Preferences and Practices of Brazilian Orthopedists for Thromboprophylaxis Techniques inTotal Knee Arthroplasty: Survey Among Members of the Brazilian Society of Knee Surgery (SBCJ)

 

RESUMO:

OBJETIVO Descrever as preferências e práticas atuais de uma amostra de cirurgiões de joelho do Brasil quanto à forma de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho (ATJ).MétodoNa presente pesquisa realizada pela internet, cirurgiões associados à Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) foram convidados a responder voluntariamente a um questionário anônimo incluindo o tempo de experiência cirúrgica pessoal, percepções sobre as melhores opções de tromboprofilaxia e as reais práticas no ambiente onde trabalham.
RESULTADOS Entre dezembro de 2020 e janeiro de 2021, 243 participantes responderam ao questionário completo. Exceto por 3 (1,2%) participantes, todos declararam praticar tromboprofilaxia, a maioria (76%) combinando as formas farmacológica e mecânica. A droga mais prescrita é a enoxaparina (87%), com modificação para rivaroxabana (65%) após a alta. O momento de início da tromboprofilaxia variou conforme o tempo de formação do cirurgião de joelho (p ≤ 0,03) e as preferências e práticas variaram conforme a região do país (p< 0,05) e o sistema de saúde no qual trabalham os cirurgiões (público ou privado; p= 0,024). A opção por tromboprofilaxia mecânica também dependeu do tempo de formação do cirurgião.
CONCLUSÃO As preferências e práticas de tromboprofilaxia na ATJ são diversas nas regiões do Brasil e sistemas de saúde (público ou privado). Dada a inexistência de uma diretriz clínica nacional, a maior parte dos ortopedistas segue ou a diretriz de seu próprio hospital ou nenhuma. O método de profilaxia mecânica e a pouca utilização do ácido acetilsalicílico são os pontos que mais destoam das diretrizes e práticas internacionais.

Palavras-chave: trombose; tromboembolia; embolia e trombose; heparina de baixo peso molecular; enoxaparina; dispositivos de compressão pneumática intermitente.

ABSTRACT:

OBJECTIVE The present study describes the preferences and current practices of a sample of knee surgeons in Brazil regarding thromboprophylaxis in total knee arthroplasty (TKA).MethodIn the present internet survey, surgeons from the Brazilian Knee Surgery Society (SBCJ, in the Portuguese acronym) voluntarily answered an anonymous questionnaire including time of personal surgical experience, perceptions about the best thromboprophylaxis options, and actual practices in their work environment.
RESULTS From December 2020 to January 2021, 243 participants answered the questionnaire. All, except for 3 (1.2%), reported using thromboprophylaxis, and most (76%) combined pharmacological and mechanical techniques. The most prescribed drug was enoxaparin (87%), which changed to rivaroxaban (65%) after discharge. The time of thromboprophylaxis initiation varied according to the length of training of the knee surgeon (p ≤ 0.03), and their preferences and practices differed according to the Brazilian region (p< 0.05) and the health system in which the surgeons work (public or private sector; p= 0.024). The option for mechanical thromboprophylaxis also depended on the training time of the surgeon.
CONCLUSION Thromboprophylaxis preferences and practices in TKA are diverse across Brazilian regions and health systems (public or private sectors). Given the lack of a national clinical guideline, most orthopedists follow either their hospital guidelines or none. The mechanical prophylaxis method and the little use of aspirin are the points that most diverge from international guidelines and practices.

Keywords: thrombosis; thromboembolism; embolism and thrombosis; low-molecular weight heparin; enoxaparin; intermittent pneumatic compression devices.

Citação: Maradei-Pereira JAR, Barbosa MC, Newbery DFS, Torres MR, Kuhn A, Demange MK. Preferências e práticas de ortopedistas brasileiros por técnicas de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho: Levantamento entre membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ). 57(05):747. doi:10.1055/s-0042-1745802

Suporte Financeiro O presente estudo não recebeu nenhum suporte financeiro de fontes públicas, comerciais ou sem fins lucrativos.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Trabalho desenvolvido na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará, Campus Belém.

Recebido: October 14 2021; Aceito: January 31 2022

 

INTRODUÇÃO

O tromboembolismo venoso (TEV), incluindo a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), é uma complicação potencialmente fatal que pode ocorrer após a artroplastia do joelho. Há duas formas de prevenção: a farmacológica e a mecânica. O que se almeja é um método eficaz, ou seja, que evite o desfecho fatal, e ao mesmo tempo seguro (que não cause sangramento maior).^1,2 Apesar da grande importância do tema no cotidiano do ortopedista, ainda não há um consenso sobre qual é a melhor forma de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho, nem no âmbito nacional, nem no internacional.^1-4

O objetivo da presente pesquisa é descrever as preferências e práticas atuais de uma amostra de ortopedistas cirurgiões de joelho do Brasil quanto à forma de tromboprofilaxia na artroplastia total do joelho (ATJ).

 

MATERIAIS E MÉTODOS

A presente pesquisa foi iniciada após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará e registro na Plataforma Brasil, além da aprovação pela Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ).

O presente estudo, conduzido on-line para coletar as percepções e práticas de cirurgiões de joelho atuando no Brasil, está reportado de acordo com o roteiro para redação de pesquisas via internet conhecido como Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys (CHERRIES, na sigla em inglês).⁵

O questionário (Apêndice 1, material suplementar disponível apenas on-line), aberto, foi enviado a todos os membros da SBCJ, inicialmente por e-mail em 18 de dezembro de 2020 (Apêndice 2, material suplementar disponível apenas on-line), quando havia 1.612 ortopedistas titulares. A partir de 27 de dezembro de 2020, também foi divulgada uma mensagem pelo aplicativo WhatsApp a todos os grupos das regionais da SBCJ (Apêndice 3, material suplementar disponível apenas on-line) convidando-os a participar voluntariamente da pesquisa. Nenhuma recompensa foi oferecida pela participação.

As respostas foram recebidas até 26 de janeiro de 2021. Como forma de evitar a duplicidade de preenchimento pelo mesmo participante, seu e-mail era solicitado; a identificação do entrevistado, não. Nos casos em que o mesmo participante (mesmo e-mail) enviou mais de uma resposta, foi considerada apenas a última e descartada qualquer outra. Tanto o e-mail quanto a mensagem de WhatsApp direcionavam ao site da plataforma Google Formulários onde as respostas eram automaticamente armazenadas, com acesso restrito aos pesquisadores por meio de senha. Para responder à pesquisa, todos os participantes precisavam ler e concordar com o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) disponível em um link no texto inicial (Apêndice 4, material suplementar disponível apenas on-line).

O questionário foi composto por 51 perguntas distribuídas por 4 seções: a inicial com informações gerais sobre o participante, a segunda sobre sua rotina perioperatória na ATJ, a terceira sobre suas preferências e práticas quanto à tromboprofilaxia (farmacológica e/ou mecânica) e, por fim, uma destinada a comentários opcionais. Os métodos de tromboprofilaxia listados no questionário se basearam em revisão de literatura, diretrizes internacionais e na experiência clínica conjunta dos autores.

Em fase piloto, o questionário on-line foi testado com 6 ortopedistas, com tempo médio de 4 minutos para seu preenchimento. Algumas perguntas foram reformuladas para evitar ambiguidades e melhorar a usabilidade/funcionalidade.

Das 51 perguntas, 35 eram de múltipla escolha (das quais 2 permitiam mais de uma escolha) e 15, discursivas. Como algumas perguntas só surgiam condicionadas a algumas respostas (branching logic), o número de questões totais feitas ao participante poderia variar entre 17 e 51. Não houve randomização na ordem das perguntas. Para manter a linha de raciocínio, foi adotada sempre a mesma sequência. Ao longo do preenchimento, o participante poderia voltar e rever suas respostas, até o momento do envio final. Com exceção do campo “Comentários Finais”, todas as demais perguntas eram de resposta obrigatória. A plataforma só capturava os dados dos questionários respondidos na íntegra. Assim, não houve coleta de questionário incompleto.

Na análise estatística, as condutas e preferências dos cirurgiões foram descritas segundo as características de interesse com uso de frequências absolutas e relativas e foram verificadas associações com testes da razão de verossimilhanças de Kirkwood e Sterne. Os dados foram tabulados no software Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA) e analisados com o software IBM SPSS Statistics for Windows versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Os testes foram realizados considerando um nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

Foram recebidas 311 respostas, das quais 65 duplicadas foram excluídas, assim como a de um participante que afirmou não realizar ATJ de rotina. Desta forma, foram analisadas as respostas de 245 participantes. Este número corresponde a uma taxa de resposta de 15,19% do total de membros da SBCJ durante o período do estudo – embora a titularidade não tenha sido checada.

A ►Tabela 1 mostra o perfil dos participantes e seu grau de preocupação com complicações na ATJ. A ►Tabela 2 mostra suas preferências e práticas de tromboprofilaxia. À exceção de 3 entrevistados (1,2%), todos os demais utilizam alguma forma de tromboprofilaxia. A combinação de farmacológica e mecânica é a preferência de 76% deles. A droga mais prescrita após a cirurgia é a enoxaparina (87%). Todos os que prescrevem tromboprofilaxia na internação mantêm alguma forma para uso domiciliar. Dos que utilizam enoxaparina durante a internação, apenas 30% a mantêm após a alta; os outros 70% mudam para outra droga de administração oral. Destas, a mais prescrita é a rivaroxabana (65%), cujo momento de início de administração mais frequente é 24 horas após a última dose de enoxaparina (86% das vezes). Dentre os ortopedistas que utilizam outra droga que não a enoxaparina durante a internação, a maioria (94%) não muda a medicação após a alta hospitalar.

A ►Tabela 3 associa as preferências e práticas do entrevistado com o tempo de término da sua subespecialização em joelho. Observa-se associação estatisticamente significativa entre o tempo de formação do cirurgião de joelho com algumas práticas. Aqueles com tempo de formação há menos de 10 anos optam por iniciar a primeira dose da profilaxia farmacológica com maior frequência a partir de 12 horas de pós-operatório (p= 0,030), utilizam menos os aparelhos de movimento passivo contínuo (CPM, na sigla em inglês) (p= 0,023) e os dispositivos de compressão pneumática portátil (p= 0,014), além de estratificarem com menor frequência o método de tromboprofilaxia conforme o paciente, isto é, costumam utilizar o mesmo método para todos os pacientes (p< 0,001). Já os ortopedistas com entre 21 e 30 anos de formação optam mais pelas meias de compressão graduada (p= 0,022) e menos pelo dispositivo de compressão pneumática fixo (p= 0,030).

A ►Tabela 4 mostra que algumas práticas e preferências dos ortopedistas têm associação com a região do país na qual atuam (p< 0,05). Nas regiões Sul e Centro-Oeste, os cirurgiões trocam com mais frequência a droga após a alta hospitalar e a droga de uso domiciliar escolhida também varia conforme a região do Brasil. O uso de profilaxia mecânica é maior na região Sul, sendo que a compressão pneumática fixa se sobressai nesta região em comparação principalmente com as regiões Norte e Nordeste. O início da tromboprofilaxia mecânica na região Norte, principalmente, se mostra mais precoce.

Nenhuma das preferências e práticas apresentou associação estatisticamente significativa com o volume de procedimentos realizados pelos cirurgiões (p> 0,05; ►Tabela 5).

A ►Tabela 6 mostra que a utilização de CPM pelos cirurgiões que atuam predominantemente no sistema público de saúde (SUS) é estatisticamente menor que a dos que atuam em outros serviços, como o privado (p= 0,024). Aqueles também optariam por modelos diferentes de tromboprofilaxia caso pudessem (p= 0,008).

 

DISCUSSÃO

No presente levantamento on-line junto a cirurgiões de joelho do Brasil, verificamos que a falta de uma diretriz clínica nacional está gerando uma grande variedade de práticas de tromboprofilaxia que destoam das diretrizes internacionais. As intervenções utilizadas e preferidas pelos ortopedistas e os momentos da sua utilização variam conforme a região do país, o tempo de especialização do cirurgião e o tipo de hospital – quando, na verdade, deveriam se basear em evidências científicas. O presente estudo mostra que este é o momento de construir uma diretriz nacional realista e baseada em evidências que possa ser adotada tanto em hospitais públicos quanto privados.

A prática da tromboprofilaxia continua frequente. Apenas 3 entrevistados (1,2%) afirmam não usar nenhum método, e este percentual é semelhante ao observado em uma pesquisa realizada durante o Congresso Brasileiro de Ortopedia em 2007.⁶ Apesar do baixo número de participantes negando a prática, devem-se discutir as possíveis implicações legais da ausência de tromboprofilaxia – não praticar a prevenção quando existem evidências científicas internacionais em relação ao seu benefício. Esta discussão deveria fazer parte da construção de um consenso nacional.

A combinação da profilaxia farmacológica e mecânica é a escolha de 76% da amostra estudada, independentemente de outras variáveis. Assim como em pesquisas anteriores,^6-8 a principal droga utilizada durante a internação é a enoxaparina, citada por 87% dos entrevistados. A escolha está de acordo com a diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP, na sigla em inglês), que recomenda a heparina de baixo peso molecular (HBPM) na tromboprofilaxia das artroplastias.¹ A American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS, na sigla em inglês), no entanto, não aponta preferência para nenhum agente único.² O National Institute for Health and Care Excellence (NICE, na sigla em inglês) do Reino Unido, em recomendação atualizada em 2019, preconiza uma das seguintes três opções: ácido acetilsalicílico (AAS) por 14 dias, HBPM por 14 dias combinada com meia antiembolismo, ou rivaroxabana.⁹ Portanto, a maioria dos cirurgiões brasileiros que responderam à pesquisa está atuando de acordo com o preconizado pelo NICE.

O momento de início da profilaxia com a HBPM é controverso, tanto entre os entrevistados quanto na literatura.^10,11 A diretriz do ACCP advoga que a HBPM não deve ser iniciada antes de 12 horas após o fim da cirurgia e nem com menos de 12 horas antes do seu início.¹ Na nossa pesquisa, 94% dos respondentes optam por iniciar a profilaxia farmacológica após a cirurgia, porém o momento exato varia: a maior parte (56%) opta por até 11 horas após a artroplastia, enquanto cerca de 36% o fazem 12 horas depois, e cerca de 8% 24 horas ou depois. O início mais precoce ocorreu sobretudo entre os ortopedistas mais experientes (ou seja, aqueles com entre 21 e 30 anos de conclusão do 4° ano de residência, R4). A escolha pelo início a partir de 12 horas após o fim da cirurgia é estatisticamente maior entre os ortopedistas com até 10 anos de fim do R4, o que demostra maior alinhamento com as diretrizes do ACCP, embora eles não declarem segui-la na mesma proporção.

Cerca de 60% dos participantes responderam que modificam a medicação para uso domiciliar, sobretudo entre os que optam inicialmente pela enoxaparina. Provavelmente, seu custo e a maior dificuldade da administração via subcutânea podem ser a causa desta troca. Já os que prescrevem uma droga oral na internação tendem a mantê-la também para uso domiciliar. A principal droga prescrita para uso domiciliar é a rivaroxabana, por 54% dos entrevistados. Destes, porém, 85% utilizam enoxaparina durante a internação, o que pode estar relacionado com as diretrizes do hospital onde trabalham, já que 42% referem segui-las. A mesma preferência pela enoxaparina e rivaroxabana foi observada em uma pesquisa australiana em 2019.⁸

A distribuição variada da duração da profilaxia farmacológica na nossa pesquisa espelha a incerteza também presente na literatura. O NICE recomenda duração de 14 dias.⁹ O ACCP sugere no mínimo 10 dias, mas recomenda prolongar por 35 dias.¹ Já a diretriz da AAOS afirma que esta duração deve ser individualizada e discutida pelo médico e o paciente.² A maior parte dos entrevistados opta pela prescrição de 10 ou 14 dias (28 e 34%, respectivamente) e apenas um terço refere estratificar o regime de acordo com o paciente.

Foi pequena a preferência pelo AAS. Em outros países, contudo, a droga vem sendo cada vez mais utilizada.^8,12 Por estar associada a um baixo risco de sangramento, facilidade de administração oral, baixo custo, e também atuar como profilaxia da principal causa de morte pós-artroplastia (infarto do miocárdio¹³), era de se esperar que sua adesão fosse bem superior aos 2% observados na nossa pesquisa. Nenhum dos ortopedistas que afirmaram operar predominantemente pacientes do SUS utiliza o AAS. Talvez o receio de eventuais implicações médico-legais, citadas por alguns na seção de comentários finais opcionais, seja o motivo da baixa utilização, muito embora vários estudos embasem o seu uso^14-18 e ela também seja aceita como profilaxia farmacológica pelas principais diretrizes mundiais.^1,2,9

A mobilidade precoce é a medida mais simples e barata de profilaxia mecânica contra a formação dos trombos.¹⁹ Pesquisas relacionando o tromboembolismo e o momento do início da deambulação pós ATJ revelam uma incidência significativamente menor de complicações tromboembólicas nos pacientes que andam nas primeiras 24 horas em relação aos que iniciam a deambulação no 2° dia.^20,21 A melhoria das técnicas anestésicas, sobretudo com o advento do bloqueio do canal adutor guiado por ultrassonografia, facilita este início precoce de deambulação.^22,23 A anestesia raquidiana associada a este bloqueio foi citada por 55% dos entrevistados, mas, ainda assim, apenas 38% dos entrevistados afirmam iniciar a deambulação nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

O principal método mecânico utilizado pelos participantes é a meia de compressão graduada (MCG), citada por 82% deles. A literatura, porém, permanece conflitante em relação à sua eficácia.^3,4,24,25

O ACCP e a AAOS, ao recomendarem a profilaxia mecânica, referem-se exclusivamente aos DCM,^1,2 sendo que o ACCP recomenda o modelo portátil (que permita deambulação concomitante) e com adesão mínima de 18 horas por dia.¹ Este tipo de dispositivo, contudo, é utilizado por apenas 5% dos nossos entrevistados e, destes, apenas 2 o prescrevem por > 18 horas por dia. Embora seja o principal dispositivo de tromboprofilaxia mecânica recomendado na literatura, a pouca disponibilidade deste modelo portátil no Brasil pode ser um dos motivos da sua baixa utilização. Na Austrália, Mirkazemi et al.⁸ relatam 89,9% de utilização deste dispositivo. Outras diretrizes também dão preferência a ele sobre as MCGs.^3,4 Já o NICE sugere meia antiembolismo, sem especificar qual.⁹ A profilaxia mecânica no Brasil é mais prescrita pelos entrevistados da região Sul, local onde mais se utilizam também os dispositivos de compressão, porém os de modelo fixo, que não permitem deambulação simultânea.

O dispositivo de CPM é utilizado por cerca de 15% dos entrevistados, estatisticamente menos entre os ortopedistas mais jovens. Uma metanálise conduzida por He et al.²⁶ demonstrou, porém, que ele não tem eficácia na tromboprofilaxia na ATJ.

A controvérsia observada na literatura sobre a relação do torniquete com o tromboembolismo na ATJ se reflete na nossa pesquisa. A opinião sobre se seu uso aumenta a ocorrência de TEV está praticamente dividida (52 versus 48%). Porém, mesmo dentre os ortopedistas que o consideram trombogênico, 70% deles o utilizam. Dentre os que não consideram que torniquete aumente os eventos de TEV, 95% o empregam. No geral, 82% utilizam de rotina o torniquete, índice menor do que os 93% observados na Austrália.⁸

Dentre as possíveis complicações pós-ATJ, os entrevistados demonstram mais preocupação com infecção do que com fenômenos tromboembólicos, o mesmo observado por Mirkazemi et al.⁸ Talvez pelo fato de a maior parte dos eventos tromboembólicos ocorrer após a alta hospitalar e com incidência muito baixa de TEV fatal, a percepção do risco pelo cirurgião seja menor do que com a infecção.

Nos últimos anos, há uma tendência de individualização da tromboprofilaxia.^8,27,28 Na nossa pesquisa, um terço dos participantes relatou tal prática, estatisticamente mais frequente dentre os ortopedistas com mais de 10 anos de R4. Estudos futuros serão necessários para confirmar uma eventual tendência neste mesmo sentido.

Apesar de 70% afirmarem ter liberdade para escolher seu método, mais da metade daqueles atuantes predominantemente no SUS gostaria de usar um método diferente, mas não o fazem sobretudo pelo custo, reflexo da menor disponibilidade financeira neste cenário. Estudo realizado em um hospital público federal de ensino no Brasil mostrou que a adesão dos pacientes à tromboprofilaxia ambulatorial após ATJ e artroplastia total do quadril (ATQ) foi de 73% – contudo, o custo do medicamento não foi investigado no trabalho.²⁹

A grande variedade de métodos de tromboprofilaxia observada na presente pesquisa pode ser explicada por 42% dos entrevistados seguirem a diretriz do hospital onde trabalham e 36% não se basearem em nenhuma, como também foi exemplificado no estudo de Carvalho Júnior et al.³⁰ Tais constatações deveriam também servir como motivação ao desenvolvimento de uma diretriz nacional sobre o tema.

Deve-se enfatizar que, na presente pesquisa, foram recrutados apenas membros da SBCJ. Sabe-se, porém, que a ATJ é realizada também por outros ortopedistas não membros desta sociedade, os quais, uma vez incluídos na pesquisa, poderiam alterar os resultados. Por outro lado, apesar de terem sido convidados apenas membros da SBCJ para participar, não se pode dizer que as práticas e preferências por eles reportadas refletem uma posição oficial da sociedade – trata-se, somente, de práticas e preferências individuais.

 

CONCLUSÕES

As preferências e práticas de tromboprofilaxia na ATJ são diversas. No Brasil, apesar de a maioria utilizar a combinação de métodos farmacológicos e mecânicos, a forma de fazê-lo é bastante variada. A maior parte dos cirurgiões de joelho segue ou a diretriz do próprio hospital ou nenhuma. O método de profilaxia mecânica e a pouca utilização do AAS são os pontos que mais destoam das diretrizes e práticas de outros países.

 

REFERÊNCIAS