O nervo radial é formado por feixes de C5, C6, C7, C8 e T1 do plexo braquial que se unem através das divisões dorsais dos troncos superior, médio e inferior para formar o fascículo posterior. Este dá origem aos nervos subescapulares superior, inferior e médio (este último, conhecido como nervo toracodorsal), ao nervo axilar e ao nervo radial(1,2). O nervo radial progride distal, lateral e anteriormente no seu curso em torno do úmero. O nervo radial inerva acima do cotovelo os músculos braquiorradial e o extensor radial longo do carpo. Na articulação radiocapitular dá origem a dois ramos nervosos, um ramo sensitivo, o nervo radial superficial, e outro ramo motor, o nervo interósseo posterior(2-5). Em 58% dos pacientes o ramo motor para o músculo extensor radial curto do carpo tem origem do nervo interósseo anterior(4), porém essa origem pode ser também do nervo radial ou do próprio nervo interósseo posterior. O nervo interósseo posterior cursa através do músculo supinador em direção dorsorradial já o inervando através de múltiplos ramos motores. Ao atravessar este músculo, o nervo interósseo posterior se divide em dois ramos, um superficial e um profundo. O superficial cursa medialmente o antebraço já inervando os músculos extensor comum dos dedos, extensor do dedo mínimo e extensor ulnar do carpo, enquanto o profundo continua distal-mente, inervando os músculos abdutor longo do polegar, os extensores longo e o curto do polegar e o extensor próprio do indicador. Depois desses ramos musculares, o nervo continua e dá ramos sensitivos para a articulação dorsal do punho(2-5). Neste seu curso, sob o músculo supinador, o nervo interósseo posterior pode sofrer compressão estática ou dinâmica, conhecida como a síndrome do nervo interósseo posterior.
A síndrome do nervo interósseo posterior foi inicialmente descrita por Agnew, em 1863. Guillain e Courtellmon, em 1905, afirmavam que essa síndrome poderia ser decorrente de movimentação repetitiva(2). O local mais freqüente onde ocorre essa compressão é no nível proximal do músculo supinador pela arcada de Frohse(2,4-7), formada pela união das cabeças radial e umeral do músculo supinador; na maior parte da vezes tem a forma de arco, por isso sen-do conhecida como arcada de Frohse. Todavia, pode haver alguma alteração anatômica nessa estrutura e às vezes pode ter forma em "V". Contudo, a compressão também pode ocorrer no corpo muscular ou mesmo na porção distal do músculo, onde similarmente pode existir pequena banda fibrosa. Outra possível forma de compressão é a chamada "compressão dinâmica" do nervo, que ocorre quando é realizado movimento de pronação do antebraço, que leva a aumento de pressão muscular sobre o nervo. Outras for-mas citadas de compressão do nervo interósseo posterior podem ser por uma arcada de vasos recorrentes da artéria radial (feixe de Henry), por compressão por um lipoma, por sinovite reumatóide emergindo da porção lateral do cotovelo, por origem tendinosa anômala do músculo extensor radial curto do carpo ou por banda fibrosa da articulação radiocapitular, etc.(4-6,8). Contudo, essas são formas mais raras de compressão.
É citada a ocorrência simultânea da compressão do nervo interósseo posterior com a epicondilite lateral do cotovelo em 5% dos casos(6,9). Assim, a compressão desse nervo deve sempre ser suspeitada nos casos de epicondilites laterais de difícil regressão, algumas vezes chamadas de "cotovelo do tenista resistente".
Classicamente, o quadro clínico de uma paralisia total do nervo interósseo posterior mostra-se como fraqueza da musculatura extensora dos dedos e punho, fazendo com que haja desvio radial do carpo pela não oposição do músculo extensor ulnar do carpo, que se encontra paralisado, ao músculo extensor longo do carpo, pois seu ramo motor tem origem proximalmente ao músculo supinador, estando funcionalmente normal. Apresenta-se também um déficit de extensão do polegar, assim como dos dedos, nas articulações metacarpofalangianas, simulando deste modo uma pseudogarra ulnar. Contudo, nos casos de compressão sem a paralisia motora total, pode ocorrer apenas fraqueza extensora, principalmente do IV e V dedos; nestes casos, a queixa principal do paciente é a dor no cotovelo e antebraço. Essa dor ocorre na região lateral do cotovelo e, irradian-do-se distalmente, é muito semelhante ao quadro doloroso da epicondilite lateral do cotovelo. Porém, o ponto de dor máxima estará presente no local da compressão, enquanto na epicondilite lateral a dor localiza-se na origem do extensor radial curto do carpo. Porém, como a palpação da região proximal do antebraço é dolorosa na maior parte das pessoas, esse é um achado clínico de difícil consideração. A dor pode ser de caráter contínuo ou desencadeada por esforços. Ao exame físico, pode-se visualizar ou não uma atrofia da massa extensora dos dedos e punho. A supinação forçada do antebraço pode desencadear ou piorar a queixa dolorosa; a dor provocada pela extensão forçada da articulação metacarpofalangiana do III dedo, com o cotovelo em extensão, mantendo o antebraço supinado, é considerada patognomônica da compressão do nervo interósseo posterior. Pode-se verificar em alguns casos uma fraqueza extensora dos dedos, em especial do IV e V dedos(2,4-6). Ao exame de RX simples, na projeção lateral do cotovelo, é citada por alguns autores a visualização de um edema à frente do músculo supinador(4), porém também este achado é freqüente em indivíduos normais sem qualquer síndrome compressiva, sendo este sinal de pouca especificidade. A eletroneuromiografia pode mostrar alterações, dependendo do local, extensão e intensidade da compressão, porém, este exame apresenta elevados índices de falso-negativos; logo, a ausência de alterações eletroneuromiográficas não exclui por completo uma compressão do nervo interósseo posterior(2,4-6,8). Pode-se diminuir essa incidência de falso-negativos através de um exame de eletroneuromiografia dinâmico(4,6), mas, mesmo assim, o mesmo não pode ser considerado infalível. A ressonância magnética mostra-se efetiva para avaliar as compressões por massas expansivas(2,4-6,8), porém, devido a seu alto custo, é um exame de exceção, sendo reservado apenas para as avaliações em suspeita de tumorações.
Havendo possibilidade da compressão do nervo interósseo posterior, inicia-se o tratamento conservador, através do uso de antiinflamatórios, imobilização provisória, fisioterapia, mudança de atividades e uso de splints(2,4-6). Se não houver melhora por um período de três a seis meses ou, se houver perda de força ou, caso haja a suspeita de compressão por massa expansiva, por exemplo, um lipoma, indica-se o tratamento cirúrgico visando a liberação nervosa. Várias vias de acesso foram descritas para a liberação do nervo interósseo posterior, como a via de acesso posterior (Thompson), a anterior (Henry modificada), uma transmuscular pelo músculo braquiorradial e outra pelo intervalo entre os músculos braquirradial e extensor radial longo do carpo; as duas primeiras são as mais difundidas(4,6, 7,10,11). A via de acesso posterior é realizada através de uma divulsão na musculatura extensora e proporciona boa exposição das estruturas profundas; a posição do antebraço em pronação durante a via de acesso auxilia na proteção do nervo contra uma lesão iatrogênica(12). A via de acesso anterior é maior, também proporciona boa exposição cirúrgica e causa uma cicatriz mais estética. O uso de imobilização pós-operatória em torno de sete a dez dias é discutível, porém, a orientação é para o uso imediato do ombro e mão. Inicia-se uma mobilização suave do cotovelo após sete a dez dias, quando a imobilização é descontinuada, se tiver sido usada. Vários autores referem bons e excelentes resultados na maioria dos pacientes.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período de dezembro de 1996 a julho de 1999, foram operados 12 pacientes, cinco do sexo masculino e sete do feminino (gráfico 1), que já haviam sido submetidos a outros tipos de tratamentos sem sucesso. Já haviam usado medicação antiinflamatória não hormonal, feito o uso de imobilização gessada, realizado fisioterapia, crioterapia e, em alguns casos, infiltrações com corticóides na região do epicôndilo lateral, sem que proporcionassem qualquer melhora. A queixa principal era a dor. Em apenas quatro pacientes foi visualizada fraqueza significativa da extensão dos dedos, principalmente IV e V dedos. Somente cinco dos pacientes apresentaram alterações na eletroneuromiografia. A idade mínima foi de 32 anos e a máxima de 73 anos; a média foi 51 anos (gráfico 2). Foram operados cinco cotovelos direitos e sete esquerdos. Foi usada como técnica anestésica para a cirurgia o bloqueio interescalênico em todos os pacientes. A via de acesso foi a posterior (Thompson), dissecando-se entre os músculos extensor radial cur-to do carpo e o músculo extensor comum dos dedos até o plano do músculo supinador. Dissecou-se e isolou-se o nervo proximalmente ao músculo e, em seguida, foi realizada sua liberação no sentido distal, até os primeiros ramos motores para os extensores do carpo e dedos.
Durante o ato operatório verificou-se clara compressão do nervo pela arcada de Frohse em apenas cinco dos 12 casos, em três casos foram encontrados músculos supinadores hipertrofiados que comprimiam os nervos e em quatro casos verificou-se claro aumento da pressão no nervo interósseo posterior pelo músculo supinador quando se realizava movimento de pronação do antebraço, a chamada "compressão dinâmica". Em apenas quatro pacientes ha-via sinais de epicondilite lateral associada. Após o procedimento cirúrgico, foi realizado enfaixamento suave, mantido por cinco dias. Em todos os pacientes, iniciou-se um programa de fisioterapia após duas semanas de pós-operatório, realizando alongamento suave e progressivo da musculatura extensora e cotovelo. Após a quarta semana de pós-operatório iniciou-se o fortalecimento muscular. Esse programa fisioterápico foi mantido por um período médio de quatro semanas.
RESULTADOS
Para a avaliação dos resultados pós-operatórios optouse pelo uso do Mayo Elbow Performance Index, o qual, através da pontuação da intensidade da dor, amplitude de movimento do cotovelo, grau de estabilidade e função, os classifica em excelentes, bons, moderados e ruins(13) (quadro 1).
Ao avaliar-se os casos pré e pós-operatoriamente verifi-cou-se ganho de pontuação em todos os pacientes, ou seja, todos os operados tiveram melhora no índice usado para a avaliação. Todos os casos apresentaram melhora do qua-dro doloroso, assim como da função, e em nenhum houve qualquer perda da estabilidade ou da amplitude de movimento do cotovelo (gráfico 3).
Através do Mayo Elbow Performance Index obtivemos quatro excelentes resultados, seis casos foram considerados bons e dois atingiram resultado moderado, pois continuaram referindo dores moderadas em certos esforços. Não houve nenhum caso com resultado ruim (gráfico 4).
DISCUSSÃO
A compressão do nervo interósseo posterior pode ser de intensidade variada e, conseqüentemente, apresentar-se através de várias manifestações clínicas; muitas vezes é diagnosticada e tratada erroneamente como epicondilite lateral de cotovelo. A compressão acentuada pode levar a neuropraxia total ou intensa, que se manifestará através de atrofia da musculatura extensora dos dedos e punho, podendo levar à paralisia motora com déficit funcional extensor. Em casos muito acentuados, pode ocorrer pseudogarra ulnar pela ação isolada do músculo extensor radial do carpo, que leva à referida deformidade postural. Nos casos de compressão menos intensa, o déficit motor não será tão acentuado e o único achado clínico será fraqueza extensora do IV e V dedos acompanhada de dores aos esforços. Nos casos em que a compressão é leve, a extensão dolorosa do III dedo pode ser a única manifestação clínica. Porém, há alguns casos em que a compressão ocorre apenas quando é realizado o movimento de pronação do antebraço, podendo caracterizar a possível compressão dinâmica do nervo pelo músculo supinador. Nesses casos, os achados clínicos são escassos e de baixa magnitude. O exame subsidiário para a avaliação da atividade nervosa, a eletroneuromiografia, pode ou não mostrar alteração funcional do nervo, pois, conforme foi citado previamente, a incidência de falso-negativos é alta. A compressão do nervo interósseo posterior deve sempre ser suspeitada nos casos em que o paciente já foi tratado sem sucesso para um quadro de epicondilite lateral do cotovelo, visto que é possível a ocorrência simultânea de ambas as patologias. O tratamento cirúrgico mostrou-se muito efetivo, proporcionando melhora do quadro doloroso em todos os pacientes que foram submetidos a ele, valendo ressaltar que a via de aces-so posterior entre os músculos extensor radial curto do carpo e o extensor comum dos dedos é de baixa agressividade/ morbidade, permitindo excelente exposição das estruturas musculares e nervosas comprometidas.
CONCLUSÃO
A liberação cirúrgica do nervo interósseo posterior deve sempre ser considerada quando há clara compressão do nervo pelo músculo supinador, assim como nos casos de pacientes já tratados para epicondilites laterais de cotovelo crônicas, sem qualquer sucesso, pois pode haver associação das duas patologias, entesopatia associada a compressão nervosa, ou mesmo pode ser que o quadro doloroso não seja devido a inflamação tendinosa e, sim, que seja decorrente da compressão nervosa. A via de acesso posterior (via de Thompson) entre os músculos extensor radial curto do carpo e o músculo extensor comum dos dedos mostrou-se efetiva, pouco agressiva, proporcionando boa exposição cirúrgica das estruturas musculares e nervosas comprometidas.
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