1. Membro da SBCJ, atual Coordenador do Serviço de Cirurgia do Joelho do Hospital Santa Izabel.
2. Professor Assistente Doutor da Escola Baiana de Medicina (EBM); Coordenador da Residência Médica em Ortopedia do Hospital Santa Izabel.
3. Membro da SBCJ; Membro do Serviço de Cirurgia do Joelho do Hospital Santa Izabel.
4. Médico Residente R3 do Serviço de Ortopedia do Hospital Santa Izabel.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Francisco Rosa, 66, ap. 404 - 41940-210 - Salvador, BA.
A sinovite vilonodular pigmentada (SVNP) é uma rara afecção caracterizada pela proliferação sinovial em articulações, bursas, ou bainha de tendões(1,2,3). Com incidência de 1,8 caso por milhão de pessoas por ano, a doença ocorre de maneira adifusa e em apenas 25% dos casos manifesta-se na forma localizada(1). Sua etiologia é incerta; alguns autores defendem a origem inflamatória, outros acreditam em origem neoplásica.
O joelho é a articulação mais afetada e os pacientes apre-sentam-se com sintomas de dor, edema e ocasionalmente bloqueio, falseio ou massa palpável. O diagnóstico da forma localizada de SVNP é difícil e pode muitas vezes confundir-se com uma lesão de menisco(2,4,5,6,7).
O artigo apresenta um caso de sinovite vilonodular localizada do joelho, da apresentação clínica até o tratamento, enfatizando aspectos epidemiológicos e anatomopatológicos.
RELATO DO CASO
Mulher, 39 anos de idade, apresentou dor forte no joelho direito associada a aumento de volume e incapacidade funcional. Procurou atendimento médico, quando foi radiografada e lhe foram prescritos antiinflamatórios por via oral e imobilização com tala gessada por uma semana, evoluindo com melhora parcial.
Relatou que havia cinco meses, após realizar esforço, apresentou nova crise de dor e aumento de volume articular. Foi novamente examinada e fez uso de medicação que não soube precisar, apresentando melhora do quadro. Após um mês, nova crise, sendo encaminhada a especialista em joelho, com suspeita de lesão de menisco.
Ao exame físico, foram detectados: aumento de volume do joelho, dor intensa localizada na interlinha medial e testes de Steinman e McMurray positivos. Como não apresentava alterações estruturais nas radiografias simples, foi solicitada ressonância magnética (RM) do joelho.
A RM revelou imagem ovóide bem delimitada, medindo 2,5cm no maior diâmetro, hipointensa (com baixo sinal) nas seqüências ponderadas em densidade protônica (DP) e sinal levemente hiperintenso nas seqüências ponderadas em T2 com supressão de gordura. A imagem localizava-se no coxim adiposo de Hoffa em topografia anterior à tróclea. Ha-via, ainda, presença de líquido no espaço articular, em continuidade com a referida imagem e espessamento da sinovial articular, tendo sido sugerido diagnóstico de sinovite vilonodular (fig. 1).
A paciente foi então encaminhada para a avaliação artroscópica, onde foi visualizada lesão nodular, pediculada de cor acastanhada, próxima à gordura infrapatelar. Devido ao grande tamanho da lesão, que não permitiu a ressecção artroscópica, foi realizada miniartrotomia através do portal medial, com retirada da lesão por inteiro e sinovectomia parcial.
A lesão foi encaminhada para estudo anatomopatológico, que confirmou o diagnóstico de sinovite vilonodular.
Após um ano da cirurgia a paciente referiu melhora do quadro clínico descrito anteriormente.
DISCUSSÃO
Nos relatos iniciais da SVNP, a nomenclatura era confusa, sendo denominada como: xantoma, tumor de células gigantes, mieloxantoma, artrite vilosa, sinovioma benigno, endotelioma sinovial e, ainda, sinovite vilosa hemorrágica crônica(4,8). Em 1941, Jaffe propôs o nome de sinovite vilonodular pigmentada (SVNP), agrupando lesões que mostravam estroma fibroso, deposição de pigmentos, infiltração histiocítica e células gigantes em tecidos sinoviais de articulações, bursas e bainha de tendão(9). A forma localizada foi descrita em bainha de tendão por Chassaignac, em 1852(10). Em 1864, Simon descreveu a forma localizada em articulação do joelho(11).
SVNP é tipicamente uma doença monoarticular, que afeta preferencialmente adultos jovens, com pico de incidência na terceira e quarta décadas de vida. Sua taxa de incidência anual estimada é de 1,8 caso por milhão de pessoas, com igual distribuição por sexo(2,4,6,7,12).
A literatura apresenta várias possibilidades etiológicas para justificar a SVNP; entretanto, a sua etiologia permanece incerta. Hirohata encontrou alto nível de colesterol nos histiócitos e alto nível de lipídios intracelulares e postulou que esta condição seria produzida por um distúrbio do metabolismo lipí-dico(8).
A literatura apresenta outras possibilidades, tais como: processo neoplásico benigno, reação inflamatória a estímulo desconhecido e reação a repetidos episódios de trauma ou hemartrose. Dados demográficos têm sugerido correlação positiva entre trauma e SVNP(2,6,13).
SVNP existe em duas formas distintas: difusa, envolvendo inteiramente o revestimento sinovial, e localizada, que, por sua vez, se divide nas formas vilonodular séssil ou forma pediculada, com base na aparência macroscópica(6). Beguin et al relataram a forma mista, que representaria uma transição entre as formas localizada e difusa, apresentando massas tumorais pediculadas associadas com sinovite difusa(14).
Sendo tipicamente uma monoartrite, a SVNP acomete mais freqüentemente o joelho, respondendo por três quartos do total de casos. As manifestações clínicas da doença na forma difusa são: dor, derrame articular e limitação do arco de movimentos, que evoluem de forma indolente. Efusão, quando presente, revela geralmente conteúdo sanguinolento ou marrom-escuro, embora o líquido possa ser também de aparência normal. O liquido sinovial também pode ser encontrado com aumento do colesterol(2).
Na forma localizada, o sítio mais freqüentemente acometido é a junção meniscocapsular do joelho. A doença também pode manifestar-se no espaço intercondilar, na eminência tibial e na região peripatelar. Raramente, a SVNP acomete o compartimento posterior ou a gordura infrapatelar(4).
O diagnóstico na forma localizada é extremamente difícil, pois os sintomas podem ser os mesmos de um desarranjo interno do joelho, mimetizando especialmente uma lesão meniscal.
Sintomas mecânicos como bloqueio, falseio e edema geralmente estão presentes. A dor é quase sempre encontrada, porém, de forma imprecisa e raramente é intensa(7). A presença de massa palpável é também outro sintoma variável; a sua ocorrência é referida como rara em alguns trabalhos e como freqüente em outros. Asik et al relatam ter observado tal achado em 24% de seus pacientes, Kim et al em 64%, Muscolo et al em 40% e Visser et al referem massa palpável em 34% de sua série, que envolve casos difusos e localizados(4,6,7,15).
Os sintomas da SVNP localizada sugerem em grande parte dos casos uma lesão meniscal(2,7,16). Pode-se, inclusive, encontrar, no exame físico dos pacientes, a positividade de testes específicos dessa lesão. Como no caso apresentado, encontramos na literatura relatos da presença do sinal de McMurray positivo em pacientes com SVNP localizada(4,6). Granowitz e Mankin relataram que três dos seus cinco casos simulavam lesão do menisco medial e os outros dois casos apresentavam-se como lesão ou como cisto do menisco lateral(16). Van Meter e Rowdon relatam um caso que simulou uma lesão em alça de balde do menisco lateral(2).
Na forma difusa da SVNP, podemos encontrar alterações radiológicas, tais como: tumefação das partes moles, expansão da bolsa sinovial suprapatelar e, raramente, formações císticas subcondrais, erosões da cortical, osteopenia e alterações degenerativas pouco acentuadas(2).
Na forma localizada, não são encontradas alterações radiográficas relacionadas à doença, podendo ser visualizadas outras alterações ligadas a afecções concomitantes, como a artrose. A ressonância magnética nesses casos é extremamente útil, pois revela a presença de massa heterogênea de tecidos moles, bem circunscrita, com baixo sinal de intensidade em T1 e T2, que corresponde a depósitos de hemossiderina. Em-bora relativamente sensível, tal achado não é específico, podendo ser encontrado no fibroxantoma, na condromatose sinovial, no hemangioma sinovial, em hematoma, na presença de corpo livre articular crônico e em tumor maligno(6,7,16).
No caso relatado, os achados da ressonância magnética fo-ram de extrema importância, pois revelaram a origem tumoral da afecção, descartando a etiologia meniscal que era suspeitada e sugerindo o diagnóstico de sinovite vilonodular.
Macroscopicamente, a lesão apresenta-se como um nódulo ou proliferação vilosa do tecido sinovial, ambos com aspecto pigmentado pela presença de hemossiderina e lipídios. A depender da maior concentração de um ou de outro, a pigmentação varia de cor amarelada até um marrom-escuro(4).
O diagnóstico do caso que estamos relatando foi confirmado por estudo histopatológico da lesão, que mostrou proliferação de estroma fibroso com infiltração de histiócitos, fibroblastos e a presença de células gigantes multinucleadas (fig. 2). Era evidente a atividade macrofágica, com fagocitose abundante de pigmentos sanguíneos de hemossiderina e lipídios (fig. 3).
O tratamento preconizado para a sinovite vilonodular pigmentada localizada é a ressecção artroscópica. A literatura tem mostrado que esse é o método ideal para o tratamento da SVNP localizada, permitindo abordagem pouco agressiva da lesão com boa visualização e completa ressecção, possibilitando ainda tratar doenças associadas(4,6,8,17,18).
Kim et al relataram bons resultados com o tratamento artroscópico de 11 pacientes portadores de SVNP localizada sem recorrência da lesão(6). Moskovich e Parisien referiram sucesso em nove pacientes acometidos de SVNP localizada tratados com artroscopia(18). Zvijak et al consideram a artroscopia o melhor tratamento para a SVNP e referem a ausência de recorrência em casos nos quais a doença era localizada(8). Asik et al também referem a artroscopia como melhor método de tratamento, por ser menos invasivo que a artrotomia, permitir diagnóstico mais acurado e possibilitar detecção de pequenas for-mas localizadas de SVNP(4).
Muscolo et al, em sua série, relataram que, em dois casos, a lesão foi visualizada no compartimento posterior entre o ligamento cruzado posterior e o côndilo femoral medial e foi utilizado o portal póstero-medial para a remoção da mesma. Referem que a artroscopia com método diagnóstico só é efetivo quando as lesões se encontram em áreas acessíveis a um procedimento regular e enfatizam o uso da ressonância magnética pré-artroscopia para o diagnóstico correto quando há suspeitas de sinovite vilonodular localizada(7).
A taxa de recorrência da forma localizada de SVNP póstratamento artroscópico é muito baixa, menos que 5%(6). Van Meter e Rowdon relataram três casos de recorrência(2). Rao e Vigorita relataram uma recorrência em oito casos, Schwartz et al, duas recorrências em 12 joelhos e Byers et al, duas recorrências em 13 joelhos(19,20,21).
Existe grande controvérsia com respeito ao tratamento da forma difusa. A taxa de recorrência dessa forma varia muito na literatura, de 8% a 46%, segundo Zvijak et al(8). A alta recorrência tem levado a dúvidas a respeito da melhor forma de tratamento. Alguns têm preferido a sinovectomia por meio de artrotomia, o que resulta em alta incidência de rigidez articular(1). Segundo Zvijak et al, a alta incidência de recorrência se deve à permanência da lesão após a cirurgia, em especial, no compartimento posterior, causada pela dificuldade técnica em realizar uma sinovectomia total por via aberta(8).
O desenvolvimento da técnica artroscópica e a experiência podem permitir a sinovectomia total, inclusive no compartimento posterior, com o uso de múltiplos portais. Outras for-mas preconizadas de tratamento são: a sinovectomia parcial aberta ou artroscópica, a sinovectomia mais radioterapia e sinovectomia química por meio da injeção de ítrio 90 (Y90)(1).
A forma localizada da SVNP é rara e de difícil diagnóstico clínico, podendo passar despercebida ou ser confundida com uma lesão meniscal, principalmente em pacientes que cursam com dor nas interlinhas do joelho e sintomas mecânicos. Isso serve de desafio, no sentido de apurar a anamnese e o exame físico, e usar criteriosamente exames complementares como a ressonância magnética que podem em muito ajudar a esclarecer casos dúbios, tais como o apresentado.
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