1. Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT).
2. Centro de Referência e Treinamento em DST/AIDS da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.
3. Serviço de Extensão ao Atendimento de Pacientes HIV/Aids da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT).
Correspondência: Rua Ovídio Pires de Campos, 333 - 3º and., CEP 05403-010 - São Paulo, SP - Brasil. Tel.: (11) 3069-7812 - fax: (11) 3069-6888.
Com o aumento considerável da expectativa de vida dos pacientes infectados pelo HIV na era do tratamento antirretroviral (TARV) de alta potência, são observadas algumas consequências do prolongado tempo de infecção viral e desse tratamento. As consequências metabólicas ocorrendo nesse contexto são exploradas em várias publicações na literatura, principalmente a síndrome lipodistrófica. Atualmente, a observação crescente de alterações osteoarticulares nesses pacientes é objeto de estudo mais detalhado, no intuito da detecção de suas eventuais causas e abordagem terapêutica mais adequada.
Dentre as complexas alterações metabólicas da infecção crônica pelo HIV e seu tratamento, observa-se diminuição da mineralização óssea em grande percentagem dos doentes, resultante de vários fatores presentes no próprio hospedeiro, no vírus e nos antirretrovirais (ARV). O osso é constantemente remodelado pelo sincronismo entre sua formação e reabsorção, que pode ser desregulado durante a infecção pelo HIV. Quando a mineralização óssea diminui, a osteopenia ocorre, podendo resultar em osteoporose. As alterações osteoarticulares mais frequentemente relatadas nos pacientes infectados pelo HIV por longo período e que utilizam TARV são a osteopenia/osteoporose, osteonecrose, síndrome do túnel do carpo e capsulite adesiva de ombros.
Osteopenia/osteoporose
Segundo a Organização Mundial de Saúde, as definições de osteopenia e osteoporose são baseadas em resultados observados na densitometria óssea(1). A osteoporose é definida quando essa relação é inferior a 2 vezes o desvio padrão, e a osteopenia, quando o resultado se situa entre -1 e -2 vezes o desvio padrão(2). A osteoporose pode ser considerada grave quando, além desse critério, o paciente apresenta fratura (Figura 1).
Diversos estudos têm demonstrado alta prevalência dessas alterações em pacientes infectados pelo HIV segundo esses critérios(1-4,6-11). Múltiplos fatores são relacionados como causadores da osteopenia, dentre eles, efeitos diretos do vírus sobre as células osteogênicas; ativação persistente de citocinas pró-inflamatórias, principalmente TNFa e interleucina-1; alterações no metabolismo da vitamina D, com deficiência da 1,25 di-hidrovitamina D; e ainda, participação de anormalidades mitocondriais relacionadas com a acidemia lática e o desenvolvimento de doenças oportunistas(4,5) (Figura 2).
Em relação à influência do TARV, existem estudos mostrando maior risco quando utilizados inibidores de protease (IP), sabendo-se que o indinavir inibe a formação óssea e o ritonavir inibe a diferenciação e função dos osteoclastos(1,6,7,9-11). Com relação aos inibidores da transcriptase reversa, os relatos mais recentes têm ligado o tenofovir à ocorrência de osteomalácia e síndrome de Fanconi(12). Ainda, outros fatores podem contribuir para acelerar a perda óssea, como: deficiências nutricionais, baixos níveis de cálcio sérico, imobilização, hipogonadismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, insuficiência renal, uso de opioides ou heroína, uso de corticosteroides, período pós-menopausa para mulheres e consumo de álcool superior a 16g/dia(1,8) (Figuras 3 e 4)
Em relação ao tratamento da osteoporose, a principal medida é a prevenção, através do estímulo da atividade físicae alimentação adequada nas primeiras três décadas de vida, para que se atinja a formação máxima de massa óssea.A ingestão de cálcio e a administração suplementarde vitamina D devem fazer parte de qualquer regime terapêutico para a osteoporose. Na mulher pós-menopausa,a terapia de reposição hormonal é importante método de prevenção da osteoporose. Quanto à terapiamedicamentosa, existem basicamente duas classes medicamentosas: os agentes antirreabsorção do tecido ósseo e agentes estimuladores da formação óssea.
Osteonecrose
A ocorrência de osteonecrose em pacientes com HIV tem sido relatada desde 1990, com incidências progressivamente crescentes e superiores às da população geral (7,8).
A incidência anual de osteonecrose sintomática na população geral é estimada entre 0,010 e 0,135%(13). Estudos recentes que utilizaram ressonância magnética (RM) para detecção da osteonecrose em pacientes portadores do HIV estimaram a incidência dessa condição em aproximadamente 4%.
A incidência de bilateralidade varia de 35 a 80%(13). Na população geral, são conhecidos alguns fatores de risco e condições associadas ao desenvolvimento da osteonecrose, como: uso de corticosteroides sistêmicos, alcoolismo, hiperlipidemia, anemia falciforme, coagulopatias, doença de Gaucher, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, hiperuricemia e gota, radioterapia, obesidade, pancreatite, sequela de fraturas, quimioterapia, vasculites e tabagismo. Além desses fatores, nos pacientes infectados pelo HIV, estão envolvidos no desenvolvimento da osteonecrose: a dislipidemia, o uso de acetato de megestrol e anabolizantes, a reposição de testosterona, bem como as vasculites que predispõem a trombose intraóssea pela presença de anticorpos anticardiolipina e pela deficiência da proteína S.
Ainda, o próprio tratamento antirretroviral pode estar relacionado com o desenvolvimento crescente da osteonecrose(7,8,13). Para o diagnóstico da osteonecrose, devem ser observados sinais clínicos, como a presença de dor articular e limitação do grau de movimento. As articulações mais frequentemente envolvidas são quadris, uni ou bilateralmente, joelhos, tornozelos, cotovelos e ombros(14,15). Deve-se ressaltar que o intervalo entre as alterações radiológicas e os sintomas clínicos pode ser longo, variando de três a oito anos. A radiografia simples da articulação tem baixa sensibilidade diagnóstica no início da doença.
São achados radiológicos frequentes indicadores de osteonecrose: esclerose cística, radioluzência subcondral, colapso ósseo e alterações degenerativas articulares. A tomografia computadorizada sem contraste acrescenta poucas informações à radiologia simples. A RM possui 99% de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico desde a fase inicial. A cintilografia óssea, apesar de pouco específica, pode ser utilizada no estadiamento e para a busca de focos ocultos assintomáticos(14,15). O tratamento varia com o estágio da doença.
No paciente portador de HIV, é importante excluir ou controlar outros fatores de risco que não os da própria doença e medicação ARV. Em indivíduos oligossintomáticos, o tratamento pode ser baseado no uso de analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais(6). Nos estágios iniciais podem ser utilizados procedimentos de descompressão da área com necrose, associada ou não a enxertos corticoesponjosos livres ou pediculados.
Com o progredir da doença, quando se iniciam alterações da congruência articular, podem estar indicados procedimentos como osteotomias, hemiartroplastias ou artroplastias unicompartimentais, e, nos casos mais avançados, a solução é a artroplastia total(14).
Síndrome do túnel do carpo
A incidência na população geral está em torno de 3,8% ao exame clínico e, quando utilizada a eletroneuromiografia, 2,7%. Na população HIV-positiva, a incidência manteve- se muito próxima daquela da população geral(16,17). Essa síndrome tem sido relacionada com o uso de TARV, especialmente com os IPs, e seria decorrente dos distúrbios metabólicos já conhecidos e depósito de material mixedematoso no túnel do carpo, com a consequente compressão nervosa.
Outros fatores são associados ao desenvolvimento dessa síndrome nos pacientes portadores de HIV/AIDS, como atividades profissionais, hipotireoidismo, hiperglicemia, artrite reumatoide, obesidade e distúrbios metabólicos variados. Portanto, a correlação direta com a presença do HIV e o TARV ainda é questionável(16,17).
O tratamento baseia-se no estadiamento da síndrome compressiva. Na fase leve, o tratamento é conservador, com o uso de talas noturnas e o emprego de medicações anti-inflamatórias(18). Nas fases moderadas e graves está indicado o tratamento cirúrgico. Este pode ser feito de forma convencional ou por via endoscópica(18). Em ambos os procedimentos realiza-se a descompressão do nervo mediano através da abertura do retináculo dos flexores.
Capsulite adesiva
A capsulite adesiva tem sido associada aos pacientes portadores do HIV recebendo esquema ARV com IPs(19). Os casos relatados na literatura limitam-se a envolvimento do ombro, sugerindo que outras localizações são raras(19,20). Os sintomas característicos dessa afecção incluem dor progressiva uni ou bilateral nos ombros, com restrição ativa e passiva do arco de movimento.
Classicamente, o inicio dos sintomas é insidioso, ocorrendo aproximadamente 12 a 14 meses após o inicio do uso dos IPs(19). A radiografia simples pode demonstrar rarefação óssea ocasionada pelo desuso; entretanto, a artrorressonância magnética é o exame de eleição para o diagnóstico. Os sintomas tendem a regredir espontaneamente após um período de seis a 24 meses com a instituição do tratamento adequado e interrupção do TARV(19,20). O tratamento das capsulites adesivas depende de seu tempo de evolução e da gravidade das aderências. Nos casos mais leves, o tratamento conservador com medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios e fisioterapia é o mais indicado(19,21).
Nos casos mais graves, que não respondem ao tratamento conservador, o tratamento artroscópico é o mais indicado, seguido de mobilização precoce. Temos evitado a indicação de manipulação isoladamente devido à maior incidência de fraturas do terço proximal do úmero e também ao pós-operatório mais doloroso, que dificulta a mobilização precoce(21).
DISCUSSÃO
Considerando a prevalência e importância das alterações osteoarticulares, o IOT iniciou em março de 2006 o atendimento de pacientes HIV/AIDS com queixas ortopédicas, encaminhados de dois centros de referência em atendimento de pacientes infectados pelo HIV.
No período de março de 2006 a março de 2008, dos 206 pacientes avaliados, 83 foram matriculados no ambulatório, totalizando 614 atendimentos entre consultas iniciais e retornos. Os pacientes analisados possuíam tempo prolongado de infecção pelo HIV, com média de 114 meses desde o diagnóstico. Também apresentavam exposição prolongada o TARV, com tempo médio de 96 meses de uso. Dentre os medicamentos mais utilizados encontramos lamivudina, zidovudina e nelfinavir. Havia histórico de uso de IPs em 72% da casuística (Figura 5). No momento da avaliação, somente 8% dos pacientes apresentavam níveis de CD4 abaixo de 200 células/ mm3 e 74%, carga viral indetectável.
Todos os pacientes diagnosticados com osteonecrose encontravam-se em fase tardia de evolução. Esse fato pode indicar tanto curso mais agressivo da doença quanto maior demora para o diagnóstico, provavelmente relacionada com as abundantes manifestações clínicas dessa população e a pouca valorização de queixas secundárias. Além disso, observamos no estudo uma tendência de progressão clínica da doença mais acelerada, com quadro doloroso mais intenso e padrão de resposta terapêutica não cirúrgica menos favorável que na população geral.
CONCLUSÃO
As complicações osteoarticulares mostram prevalência significativa na população que convive com o HIV em uso de terapia antirretroviral de alta potência; com padrão de apresentação clínica, evolução natural da doença e resposta terapêutica diferentes daqueles da população geral.
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