O instrumental de terceira geração foi inicialmente utilizado por Cotrel e Dubousset(1), em 1985, para o tratamento da escoliose idiopática, introduzindo na literatura o conceito da estabilização rígida e correção tridimensional.
Os bons resultados inerentes ao instrumental levaram Ostermann et al(2), McBride(3) e Moreland et al(4) a ampliarem sua indicação para o tratamento cirúrgico das fraturas toracolombares. O objetivo deste trabalho foi observar retrospectivamente os resultados clínicos e radiográficos dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico com esse instrumental, com seguimento mínimo de um ano.
MATERIAL E MÉTODOS
Os autores avaliaram 21 pacientes, operados desde novembro de 1993 no GACV-DOTSCSP, por fratura toracolombar, de um total de 47 submetidos ao instrumental de terceira geração. Os critérios mínimos para inclusão no estudo foram: avaliação do prontuário do Serviço de Arquivos Médicos (SAME) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCSP), exames tomográfico e radiográfico de entrada, radiografia na ocasião da alta em posição ortostática, radiografias oblíquas documentando a consolidação do enxerto, avaliação clínica com radiografias em posição ortostática e seguimento mínimo de um ano.
Esses pacientes foram submetidos à abordagem cirúrgica por via posterior com artrodese vertebral através de instrumentação de Cotrel e Dubousset (CD)(1) e suas versões mais recentes (CD Horizon e Synergy). Todos foram orientados a utilizar órtese (colete de Jewett) pelo menos quatro meses no período pós-operatório até a consolidação clínica e radiográfica da artrodese. Cinco pacientes necessitaram de artrodese por via anterior retroperitoneal com enxerto de fíbula para complementar o tratamento ortopédico da fratura. Os critérios para a indicação do tratamento cirúrgico foram baseados na presença de quadro neurológico, de fragmento maior de 50% no canal vertebral nas fraturas por explosão e nas fraturas instáveis de acordo com a classificação de Denis(5).
Para avaliação do quadro neurológico foi utilizada a escala de Frankel(6) e o método de Cobb(7) para a mensuração da cifose no local da fratura. O valor mínimo e o máximo da cifose no pré-operatório foram de 6º e 30º, respectivamente, com média de 18,2º. O valor mínimo e o máximo da cifose no pós-operatório foram de 0º e 15º, respectivamente, com média de 7,2º. A idade na ocasião do tratamento variou de 20 a 59 anos (média de 31 anos). Segundo o sexo, sete pacientes eram femininos e 14 masculinos. O tempo decorrido entre o acidente e o ato cirúrgico variou de um dia a 76 dias (média de 14 dias). O seguimento mínimo foi de um ano e o máximo, de seis anos, com média de três anos. O nível da fratura em T9 ocorreu em um paciente, em T12 em um, em L1 em oito pacientes, em L2 em seis, em L3 em quatro e em L4 em um paciente (gráfico 1). Conforme a classificação de Denis(5), 17 pacientes eram portadores de fratura por explosão, três com fratura tipo Chance e um com fratura-luxação (gráfico 2).
Quanto ao quadro neurológico no pré-operatório, 13 pacientes apresentavam Frankel E, quatro Frankel D, dois Frankel C, um Frankel B e um Frankel A.
Consideramos como bom resultado todo paciente que evoluiu no final do seguimento com consolidação da fratura, assintomático e sem piora do quadro neurológico.
RESULTADOS
Quanto ao quadro neurológico, não houve nenhuma piora no pós-operatório e cinco pacientes (63%) melhoraram em pelo menos uma categoria, de acordo com a escala de Frankel(6) (tabela 1).
A consolidação ocorreu em 19 pacientes (91%) e a pseudartrose foi observada em dois (9%). O valor mínimo e o máximo da cifose no pré-operatório foram de 6º e 30º, respectivamente, com média de 18,2º. O valor mínimo e o máximo da cifose no pós-operatório foram de 0º e 15º, respectivamente, com média de 7,2º (tabela 2). Quanto aos valores angulares relativos à correção da cifose no pósoperatório, houve melhora média de 11º na radiografia da alta hospitalar na posição ortostática, evoluindo com per-da média da correção até final do seguimento de 4,5º. A perda média da correção cirúrgica da cifose foi de 4,1º no primeiro ano de seguimento, ocorrendo perda adicional de 0,4º até o final dele (tabela 3). Quanto ao quadro clínico, 17 pacientes (81%) tiveram bom resultado, porque evoluíram com consolidação da fratura, estão assintomáticos e sem piora do quadro neurológico, ainda que dois pacientes tivessem piora da cifose. Dois pacientes tiveram queixa de lombalgia freqüente e estão pouco satisfeitos com o resultado.
Foram encontradas seis complicações. Destas, dois pacientes evoluíram com piora da cifose, sendo um com infecção profunda e outro com soltura do instrumental associada; dois pacientes apresentaram pseudartrose, necessitando da revisão da artrodese; um paciente apresentou infecção, que foi resolvida com a retirada do instrumental e antibioticoterapia após a consolidação da artrodese. Em um paciente, com proeminência dolorosa sobre o instrumental devido ao posicionamento extrapedicular de um parafuso, foi necessário realizar a retirada do instrumental após a consolidação.
DISCUSSÃO
Apesar de a literatura descrever os resultados do uso desse tipo de instrumental para o tratamento das fraturas toracolombares(2,3) desde 1990, no Brasil, poucas são as informações a esse respeito. Fuentes et al(8) observaram a eficácia do instrumental em 12 pacientes e, quando indica-ram estabilização anterior associada, dispensaram o uso de imobilização externa. Segundo os autores, não ocorreram complicações; entretanto, mostram pacientes com tempo médio de evolução de apenas 14 meses.
O uso de imobilização no pós-operatório não se faz necessário nas escolioses idiopáticas, devido à rigidez da instrumentação metálica. Porém, nas fraturas da coluna toracolombar o uso da imobilização é controverso(9,10). Devido à baixa condição socioeconômica dos pacientes em nosso estudo, consideramos prudente o uso de colete de Jewett no período pós-operatório, ainda que vários deles não o tenham feito adequadamente.
A literatura norte-americana e a européia demonstram a eficácia do instrumental para o tratamento cirúrgico das fraturas toracolombares devido a sua rigidez biomecânica, mostrando perda inferior a 5º da correção no plano sagital durante o seguimento ambulatorial(4,10,11). Na nossa casuística, também observamos essa característica do implante e encontramos perda de correção em média de 4,5º. Quanto ao quadro neurológico, Moreland et al(4), Stambough(10) e Markel e Graziano(12) observaram melhora na escala de Frankel(6) de 31 a 75%. No nosso estudo não encontramos piora do quadro neurológico em nenhum paciente; em cinco (63%) dos pacientes com quadro neurológico ocorreu melhora na escala de Frankel(6). Esse resultado confirmou o achado dos trabalhos levantados, que reportaram a eficácia do instrumental em relação à estabilização do quadro neurológico nesses pacientes.
Na literatura pesquisada, taxas de consolidação de 93 a 100% foram descritas por McBride(9), Stambough(10), Katonis et al(13) e Markel e Graziano(12). Na nossa casuística, a consolidação foi evidenciada em 19 pacientes (91%). Carl et al(14) demonstraram resultado funcional satisfatório com o uso do implante, com retorno de 85% dos seus pacientes às atividades ocupacionais. Resultado similar foi encontrado na nossa série, visto que apenas dois pacientes apresentaram lombalgia crônica e estão pouco satisfeitos com o tratamento.
Moreland et al(4), McBride(9) e Peretti et al(11) descreveram taxa de 20 a 24% de complicações inerentes ao uso do instrumental, incluindo falha da instrumentação, dor sobre o implante, lesão neurológica e infecção. Seis dos nossos pacientes, ou seja, 29%, tiveram complicações. Em dois pacientes foi necessária revisão da artrodese por via anterior e posterior devido a pseudartrose. Um deles apresentou quebra e soltura do implante no sétimo mês pós-operatório (figuras 7 a 10) e outro no pós-operatório recente, devido a fratura-luxação operada após quatro meses de evolução.
Alanay et al(15), Carl et al(14), McKinley et al(16) e Stephens et al(17) verificaram falha do instrumental em até 45% dos pacientes submetidos à artrodese curta posterior (um nível acima e um nível abaixo da fratura) com o uso de parafusos pediculares, sendo o período crítico para a que-bra do implante o sexto mês pós-operatório. Essas observações motivaram Katonis et al(13) a estender a instrumentação dois níveis acima da fratura, demonstrando melhor resultado em relação ao colapso sagital e falha do implante (13%). Parker et al(18), entretanto, descreveram taxa de 2% de falha na instrumentação após artrodese curta posterior com o uso de parafusos pediculares quando indicada em pacientes cooperativos, que utilizaram órtese no período pós-operatório corretamente, e sem cominuição grave do corpo vertebral. Na nossa série, indicamos a artrodese anterior com o uso de enxerto de fíbula quando a radiografia, após a artrodese curta posterior, demonstrava cominuição grave do corpo vertebral.
Um paciente deste estudo apresentou fístula tardia após a consolidação, que foi resolvida com a retirada do implante, desbridamento e antibioticoterapia específica. Foi necessária a retirada do implante após a consolidação da artrodese em outro paciente, devido à proeminência secundária a parafuso extrapedicular, fato detectado desde o pósoperatório imediato. Um paciente evolui com cifose após soltura precoce do material e outro após a retirada do instrumental devido a infecção profunda. Cumpre ressaltar que, dos 21 pacientes analisados, seis foram tratados com mais de três semanas de fratura devido a problemas sociais; estes pacientes responderam por três complicações, sendo dois com piora da cifose e um com pseudartrose.
CONCLUSÃO
Nossos resultados mostraram a eficiência do instrumental de terceira geração e complicações próximas àquelas mostradas na literatura para o tratamento das fraturas toracolombares.
1. Cotrel Y., Dubousset J.: New segmental posterior instrumentation of the spine. Orthop Trans 9: 118, 1985.
2. Ostermann P.A., Holt R.T., Johnson J.R., Henry S.L: Treatment of unstable thoracic and lumbar spinal fractures with Cotrel-Dubousset instruments. Langenbecks Arch Chir 375: 161-165, 1990.
3. McBride: Cotrel-Dubousset rods in spinal fractures. Paraplegia 28: 342343, 1990.
4. Moreland D.B., Egnatchik J.G., Bennett G.J.: Cotrel-Dubousset instrumentation for the treatment of thoracolumbar fractures. Neurosurgery 27: 69-73, 1990.
5. Denis F.: The three column spine and its significance in the classifica- tion of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8: 817-831, 1983.
6. Frankel H.L.: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia, Part I. Paraplegia 7: 179, 1969.
7. Cobb J.R.: "Outline for the study of scoliosis" in Edwards J.W. (ed.): Instructional Course Lectures. Ann Arbor, Am Acad Orthop Surg 5: 261- 275, 1948.
8. Fuentes, A.E.R., Defino, H.L.A.: Experiência inicial com o uso da ins- trumentação de Cotrel-Dubousset. Rev Bras Ortop 30: 119-124, 1995.
9. McBride: Cotrel-Dubousset rods in surgical stabilization of spinal frac- tures spinal fractures. Spine 15: 466-473, 1993.
10. Stambough J.L.: Cotrel-Dubousset instrumentation and thoracolumbar spine trauma: a review of 55 cases. J Spinal Disord 7: 461-469, 1994.
11. Peretti F., Hovorka I., Cambas P.M., Nasr J.M., Argenson C.: Short de- vice fixation and early mobilization for burst fractures of the thoracolum- bar junction. Eur Spine J 5: 112-120, 1996.
12. Markel D.C., Graziano G.P.: A comparison study of treatment of thora- columbar fractures using the ACE posterior segmental fixator and Cotrel- Dubousset instrumentation. Orthopedics 18: 679-686, 1995.
13. Katonis P.G., Kontakis G.M., Loupasis G.A., Agisilaos C.A., Christo- forakis J.I., Velivassakis E.G.: Treatment of unstable thoracolumbar and lumbar spine injuries using Cotrel-Dubousset instrumentation. Spine 24: 2352-2357, 1999.
14. Carl A.L., Tromanhauser S.G., Roger D.J.: Pedicle screw instrumenta- tion for thoracolumbar burst fractures and fracture-dislocation. Spine 17 (Suppl): S317-324, 1992.
15. Alanay A., Acaroglu E., Yazici M., Oznur A., Surat A.: Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures. Spine 26: 213- 217, 2001.
16. McKinley L.M., Obenchain T.G., Roth K.R.: Loss of correction: late kyphosis in short-segment pedicle fixation in cases of posterior trans- pedicular decompression. Proceedings of the Sixth International Con- gress on Cotrel-Dubousset Instrumentation. Montpellier: Saraumps Med- ical, 37-39, 1989.
17. Stephens G.C., Devito D.P., McNamara M.J.: Segmental fixation of lum- bar burst fractures with Cotrel-Dubosset instrumentation. J Spinal Dis- ord 5: 344-348, 1992.
18. Parker J.W., Lane J.R., Karaikovic E.E., Gaines R.W.: Successful short- segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures. A consecutive 41/2-year series. Spine 25: 1157-1169, 2000.
