2. Professor Titular; Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp).
3. Professor Associado; Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão e do Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp).
4. Doutor em Medicina; Chefe de Clinica da Disciplina de Cirurgia da Mão e do Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp).
5. Professor Associado; Chefe da Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp).
Endereço para correspondência (Correspondence to): Edson Sasahara Sato, Rua Visconde de Inhaúma, 81, ap. 32 - 04145-030 - São Paulo, SP. Tels.: (11) 5071-6518 (residência) e (11) 9614-1570 (celular).
O dedo em gatilho é exemplo de tenossinovite estenosante que ocorre como resultado do bloqueio da extensão ativa dos dedos, em conseqüência da desproporção entre o diâmetro dos tendões flexores e o sistema de polias. Esse fenômeno ocorre quando o tendão, ao deslizar no interior do túnel osteofibroso denominado polia A1, tem seu deslizamento bloqueado, limitando em conseqüência sua excursão. Sua etiologia é desconhecida. São apontados como fatores causais a presença de gânglio intratendíneo, a proliferação sinovial e a fibrose da bainha flexora, porém, não há consenso na literatura sobre a verdadeira causa responsável pelo dedo em gatilho(1).
Em 1850, Notta foi o primeiro autor a descrever o fenômeno do gatilho do dedo causado por alterações no tendão flexor e sua bainha tendinosa(2).
Hueston e Wilson, em 1972, num estudo anatômico, demonstraram que o arranjo espiral da arquitetura das fibras intratendíneas leva ao desenvolvimento de nódulos que se formam distalmente à polia A1(3).
Em crianças, o acometimento é mais freqüente no polegar, conhecido como polegar em gatilho congênito, e raramente ocorre nos outros dedos, independentemente do sexo, apresentando 25% de bilateralidade. Nos adultos é mais comum nas mulheres, no lado dominante e na idade entre 50 e 59 anos. O dedo mais afetado também é o polegar, porém, é co-mum a ocorrência de gatilho nos outros dedos(4).
Os sintomas variam de leve desconforto local até a presença de bloqueio tendinoso, principalmente no período matutino, o que leva à incapacidade de estender ativamente o dedo, que permanece bloqueado em flexão. Muitos pacientes relatam que inicialmente apresentaram, durante a movimentação, apenas um estalo ou ressalto no dedo afetado. Posteriormente, esse sintoma evolui com bloqueio e, às vezes, o paciente só consegue estender o dedo, imprimindo força externa para o seu desbloqueio. Clinicamente, esses pacientes podem apresentar um nódulo no tendão, que é freqüentemente palpável(5).
O dedo em gatilho também pode aparecer associado a outras doenças, como: artrite reumatóide, gota, síndrome do túnel do carpo, doença de De Quervain e diabetes, como conseqüência de alteração do metabolismo do tecido conjuntivo(6).
Os diagnósticos diferenciais são, entre outros, o tumor da bainha sinovial, laceração do tendão flexor, anormalidade estrutural da cabeça do metacarpo, corpo estranho na articulação metacarpofalangiana, ausência de tendão extensor, anormalidades dos ossos sesamóides, osteófitos da cabeça do metacarpo aprisionando os ligamentos colaterais e a inserção anômala do músculo lumbrical no tendão flexor profundo ou no superficial(7,8).
Alguns pacientes obtêm a cura espontânea ou o desaparecimento dos sintomas com o uso de imobilização(9). Infiltrações com corticosteróide podem reverter o problema(1,10,11,12, 13,14,15). Entretanto, muitos pacientes têm como melhor indicação a liberação da polia A1, pela via aberta ou percutânea.
Quinnell, em 1980, classificou o dedo em gatilho em cinco tipos: tipo zero (0), com movimentação normal; tipo I, o gatilho esporádico; tipo II, o gatilho que se corrige passivamente; tipo III, o gatilho que necessita de força externa para o seu desbloqueio; e tipo IV, com uma deformidade fixa(1). Geralmente, nos casos classificados como gatilho tipo I, não se indica nenhum procedimento invasivo, limitando-se ao tratamento conservador. Entretanto, no que concerne ao tratamento dos casos classificados como II e III, há controvérsia na literatura. Alguns autores defendem o tratamento conservador com a infiltração local de antiinflamatórios hormonais(1,10,11, 12,13,14). Outros preconizam o tratamento cirúrgico(5,15,16,17,18,19, 20,21,22). Nos casos classificados como do tipo IV, necessaria-mente deve-se fazer a liberação cirúrgica(8).
A infiltração local de antiinflamatório hormonal associado a um anestésico pode ser feita na bainha do tendão flexor e tem sido descrita como um tratamento que apresenta bons (1,10,11,12,13,14,15). Entretanto, essa técnica pode apresentar até 29% de índice de recidiva(11).
Foi descrito que a liberação da polia A1 isoladamente não resulta em prejuízo na flexão do dedo, desde que a aponeurose palmar e a polia A2 estejam intactas(7).
O tratamento cirúrgico, por meio da liberação aberta da polia A1, pode levar a: cicatrizes dolorosas, recorrências, infecções e lesões de nervos(16).
A liberação percutânea da polia A1, utilizando uma agulha hipodérmica, estimulou-nos a realizar este trabalho, baseados nos resultados de técnica descrita por Eastwood et al, em 1992(5).
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo prospectivo foi realizado na Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, na Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, no período de outubro de 1999 a abril de 2002(18).
O material de observação consistiu de 76 dedos em gatilho pertencentes a 65 pacientes, submetidos à liberação percutânea da polia A1 com agulha hipodérmica 40 x 12, em regime ambulatorial.
Utilizamos como critério de inclusão os casos de dedos em gatilhos do tipo I ao tipo IV da classificação de Quinnell(1). Excluímos os dedos em gatilho do tipo congênito e o gatilho do polegar (figura 1).
No quadro 1, apresentamos os dados dos dedos operados, conforme a ordem cronológica das liberações, segundo as iniciais, sexo, idade na época da cirurgia, dominância, lado envolvido, dedo acometido. Registramos um dedo em gatilho do tipo I (1%), 59 do tipo II (78%), 14 do tipo III (18%) e dois do tipo IV (3%).
Cada dedo submetido à liberação percutânea da polia A1 recebeu um número de ordem, conforme a seqüência cronológica das cirurgias. Quando o paciente apresentava dois de-dos em gatilho na mesma mão ou em mãos diferentes, cada dedo recebia um número de ordem.
Dois pacientes previamente operados - dedos médios - apresentaram novo episódio de dedo em gatilho, comprometendo, em ambos, o anular da mão direita, recebendo, respectivamente, um número de ordem ao se submeter a nova cirurgia.
Em quatro oportunidades, realizamos a cirurgia em ambas as mãos, durante o mesmo ato operatório.
Cinco pacientes com gatilho nos dedos médio e anular da mesma mão foram operados no mesmo ato cirúrgico;
Quanto à distribuição por sexo, 10 (15%) pacientes eram masculinos e 55 (85%), femininos.
A média de idade foi de 54 anos, variando de 23 a 83 anos.
Em relação ao lado acometido, 21 dedos (28%) eram da mão esquerda e 55 (72%) da direita, sendo todos os pacientes destros.
Em relação ao dedo acometido, 32 (42%) pacientes apresentaram o dedo médio em gatilho; 43 (57%), o anular; e um (1%), o mínimo (figura 1). Não tivemos nenhum paciente com gatilho no dedo indicador.
Técnica cirúrgica
Realizamos a técnica proposta por Eastwood et al, em 1992(5).
O paciente é posicionado em mesa cirúrgica, em decúbito dorsal, mantendo a mão afetada em supinação. Após a antisepsia do membro com solução alcoólica de polivinilpirroli-dona-iodo ou de digluconato de clorexidina a 0,5%, colocamse campos cirúrgicos estéreis.
Através da palpação, localiza-se o espessamento do tendão. Para tanto, palpa-se a região metacarpofalangiana solicitando ao paciente que realize movimentos ativos de flexoextensão do dedo afetado (figura 2). Com uma caneta marcadora de pele, fazemos um traço sobre o eixo longitudinal do dedo (figura 3).
Infiltram-se 2ml de anestésico local (lidocaína a 2%, sem vasoconstritor) no tecido subcutâneo e ao redor da polia A1 com agulha hipodérmica 13 x 4,5 (figura 4).
As articulações interfalangianas e as metacarpofalangianas dos dedos deverão ficar em extensão total com o objetivo de deslocar dorsalmente os feixes neurovasculares, reduzindo a possibilidade de lesar essas estruturas durante o procedimento (figura 5).
O bisel da agulha deve ser posicionado no sentido do seu corte paralelamente ao eixo longitudinal do dedo (figura 6).
Introduz-se uma agulha hipodérmica 40 x 12 perpendicularmente à pele, no local correspondente à polia A1 (figura 7).
Confirma-se o posicionamento da agulha no tendão, flexionando o dedo e observando o deslocamento concomitante da agulha (figura 8).
Em seguida, é feita a retração da agulha até que ocorra a parada da oscilação concomitante desta com a movimentação passiva do dedo.
Realizam-se movimentos longitudinais no sentido da polia, a fim de seccioná-la. Muitas vezes, ouvem-se sons característicos de que a polia está sendo seccionada, durante o procedimento (figura 9).
Solicita-se ao paciente que realize movimentos ativos de flexo-extensão do dedo operado para confirmar se houve liberação total da polia. Caso necessário, repetem-se os movimentos longitudinais com a agulha, até que se verifique a liberação completa do gatilho. A seguir, retira-se a agulha, finalizando o procedimento, e realiza-se o curativo, sem necessidade de imobilização.
Pós-operatório
Os pacientes são orientados a evitar atividades manuais e a realizar crioterapia com uma bolsa contendo pedras de gelo, no dia da realização do procedimento. A partir do dia seguinte estão liberados para todas as atividades, sem restrições.
Autorizamos a livre movimentação do dedo operado após o procedimento realizado e agendamos o retorno do paciente para sete dias após a cirurgia e depois o reavaliamos mensalmente.
RESULTADOS
A remissão do gatilho em ocorreu em 100% das liberações percutâneas e não houve necessidade de conversão de nenhuma intervenção para o método aberto. Durante o seguimento dos pacientes, houve três (4%) casos de recidiva (figura 10).
Recidivas ocorreram em um dedo em gatilho do tipo I que necessitou de novo procedimento.
Em um mês evoluiu para a remissão total do quadro após a segunda liberação, estando atualmente com 31 meses de seguimento, e em outro dedo que apresentava gatilho do tipo II, após um mês, com recidiva do sintoma, evoluindo para o tipo I. Nesse caso optamos pela infiltração com corticosteróide, da polia A1, procedimento que determinou a remissão total dos sintomas, a qual persiste há 24 meses.
Outra recidiva ocorreu em um dedo em gatilho, classificado como tipo II pré-operatoriamente, que evoluiu para o tipo I após a primeira intervenção. Após um mês de pós-operatório submetemos essa paciente à infiltração com corticosteróide, com regressão que perdura há 18 meses.
Não tivemos complicações como lesões de nervos digitais, lesões de tendões flexores que fossem observáveis clinicamente, ou infecções.
Observamos a formação de pequeno hematoma no local de punção em todos os pacientes, que regrediu espontaneamente sem nenhum cuidado especial, durante a primeira semana.
Todos os pacientes queixaram-se de dor, não incapacitante para atividades manuais, ao redor da região de introdução da agulha, por um período que variou de uma até quatro semanas.
DISCUSSÃO
Sabe-se que o dedo em gatilho é afecção freqüente que, quando não tratada adequadamente, pode levar a grave disfunção da mão, devido à conseqüente rigidez da articulação interfalângica proximal dos dedos acometidos.
Inicialmente, o dedo em gatilho pode ser tratado por meio de imobilização, fisioterapia, repouso e pela infiltração de corticosteróide na polia A1(8). Quando o sintoma de bloqueio tendinoso não é aliviado de maneira satisfatória com tratamentos conservadores, realiza-se o procedimento cirúrgico, que pode ser aberto ou percutâneo.
Benson e Ptaszek(14) compararam os resultados da infiltração de corticóide com a cirurgia no tratamento do dedo em gatilho. Os pacientes que permaneceram sintomáticos após a injeção foram submetidos ao tratamento cirúrgico aberto com a secção da polia A1. Concluíram que o tratamento cirúrgico pode ser a melhor escolha em casos em que as infiltrações isoladas não foram suficientes para o alívio dos sintomas.
O método cirúrgico aberto envolve a incisão na pele, o que poderia levar a probabilidade maior de ocorrência de dor na área da cicatriz, além da infecção. Esses inconvenientes do tratamento cirúrgico aberto levaram vários pesquisadores a realizar estudos sobre a aplicabilidade de outro método de intervenção que tivesse resultados satisfatórios, mas sem os inconvenientes da cirurgia aberta, como é a técnica de liberação percutânea da polia A1, utilizada neste trabalho(5,16,17,19,20,21,22,23,24,25).
No estudo prospectivo sobre o tratamento do dedo em gatilho, pela via percutânea utilizamos a técnica de liberação descrita por Eastwood et al, em 1992(5). No método original, o autor descreveu o uso de agulha padrão 19 ou 21, enquanto nós utilizamos agulha 40 x 12, que é mais barata.
Os critérios de inclusão neste estudo foram os casos de gatilho nos dedos indicadores, médios, anulares e mínimos, inclusive recidivas de outros métodos como a infiltração ou cirurgia aberta convencional, independente do sexo, do lado acometido pela doença em pacientes com idade mínima de 18 anos e sem limite para idade máxima. Excluímos os casos considerados como congênitos e polegares em gatilho por razões de ordem técnica: risco de lesão de estruturas nobres(19,25).
Obtivemos com a liberação percutânea da polia A1, 100% de remissão do dedo em gatilho no ato intra-operatório, não necessitando de conversão para a cirurgia aberta convencional. Na literatura encontramos autores que obtiveram de 85,1%(23) até 100% de liberação com o método percutâneo(19,20).
Tivemos três (4%) recorrências durante o seguimento, enquanto outros autores não referiram recidivas(5,19,20). Uma recidiva ocorreu em dedo médio esquerdo, que foi submetido a nova liberação percutânea com agulha após um mês da primeira cirurgia, evoluindo com desaparecimento do gatilho. Esse foi o único caso do tipo I em que realizamos o procedimento. Acreditamos que o tipo I não é boa indicação para o método, uma vez que, durante a cirurgia, é importante que haja a demonstração ativa da livre flexo-extensão do dedo, após a liberação. Porém, no tipo I, o gatilho ocorre apenas esporadicamente e, se no momento da operação, não acontecer o bloqueio, haverá uma falsa impressão de resultado satisfatório.
Após essa recidiva, optamos por não realizar o procedimento em dedos classificados como tipo I, que passaram a ser conduzidos com infiltração de corticosteróide na polia A1.
Conforme registrado no quadro 1, houve ainda duas recorrências em dedos do tipo II, que evoluíram para gatilho do tipo I, após a liberação percutânea da polia A1. Ao invés de indicarmos novamente o procedimento percutâneo com a agulha, optamos pela infiltração com corticosteróide na polia A1. Ambos os casos de recidiva progrediram para a remissão completa do dedo em gatilho, estando com 24 e 18 meses de seguimento, respectivamente, até o momento.
Utilizando uma agulha 25 x 8, Cohen(22) realizou a liberação percutânea da polia A1; descreveu que a sensação de rom-pimento da polia A1 é audível e tátil, semelhante ao ruído causado pelo ato de rasgar um tecido de couro resistente. Em nossos casos também observamos essa sensação audível e tátil.
A agulha utilizada foi a 40 x 12, por acreditarmos que proporciona um corte mais preciso da polia A1, sendo mais rígida e diminuindo a probabilidade de quebra ou encurvamento.
Como a técnica percutânea utilizada neste estudo restrin-ge-se apenas a um orifício de entrada da agulha 40 x 12 na pele, diferente da incisão feita pelo método cirúrgico aberto, apresenta, em conseqüência, menor taxa de infecção, bem como possibilita ao paciente o retorno precoce às suas atividades manuais.
Acreditamos que o sucesso dessa modalidade de tratamento depende do tipo de classificação do dedo em gatilho e de outras doenças associadas. A técnica pode ser indicada para pacientes nos tipos II, III e IV, conforme constatamos neste estudo. Vale ressaltar a importância de verificar durante o ato operatório se houve a liberação completa do dedo em gatilho, por meio da livre flexão e extensão ativa do dedo acometido. Se necessário, repetir o procedimento até a parada do fenômeno de travamento do dedo.
Para os casos de recidiva, a infiltração com corticosteróide mostrou-se eficiente, principalmente levando-se em conta o fato de que nossos pacientes evoluíram para o gatilho do tipo I e este geralmente responde bem com corticóide aplicado localmente.
CONCLUSÕES
1) O método de tratamento cirúrgico do dedo em gatilho pela via percutânea mostrou-se eficiente, resultando em 100% de correção do gatilho, e não houve necessidade de conversão, em nenhum caso, para o método aberto.
2) Durante o seguimento pós-operatório, verificamos três dedos que apresentaram recidiva do gatilho (4%).
3) A liberação percutânea mostrou-se segura, não ocorrendo complicações como: lesão de nervo ou disfunção do tendão flexor.
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