A compressão do nervo mediano no punho sob o ligamento transverso do carpo (LTC) é a neuropatia periférica mais comum nos membros superiores(1,2,3,4). Foi reconhecida no final do Século XIX e começo do XX e, somente em 1927 e 1928, Meyerding e Learmonth realizaram as primeiras descompressões cirúrgicas para tratamento dessa afecção(1). Em 1946, Cannon e Love publicaram artigo descrevendo a divisão do LCT como procedimento cirúrgico de escolha para descompressão do nervo mediano(1). Phalen e colegas cunharam o termo síndrome do túnel do carpo (STC)(1,2).
O túnel do carpo é uma estrutura inelástica, limitada dorsalmente pelos ossos do carpo e volarmente pelo LCT, por onde passam os tendões flexores dos dedos, assim como o nervo mediano(1,2). Quando ocorre diminuição no seu tamanho (alterações degenerativas/traumáticas) ou aumento do volume do seu conteúdo (aumento de volume dos tecidos moles em torno dos tendões), há compressão mecânica do nervo mediano dentro deste túnel, o que desencadeia a STC(1,2).
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico(1,2,3,4,5). Estão descritas várias técnicas cirúrgicas de descompressão, das abertas às minimamente invasivo-endoscoscópicas(1,2). Este é um estudo retrospectivo; o objetivo do autor é avaliar o resultado da liberação aberta através da via de acesso palmar curta, mostrando que não são obrigatórias a tenonossivectomia e a epineurólise de rotina, assim como a imobilização gessada no pós-operatório.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período compreendido entre maio de 1994 e janeiro de 2001, no Centro Ortopédico Paraná (COP), 182 pacientes fo-ram submetidos a 237 liberações cirúrgicas abertas do túnel do carpo através de incisão palmar curta. Foram operados 140 lados direitos e 97 esquerdos (gráfico 1) em 13 pacientes do sexo masculino e 169 do sexo feminino (gráfico 2). A faixa etária de maior casuística foi a quinta década de vida, com 83 casos, seguida pela sexta década, com 74 casos, sendo que a paciente mais jovem operada tinha 26 anos de idade e a mais velha, 88 anos (gráfico 3). A média etária foi de 48 anos.
A principal queixa dos pacientes foi formigamento noturno, seguido pela diminuição da sensibilidade, dor e diminuição da força da mão. Após avaliação clínica do paciente, rotineiramente foi solicitada radiografia simples de punho, para avaliação da estrutura carpal que, quando houvesse suspeita de radiculopatia cervical associada, era complementada com radiografia simples de coluna cervical. Em 181 pacientes foi solicitada eletroneuromiografia (ENMG), sendo que apenas uma paciente não realizou esse exame por temor ao mesmo. O exame para quantificação da STC utilizou eletrodos de superfície. Na avaliação da condução motora, os estímulos fo-ram aplicados no punho e cotovelo com captação no músculo abdutor curto do polegar; para condução mista os estímulos foram aplicados na palma da mão com captação no punho; e, finalmente, para a condução sensitiva, foram estimulados o polegar, o indicador, o dedo médio e o anular com captação no punho. As alterações eletrofisiológicas foram graduadas conforme o quadro abaixo:
Os valores normais de condução dos nervos foram os citados por Oh(6).
Na nossa casuística foram operados oito casos com grau leve de compressão do nervo mediano, 73 compressões moderadas, 104 acentuadas e 51 intensas. Conforme citado acima, apenas uma paciente foi operada sem o conhecimento do grau de compressão. A distribuição da intensidade de compressão em relação à faixa etária está descrita na tabela 1. Após avaliação dos resultados, o tratamento cirúrgico foi indicado nos casos intensos, acentuados e moderados com sinal de denervação motora intensa atual. Nos casos leves, moderados sem denervação e moderados com sinal de denervação escassa, iniciava-se programa de fisioterapia associado com AINH e órtese na tentativa de promover a regressão dos sintomas. Pelo protocolo por nós adotado, essa conduta se estendia por seis meses, sendo que, se ao final dos mesmos, o paciente não tivesse apresentado melhora, era indicada a cirurgia. Em 23 desses pacientes que não tiveram melhora clínica foi indicado o tratamento cirúrgico.
Em três pacientes foram realizadas infiltrações locais com cortisona, porém o alívio dos sintomas foi temporário, retornando rapidamente ao nível anterior, fato freqüentemente relatado na literatura(5,7). Por isso, foram operados.
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados em caráter ambulatorial, com anestesia tipo Bier(8), complementada com bloqueio axilar para analgesia pós-operatória prolongada, excetuando-se três casos em que foi realizada anestesia geral com intubação endotraqueal para liberação de ambos os túneis carpianos no mesmo ato cirúrgico. A via de acesso foi a incisão palmar curta curva ou reta semelhante à técnica descrita por Ortiz e Llobet(8), medindo cerca de 2cm, na paralela à prega tenar, iniciando a 1cm da prega de flexão do punho em direção ao eixo do dedo anular (fig. 1A). A dissecção foi feita por planos, medial ao tendão do palmar longo, evitando o risco de lesão do ramo cutâneo palmar, até atingir o LTC.
O LTC sempre foi seccionado no sentido longitudinal em sua porção ulnar, próxima ao osso pisiforme, a fim de evitar certas complicações como a subluxação anterior do nervo ou sua aderência no local da cicatrização do LTC(9). Em nenhum caso foi ressecado qualquer segmento do LTC, nem tampouco foi o mesmo reconstruído. O nervo era visualizado (fig. 1B) e protegido com uma tenta-cânula. Ampliava-se a liberação do túnel do carpo através da incisão de todo o retináculo dos flexores, desde a porção distal da fáscia volar do antebraço até o final da aponeurose dos músculos tenares e hipotenares. O nervo era cuidadosamente liberado das aderências ao seu redor. Em 12 casos (5,06%) com intensa compressão, foi realizada epineurólise do nervo mediano, quando identificada área de fibrose epineural no local da compressão. Não foi realizada endoneurólise em nenhum caso. Em sete casos (2,95%) a sinovectomia foi realizada devido a importante espessamento das bainhas sinoviais peritendinosas. O ferimento era infiltrado com bupivacaína (Marcaína®) 0,5mg/dl com vasoconstritor visando diminuir o sangramento pós-operatório, evitando a possível formação de hematoma e risco de compressão pós-operatória do nervo mediano. O ferimento era fechado com um ou dois pontos absorvíveis (Vicryl 4-0®) na gordura palmar, apenas para aproximação das suas bordas. A pele era suturada com pontos simples de Mononylon 4-0 ou 5-0. Finalizava-se a cirurgia com curativo e enfaixamento da mão, sendo então retirado o garrote da anestesia. Esse enfaixamento era mantido por quatro a seis dias. Em nenhum caso foi utilizada imobilização gessada ou órtese pós-operatória. O paciente era orientado a manter a mão elevada, movimentando suave-mente os dedos e podendo realizar trabalhos leves. Os pontos eram retirados entre o 10o e 14o dia pós-operatório (PO). Durante as seis primeiras semanas de PO, era permitido ao paciente fazer atividades leves e moderadas com a mão ope-rada; após esse período, era liberado o uso total da mão. Em 67 pacientes foi indicada fisioterapia no pós-operatório para reabilitação funcional da mão.
O maior tempo de seguimento foi de 82 meses e o menor, de dois meses, sendo a média de 15 meses.
Em relação à origem da STC, houve identificação do agente etiológico em quatro casos: um por grande depósito de ácido úrico no interior do túnel, que acarretou a compressão intensa do nervo mediano; um paciente apresentava um músculo acessório intratúnel, provavelmente o músculo carpal transverso; outro paciente desenvolveu a STC após consolidação viciosa de fratura do rádio distal; e, finalmente, um paciente apresentava grande derrame intracarpal por necrose asséptica do capitato. Entre os pacientes, 13 eram diabéticos e três, hipotireóideos. Os 217 casos restantes foram classificados como idiopáticos (tabela 2).
RESULTADOS
Os resultados foram avaliados clinicamente considerandose a melhora da dor e sensibilidade, retorno às atividades habituais com ou sem restrições da mão operada e a satisfação do paciente com o procedimento.
Avaliando os resultados pós-operatórios, verificamos a diminuição das dores e melhora da sensibilidade na grande maioria dos casos. Mesmo nos casos mais graves, aqueles de compressão intensa com fibrose epineural (12 casos), embora a recuperação da sensibilidade e da função da mão tenham sido parciais, a diminuição da dor foi significativa. O alívio da sintomatologia, proporcionado pelo procedimento, satis-fez a maioria dos pacientes. Quatro pacientes (1,68% dos punhos operados) disseram estar insatisfeitos com o procedimento: duas mulheres e um homem, aquele com grande depósito de ácido úrico no túnel que determinava intensa compressão e conseqüente denervação quase total do músculo oponente do polegar. Outra paciente com moderada compressão que referiu ter-se submetido a infiltração local prévia com corticóide de depósito, após a liberação do túnel do carpo, não evoluiu para melhora. Nesses pacientes, a regressão da dor, assim como a melhora da função da mão e sua sensibilidade, foi considerada ruim. Nos 166 casos restantes, houve regressão da hipoestesia na região do mediano, sem queixa de formigamentos noturnos ou aos esforços e, mesmo nos casos mais intensos, a mão recuperou a força, permitindo retorno do paciente às suas atividades cotidianas. Em 30 casos a recuperação da força foi parcial, sem limitar os afazeres destes pacientes.
As principais complicações da liberação cirúrgica do túnel do carpo descritas na literatura são: liberação incompleta do ligamento transverso do carpo (a mais freqüente), lesão do nervo mediano, especialmente do ramo cutâneo palmar, infecção, subluxação anterior do nervo mediano e aderência do nervo na região de cicatrização do LTC(1,2,9). Na nossa casuística, a complicação pós-operatória mais freqüente foi dor de intensidade leve a moderada na região da cicatriz em 5,06% dos casos, que se manifestava ao apoio da mão ou em certos esforços, contudo, nunca limitando o paciente em suas atividades. Outras complicações: infecção superficial da cicatriz (cinco casos) tratada conservadoramente com cuidados locais e crepitação nos tendões flexores do dedo anular e mínimo (dois pacientes), também sem qualquer comprometimento da função da mão. Não houve casos de infecções profundas ou distrofias simpático-reflexas. Coincidindo com a opinião de Sobania e Macohin, podemos afirmar que, seguindo-se a técnica cirúrgica de maneira correta, a liberação do túnel do car-po é praticamente isenta de complicações(7).
Apenas um caso foi reoperado: a paciente citada acima que havia sido previamente infiltrada. Após a primeira liberação aberta, não obteve melhora dos sintomas. Foi reoperada mediante via de acesso ampla(9), para maior liberação e realização de epineurólise do nervo mediano; contudo, esse procedimento também não foi bem sucedido. Atualmente, continua com dores e grande limitação funcional da mão acometida.
DISCUSSÃO
A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia compressiva mais comum no membro superior(1,2,3,4,9). É mais freqüente no sexo feminino(1,2,3,4,5) e tem como causa mais comum o espessamento sinovial peritendinoso(1,2) que, devido à inelasticidade do túnel, leva à compressão do nervo mediano. O tratamento cirúrgico é considerado a indicação definitiva(4,10) sobretudo quando o tratamento conservador não foi eficaz (em torno de 70% dos casos(4)) assim como nos casos em que há sinal de lesão axonal(5). A análise da casuística apresentada evidencia que a técnica de liberação do túnel do carpo pela incisão palmar curta é procedimento eficaz, seguro, com elevados índices de satisfação dos pacientes (98,32%), coincidindo com os bons resultados descritos na literatura (Severo et al, 93%(4), Sobania e Macohin, 98,8%(7), Ortiz e Llobet, 98,6%(8), Pereira et al, 92,6%(11)). As complicações foram poucas e sem maiores conseqüências. Assim, como nos resultados de Ortiz e Llobet(8), na nossa casuística esse procedimento cirúrgico proporcionou grande alívio dos sintomas, principalmente os dolorosos, mesmo nos casos de compressões mais graves. Mondelli et al.(12) mostram que, mesmo nos casos mais graves em que a atrofia tenar já está presente, a liberação da LTC proporciona alívio dos sintomas e certa recuperação funcional. Na casuística por nós avaliada a recuperação sensitiva e motora foi dependente do grau de lesão já presente no nervo, assim como do grau de denervação da musculatura tenar. Quanto maior a compressão, a lesão nervosa e a denervação, menor foi a recuperação pósoperatória. Em decorrência dessa observação, cremos que o procedimento cirúrgico deva ser o tratamento de escolha nos casos de intensa e acentuada compressão, assim como nos moderados com sinais de denervação presente, visando impedir que ocorra ou, pelo menos, que impeça o agravamento da lesão nervosa. Para os casos leves, moderados sem denervação e moderados com leve sinal de denervação, o tratamento inicial deve ser conservador. Contudo, temos como conduta em nosso serviço que, se o tratamento conservador não promover a melhora dos sintomas em um período máximo de seis meses, deve-se indicar o cirúrgico. Por isso, a ENMG deve ser considerada no planejamento terapêutico. Embora alguns autores orientem que a ENMG não deva ser um exame de rotina, mas realizado apenas em casos de dúvida diagnóstica(1,2,5,7), temos como rotina em nosso serviço solicitá-la quando há suspeita da STC; embora um exame desconfortável, é de extrema importância, não só como complemento diagnóstico, mas como coadjuvante na decisão terapêutica e servindo ainda como documentação legal da doença.
Apesar de termos realizado a liberação bilateral no mesmo ato operatório em três dos nossos pacientes, não a temos como rotina. Todos evoluíram bem, mas mesmo assim não são exemplos a ser seguidos.
Autores afirmam que a tenossinovectomia deve ser realizada somente nos casos de tenossinovite proliferativa ou invasiva, como gota, artrite inflamatória, tuberculose, etc.(4,9,13). Nos casos em que há pouca alteração peritendinosa, esse procedimento não proporciona qualquer benefício e aumenta o risco de sangramento(13). Nós a realizamos em sete dos nossos ca-sos (2,95%).
A epineurólise deve ser realizada quando há alteração epineural que a justifique(3,4,7,9) (fig. 2). Na nossa casuística, em 12 casos (5,06%) com compressão intensa foi realizada a epineurólise, pois neles havia clara fibrose epineural. Assim, esse procedimento não deve ser rotina na liberação do túnel do carpo.
A liberação do LTC na sua porção ulnar, conforme citado na literatura(9), impediu a subluxação anterior do nervo; em nossa casuística não tivemos esse tipo de complicação. Concordamos com Szabo e Steinberg(3) que o benefício da reconstrução do LTC, mesmo em pacientes jovens, é altamente questionável, visto ser necessária dissecção ampla e profunda para realizá-la, acarretando maior manipulação interna. Por isso, não foi realizada em nossa casuística.
Acreditamos que o uso do agente vasoconstritor associado ao enfaixamento no pós-operatório foi eficaz, impedindo a formação de hematoma. Em nossa casuística, apesar de não ter sido usado o eletrocautério em nenhum dos atos operatórios, não houve formação de hematoma ou mesmo equimose extensa. Isso sugere que a associação do vasoconstritor com o enfaixamento compressivo seja eficaz.
Bathia et al(14) mostraram não haver diferença da dor no pós-operatório entre grupos que fizeram e não fizeram uso de imobilização gessada. Nos pacientes desta série não foi feito uso de imobilização pós-operatória, sendo utilizado apenas enfaixamento simples por poucos dias; não verificamos aumento das dores ou qualquer comprometimento no resultado final, tanto funcional quanto sensitivo.
As complicações deste procedimento foram poucas e não limitantes, não interferindo com o uso da mão, assim como com as atividades do cotidiano dos pacientes. A principal, dor na cicatriz, foi relatada em 5,06% dos casos, variando de leve a moderada e não limitante para o paciente. As infecções de incisão foram facilmente tratadas com cuidados locais, sem necessidade do uso de antibióticos, e não comprometeram o resultado final. Os pacientes que desenvolveram crepitação nos tendões flexores do dedo anular e mínimo não tiveram qualquer limitação funcional e declararam-se satisfeitos com o procedimento cirúrgico.
Em relação à infiltração de cortisona no túnel do carpo, ela é indicada nos casos leves em que não há perda da sensibilidade, atrofia tenar, fraqueza e sintomas não constantes(5), porém a recidiva dos sintomas na grande maioria das vezes ocorre num período máximo de um ano(1,2,5). Como proporciona alívio transitório dos sintomas e, se usada técnica errada, leva a complicações de difícil solução, não a temos executado como rotina em nosso Serviço, no COP.
Os casos citados que se declararam insatisfeitos com o procedimento haviam sido avisados previamente à cirurgia da gravidade do quadro e da lesão nervosa, assim como do resultado limitado esperado; contudo, mesmo assim, esperavam mais do procedimento e por isso frustraram-se. Portanto, o cirurgião deve explicar exaustivamente aos pacientes o procedimento e o resultado esperado, em especial nos casos mais graves, a fim de não causar frustrações em relação à cirurgia.
CONCLUSÃO
1) A liberação cirúrgica aberta pela técnica da incisão palmar curta para tratamento da síndrome do túnel do carpo se mostrou procedimento seguro e de grande eficácia, proporcionando diminuição dos sintomas, principalmente dolorosos, mesmo nos casos de compressão acentuada ou intensa.
2) Apresenta poucas complicações pós-operatórias que, quando presentes, são de pouca gravidade.
3) A tenossinovectomia ou epineurólise só está indicada quando há espessamento sinovial intenso ou alteração epineural.
1. Cooney W.P., Linscheid R.L., Dobyns J.H.: "Carpal tunnel syndrome". In: The wrist: diagnosis and operative treatment. St. Louis, Mosby, p. 11971233, 1998.
2. Szabo R.M.: Green's Operative Hand Surgery. 4th ed., Philadelphia, Churchill Livinstone, p. 1406-1417, 1999.
3. Szabo R.M., Steinberg D.R.: Nerve entrapment syndromes in the wrist. J Am Acad Orthop Surg 2: 115-123, 1994.
4. Severo A., Ayzemberg H., Pitágoras T., Nicolodi D., Mentz L., Lech O.: Síndrome do túnel carpal: análise de 146 casos operados pela miniincisão. Rev Bras Ortop 36: 330-335, 2001.
5. Katz J.N., Simmons B.P.: Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med 346: 18071812, 2002.
6. Oh S.J.: Clinical Electromyography: Nerve Conduction Studies. 2nd ed., Baltimore, Williams & Wilkins, 1993.
7. Sobania L.C., Macohin G.S.G.: Síndrome do túnel carpiano: avaliação de 67 casos operados. Rev Bras Ortop 23: 175-182, 1988.
8. Ortiz J., Llobet J.: Síndrome do canal carpiano: tratamento cirúrgico por miniincisão. Rev Bras Ortop 25: 50-54, 1990.
9. Zumiotti A.V., Ohno P.E., Prada F.S., Azze R.J.: Complicações do tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo. Rev Bras Ortop 31: 199202, 1996.
10. Gerritsen A.A., de Vet H.C., Scholten R.J., Bertelsmann F.W., de Krom M.C., Bouter L.M.: Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 288: 1245-1251, 2002.
11. Pereira E.S., Zalcman I., Mori C.E., Amaro J.T.: Síndrome do túnel do car-po: análise comparativa entre tratamento conservador e cirúrgico. Rev Bras Ortop 28: 570-578, 1993.
12. Mondelli M., Reale F., Padua R., Aprile I., Padua L.: Clinical and neurophysiological outcome of surgery in extreme carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol 112: 1237-1242, 2001.
13. Shum C., Parisien M., Strauch R.J., Rosenwasser M.P.: The role of flexor tenosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 84: 221-225, 2002.
14. Bhatia R., Field J., Grote J., Huma H.: Does splintage help pain after carpal tunnel release? J Hand Surg [Br] 25: 150, 2000.
