro pacientes pode comprovar que é importante estar atento ao seguimento dos indivíduos com plasmocitoma, uma vez que 85% dos casos evoluem para a forma generalizada por um período de até 10 anos, modificando-se enormemente tanto a forma de tratamento quanto o prognóstico.
O tratamento do mieloma múltiplo, assim como em to-das as neoplasias malignas, deve ser multidisciplinar. No centro das especialidades médicas envolvidas deve estar o onco-hematologista e dando suporte a este estarão o ortopedista, o patologista, o radiologista e o radioterapeuta. Dentro das funções do ortopedista salienta-se a avaliação ortopédica e a realização de biópsia óssea, a estabilização interna ou não das fraturas patológicas ou das lesões ósseas com risco de fratura e a realização de laminectomia descompressiva nos casos de envolvimento da medula vertebral.
O tratamento ortopédico no mieloma múltiplo, motivo maior deste trabalho, foi dividido para melhor análise e estudo, levando-se em consideração os segmentos do esqueleto axial e apendicular separadamente, assim como a extensão do acometimento ósseo pela neoplasia e a presença ou não de fraturas.
Na coluna cervical as lesões ósseas sem déficit neurológico necessitaram tratamento devido à grande mobilidade do segmento com colar cervical. Na eventualidade de já existirem sinais e sintomas de compressão medular ou radicular, nesse segmento associado ou não à fratura, o tratamento cirúrgico precoce está indicado.
Na coluna dorsal, as lesões ósseas ou fraturas sem déficit neurológico foram tratadas com imobilizações externas, quando a sintomatologia não era muito exuberante e quando havia difícil controle com medicamentos. Esse método foi utilizado por ser esse segmento de pequena mobilidade e apresentar a caixa torácica como estabilizador secundário. Nos casos com grande acometimento ósseo e com déficit neurológico, preconizamos o tratamento cirúrgico através da via de acesso posterior associado à instrumentação.
Na transição dorsolombar e na coluna lombar, que apresentam maior mobilidade e são freqüentemente sede de lesões ósseas ou fraturas no mieloma múltiplo, as lesões devem ser tratadas com imobilizações externas, quando não há déficit neurológico, e cirurgicamente, quando este está presente. O tratamento cirúrgico elegível é a laminectomia descompressiva com instrumentação posterior para a estabilização. Harrington (1981)(15) preconiza que em pacientes que apresentam expectativa longa de vida, como no mieloma múltiplo, a estabilização anterior com cimento acrílico deve ser considerada, mesmo naqueles que foram submetidos à estabilização posterior. Em nossa casuística, em nenhum paciente foi realizada essa técnica, pois acreditamos que o tratamento clínico concomitante é suficiente para neutralizar a instabilidade anterior promovida pelo ato cirúrgico, não havendo necessidade de estabilização anterior com cimento ou enxerto ósseo.
Na caixa torácica, compreendida pelo osso esterno e gradeado costal, as lesões ósseas devem ser tratadas conservadoramente de forma expectante. A utilização de faixas elásticas compressivas pode ser útil nas fraturas de costela com sintomatologia exuberante. Nas lesões que apresentam grande invasão extra-óssea e, principalmente, intratorácica, localizadas no esterno ou na costela, indicamos o tratamento cirúrgico pela esternectomia ou costectomia.
Na bacia devemos levar em consideração a localização da lesão através da classificação de Aboulafia e Mallawer (1993)(8). Assim, teremos nas zonas I e III, independente da presença ou não de fratura, a utilização de métodos conservadores de suporte, como repouso e medicação analgésica, enquanto o tratamento clínico é instituído. Já na zona II, por ser esta uma região de suporte direto da carga, devemos estar atentos para possíveis complicações, como fra-tura com afundamento intrapélvico da cabeça femoral, que desestruturam o quadril e prejudicam substancialmente a qualidade de vida dos pacientes.
No esqueleto apendicular, dividimos a forma de tratamento de acordo com a localização da lesão. Devemos lembrar que o tratamento cirúrgico no esqueleto apendicular, nos pacientes desta casuística, foi realizado apenas naqueles que apresentavam fratura patológica não passível de tratamento por métodos conservadores. Apesar dos relatos de Healey e Lane (1990)(18), que indicam o tratamento cirúrgico profilático, através da fixação com métodos de osteossíntese em lesões osteolíticas de 2,5cm ou mais de diâmetro ou destruição do osso cortical maior de 50% de sua espessura, não a realizamos em nenhum paciente. Acreditamos ser desnecessário submeter os pacientes a um procedimento cirúrgico de grande porte, uma vez que com o auxílio do tratamento clínico essas lesões podem regredir, o que ocorre freqüentemente.
No úmero, por ser um osso que não sustenta a carga do peso corporal e por ser sede freqüente de lesões ósseas, devemos sempre levar em consideração o binômio riscobenefício, o grau de destruição óssea e a localização da lesão para indicar a forma de tratamento. Nos pacientes portadores de múltiplas lesões no úmero e que apresentam fraturas de localização proximal ou distal, indicamos o tratamento conservador. Podemos utilizar órteses ou aparelhos gessados. Esses métodos são também eficazes no controle da dor, sempre associados ao tratamento clínico. Já naqueles pacientes com lesão ou fratura única acometendo esses mesmos seguimentos do úmero, podemos indicar o tratamento cirúrgico. Podemos utilizar as endopróteses não convencionais ou fios intramedulares, nas localizadas proximalmente, ou placas anguladas ou fios intramedulares, nas localizadas distalmente, ambas podendo ou não estar associadas ao cimento. Na diáfise umeral o tratamento cirúrgico é de escolha e provém rápido alivio da dor e retorno das funções do membro. Optamos pela fixação intramedular tipo Rush ou placa de compressão dinâmica associada ao cimento acrílico.
No fêmur há consenso na literatura de que se deve priorizar o tratamento cirúrgico, quando possível, por estar este, assim como os ossos da perna, sujeito ao suporte da carga de peso corporal. Quando a extremidade proximal do fêmur é acometida com comprometimento da cabeça ou colo por fraturas, temos indicado o tratamento cirúrgico com substituição por endopróteses não convencionais, como proposto por Papagelopoulos et al(20). Na localização transtrocanteriana utilizamos as placas-prego associadas ao cimento acrílico. Na diáfise do fêmur temos utilizado uma placa lateral de compressão dinâmica associada ao cimento acrílico ou haste intramedular com cimento. Entendemos que esse método intramedular também é útil e oferece ótima fixação. Na extremidade distal do fêmur optamos pela colocação de placa angulada 95o associada ao cimento. Healey e Lane (1990)(18) preconizam a haste intramedular de Zickel ou de Ender.
Na tíbia, temos indicado, quando há acometimento in-tra-articular ou do planalto tibial em lesões de grandes dimensões com fratura, a endoprótese não convencional.
Sendo possível, com lesões menores nessa localização, podemos utilizar as placas anguladas com cimento acrílico. Na diáfise utilizamos os métodos conservadores, com gesso, ou incruentos, com reduções, por não serem ainda acessíveis em nosso meio outros métodos de fixação inter-na, como as hastes bloqueadas, por exemplo.
Na tíbia também dividimos o tratamento de acordo com a localização e grau de acometimento do osso pela lesão. Nas lesões localizadas na extremidade proximal da tíbia podemos realizar a substituição protética quando há grande envolvimento óssea, ou promover a fixação com placas anguladas e cimento acrílico nas fraturas com lesões menores. Sempre devemo-nos preocupar com a manutenção da superfície articular do joelho, por ser invariavelmente melhor que a substituição por prótese não convencional, que pode apresentar complicações muitas vezes de difícil resolução. A utilização de métodos incruentos, com reduções e a utilização de imobilizações gessadas, ainda é em alternativa para as fraturas que se localizam em todo o segmento da tíbia, porém, quando possível, devemos priorizar o tratamento cirúrgico, principalmente naquelas de localização diafisária e nas que acometem as superfícies articulares, tanto proximais quanto distais.
CONCLUSÃO
O tratamento ortopédico baseia-se na localização da fratura ou da lesão e na condição clínica do paciente. A idade não contra-indica o tratamento.
1. MacIntyre W.: Case of mollities and fragilitas ossium accompanied with urine strongly charged with animal matter. Med Chir Soc Tr 33: 211, 1850.
2. Bence Jones H.: On a new protein occurring in the urine of a patient with mollities ossium. Proc R Soc 673: 1848.
3. Kyle R.: Newer approaches to the management of multiple myeloma. Cancer 72: 3489-3499, 1993.
4. Kyle R.A.: Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo Clin Proc 50: 29-39, 1975.
5. Greenfield G., Arrington J.: "Multiple myeloma" in Imaging of bone tumors: a multimodality approach. Philadelphia, JB Lippincott, 132-133, 1995.
6. Durie B.G., Salmon S.E.: A clinical staging system for multiple myelo- ma. Cancer 36: 842-854, 1975.
7. Wahner H.W., Kyle R.A., Beabout J.W.: Scintigraphy evaluation of the skeleton in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 55: 739-746, 1980.
8. Aboulafia A.J., Malawer M.M.: Surgical management of pelvic and ex- tremity osteosarcoma. Cancer 71: 3358-3366, 1993.
9. Griffths D.L.: Orthopedics aspects of myelomatosis. J Bone Joint Surg [Br] 48: 703-727, 1966.
10. Kapadia S.B.: A clinicopathologic study of 62 consecutively autopsied cases. Medicine 59: 380-391, 1980.
11. Tong E.C., Rubelfeld S.: The strontium 85 bone scan in myeloma. Am J Roentgenol 103: 843-848, 1968.
12. Charkes N., Durant J., Barry W.: Bone pain in multiple myeloma. Arch Intern Med 130: 53-58, 1972.
13. Tamir R., Glanz I., Lubin E., et al: Comparison of the sensitivity of 99m Tc bone scan with the skeletal X-ray survey in multiple myeloma. Acta Haematol 69: 236-242, 1983.
14. Chan L., Snyder H., Verdile V.: Cervical fracture as the initial presenta- tion of multiple myeloma. Ann Emerg Med 24: 1192-1194, 1994.
15. Harrington K.D.: The use of methylmetacrylate for vertebral body replacement anterior stabilization of pathological fracture-dislocation of the spine due to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg [Am] 63: 36-46, 1981.
16. Jönson B., Sjöstrom L., Jónson H., et al: Surgery for multiple myeloma of the spine. Acta Orthop Scand 63: 192-194, 1992.
17. Dahlströn U., Järpe S., Lindströn F.O.: Paraplegia in myelomatosis - A study of 20 cases. Acta Med Scand 205: 173-178, 1979.
18. Healey O.P., Lane J.H.: Treatment of pathologic fracture of the distal femur with the Zickel supracondylar nail. Clin Orthop 250: 216-220, 1990.
19. Campanacci M.: "Plasmocitoma" in Tumori delle ossa e delle parti molli. Bologna, Auto Gaggi Editore, 451-452, 1981.
20. Papagelopoulos P.J., Galanis E.C., Greipp P.R., et al: Prosthetic hip re- placement for pathologic or impending pathologic fractures in myelo- ma. Eur J Haematol 51: 98-101, 1993.
21. Behr J.T., Dobozi W.R., Badrinath K.: The treatment of pathologic and impending pathologic fractures of the proximal femur in the elderly. Clin Orthop 198: 173-178, 1985.
