RESUMO:
A epifisiólise capital femoral proximal (ECFP) pode resultar em impacto femoroacetabular
(IFA) do quadril em até um terço dos casos. A deformidade residual em came ou “cabo
de pistola” está associada a lesão condrolabral, resultando em dor, incapacidade funcional,
e osteoartrose precoce. O tratamento artroscópico com osteocondroplastia mostrou-se
benéfico em um caso selecionado de IFA secundário a ECFP.
Palavras-chave: artroscopia; quadril; epífise deslocada; impacto femoroacetabular.
ABSTRACT:
Slipped capital femoral epiphysiolysis (SCFE) may result in femoroacetabular impingement
(FAI) of the hip in up to one third of the cases. Residual deformity of the cam-type,
or “pistol-grip”, is associated with chondrolabral injury, resulting in pain, functional
disability, and early osteoarthritis. The arthroscopic treatment with osteochondroplasty
proved to be beneficial in a selected case of FAI secondary to SCFE.
Keywords: arthroscopy; hip; displaced epiphysis; femoroacetabular impingement.
FIGURAS
| Citação: Pedroni MA, Schuroff AA, Chang RWML, Batista BB. Tratamento artroscópico do impacto femoroacetabular na epifisiólise capital femoral proximal: Relato de caso*. 56(1):121. doi:10.1055/s-0040-1714222 |
| Nota: * Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba, PR, Brasil. |
| Conflito De Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses. |
| Recebido: November 29 2019; Aceito: April 15 2020 |
INTRODUÇÃO
A epifisiólise capital femoral proximal (ECFP) é o transtorno mais comum do quadril do adolescente, com uma incidência reportada de 10.8 em cada 100 mil habitantes. A bilateralidade pode ocorrer em até 20% dos casos.1 Fatores mecânicos como obesidade, retroversão femoral e relativa orientação vertical da fise proximal do fêmur foram associados à etiologia.2
O colo femoral proximal desloca-se anterolateralmente, no nível da fise, sobre a cabeça femoral, que permanece dentro do acetábulo. Essa deformidade leva a uma proeminência no aspecto anterolateral da transição cefalocervical e a uma atitude em rotação externa do fêmur proximal. Os pacientes subsequentemente podem desenvolver uma deformidade em “cabo de pistola” próxima à cabeça do fêmur, também denominada “queilo” por alguns autores.3 Essa deformidade pode sofrer melhora por remodelamento, mas tal potencial é limitado pela fixação in situ, que compromete o crescimento fisário. Além disso, a ECFP ocorre numa faixa etária em que a capacidade de compensação de deformidades residuais por remodelamento não é mais possível.
Até um terço dos pacientes com diagnóstico de ECFP apresentam dor persistente e/ou impacto femoroacetabular (IFA) resultante da deformidade.4 A proeminência residual (deformidade em “cabo de pistola”) e a relativa retroversão da cabeça femoral foram definidas como causa de IFA tipo came, com piores resultados clínicos e radiográficos em longo prazo. Um marco importante dessa deformidade consiste na compensação reduzida ou ausente entre a cabeça femoral e o colo, que pode ser graduada radiograficamente.
A proeminência residual na junção cabeça-colo se projeta no rebordo acetabular, gerando estresse na junção condrolabral, resultando na separação do lábrum da cartilagem articular, a qual é precursora à lesão condral irreversível. Essa lesão se inicia logo após o deslizamento na ECFP, e costuma progredir com o tempo, levando à deterioração do quadril em idades precoces.5
Há evidências na literatura que apoiam a osteocondroplastia artroscópica do colo femoral no tratamento do IFA sintomático secundário a ECFP, com resultados animadores,6,7 e é sugerida a abordagem precoce logo após o deslizamento, a fim de se prevenir contra a progressão irreversível com piores resultados em longo prazo.7
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, de 15 anos de idade, sem comorbidades, no 2º ano pós-operatório de fixação in situ bilateral da cabeça femoral por ECFP. Ela relatava dor e limitação de movimentos do quadril esquerdo que se agravava com o apoio.
Durante a inspeção, foi observada atitude em rotação externa do membro inferior esquerdo, mais evidente durante a deambulação. A paciente apresentou leve claudicação em membro inferior esquerdo durante a marcha, a qual foi associada ao quadro de dor no quadril. Não foi observado sinal de Trendelenburg.
Ao exame físico, a paciente apresentava limitação importante da rotação interna do quadril esquerdo associada a quadro álgico durante a manobra. Foi evidenciado sinal de Drennan à esquerda durante o exame. A paciente não apresentava alterações neurovasculares nos membros inferiores, e tinha a força muscular preservada neles.
Nas radiografias em incidência anteroposterior (AP) da pelve e de perfil dos quadris (Figura 1), foi observada epifisiólise do quadril esquerdo, com significativa proeminência anterolateral na transição cabeça-colo associada a redução da compensação. O sinal de Trethowan estava presente. A fise de crescimento já se encontrava fechada.
A anamnese, o exame físico e as radiografias foram compatíveis com IFA tipo came, secundário ao quadro de epifisiólise. Devido ao quadro álgico sintomático associado a bloqueio articular, o tratamento preconizado foi a osteocondroplastia por via artroscópica.
Durante a artroscopia, foi evidenciada lesão condrolabral no rebordo anterolateral do acetábulo (Figura 2), compatível com IFA tipo came (Figura 3), o qual foi confirmado durante a avaliação dinâmica no intraoperatório. Foi realizado desbridamento do lábrum e osteocondroplastia do colo femoral e do rebordo acetabular, com auxílio de fluoroscopia para controle da compensação cabeça-colo. Após o procedimento, a avaliação dinâmica não evidenciava mais impacto. As radiografias no pós-operatório demonstraram correção da proeminência responsável pelo impacto (Figura 4)
Foi iniciada reabilitação no primeiro dia de pós-operatório, com movimentação passiva assistida e movimentação ativa, e deambulação com restrição de carga sobre o membro operado por duas semanas.
No primeiro mês de pós-operatório, a paciente já apresentava melhora significativa do quadro álgico e da marcha. Houve ganho importante da rotação interna do quadril esquerdo e da amplitude global de movimentos. Ao terceiro mês, ela deambulava sem queixas de dor. Ao sexto mês, retornou às atividades esportivas, encontrando-se totalmente assintomática.
DISCUSSÃO
A associação entre ECFP, IFA sintomático e lesão condrolabral é atualmente bem estabelecida.8 Mesmo após a estabilização epifisária, casos específicos de ECFP podem ser adequados para o tratamento artroscópico, que consiste numa técnica emergente com poucos seguimentos em longo prazo.9 Alguns estudos sugerem que a artroscopia pode ser aplicada mesmo em deformidades severas de epifisiólise.10
A queilectomia é um procedimento bem indicado para pacientes na faixa etária dos 10 aos 14 anos com sensação de bloqueio articular secundário a patologias do quadril na infância e adolescência, consistindo numa técnica relativamente simples e isenta de maiores complicações, podendo retardar o processo degenerativo da articulação por até 10 a 15 anos.3
A seleção de pacientes que podem se beneficiar de uma artroscopia depende da morfologia femoral. A indicação precisa ainda não foi estabelecida, mas uma osteocondroplastia pode ser benéfica em casos de ECFPs associadas a impacto tipo came. Se as áreas de impacto da deformidade estiverem acessíveis a uma abordagem por via artroscópica, o cirurgião deve considerá-la em vez de uma abordagem aberta. Porém, o efeito mecânico dos diferentes graus de retroversão do colo femoral, a profundidade e a orientação acetabulares, e o deslocamento epifisário devem ser considerados antes de se indicar uma abordagem artroscópica.11
