The Top 100 Most Cited Articles on Anterolateral Ligament: A Bibliometric Analysis and Review

 

RESUMO:

OBJETIVOS Realizar uma análise bibliométrica visando avaliar os 100 artigos mais citados sobre o ligamento anterolateral (LAL).
MÉTODOS Uma busca completa foi executada usando o banco de dados Scopus com a palavra-chave anterolateral ligament (ligamento anterolateral). A análise incorporou notas técnicas, revisões sistemáticas com foco em desfechos clínicos e/ou complicações, estudos clínicos e artigos científicos fundamentais (cadavéricos e biomecânicos). Relatos de caso ou opiniões pessoais foram omitidos da revisão. Os 100 artigos com os maiores números de citações foram examinados com o programa Bibliometrix R- package, que avaliou citações totais, tipo de estudo, país de origem, periódico de publicação, instituição afiliada e autores mais prolíficos.
RESULTADOS Os 100 artigos acumularam 11.192 citações, variando de 44 a 703 por artigo. A maioria dos artigos (69) foi publicada entre 2015 e 2017, com foco predominante em estudos anatômicos e biomecânicos. Os Estados Unidos foram o principal país de publicação (29%), seguidos pelo Reino Unido (15%), Brasil (14%), França (13%) e Bélgica (8%). Os cinco principais periódicos foram o American Journal of Sports Medicine (31%), Arthroscopy (17%), Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (17%), Arthroscopy Techniques (5%) e Skeletal Radiology (4%). Os autores mais prolíficos foram Sonnery-Cottet (21), Helito (17) e Musahl, Saithna e Thaunat contribuíram com 11 artigos cada. Sonnery- Cottet teve o maior número de citações, com 2.421.
CONCLUSÃO A análise revela que a pesquisa sobre o LAL está crescendo, com contribuições significativas em anatomia e biomecânica. No entanto, estudos adicionais são necessários para estabelecer as melhores indicações para a reconstrução e as técnicas cirúrgicas ideais.

Palavras-chave: análise bibliométrica; joelho; ligamentos; articulares; publicações.

ABSTRACT:

OBJECTIVES

To conduct a bibliometric analysis aimed at evaluating the 100 most frequently cited articles concerning the anterolateral ligament (ALL).

METHODS

A thorough search was executed using the Scopus database with the keyword “Anterolateral Ligament.” The analysis incorporated technical notes, systematic reviews focusing on clinical outcomes and/or complications, clinical studies, and foundational scientific articles (both cadaveric and biomechanical). Case reports or personal opinion articles were omitted from the review. The 100 articles with the highest citation counts were examined using the Bibliometrix R-package software, which evaluated total citations, study type, country of origin, journal of publication, affiliated institution, and most prolific authors.

RESULTS

The 100 articles accumulated 11,192 citations, ranging from 44 to 703 per article. Most articles (69) were published between 2015 and 2017, predominantly focusing on anatomical and biomechanical studies. The United States was the leading country of publication (29%), followed by the United Kingdom (15%), Brazil (14%), France (13%), and Belgium (8%). The top five journals were the American Journal of Sports Medicine (31%), Arthroscopy (17%), Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (17%), Arthroscopy Techniques (5%), and Skeletal Radiology (4%). The most prolific authors were Sonnery- Cottet (21), Helito (17), with Musahl, Saithna, and Thaunat each contributing 11 articles. Sonnery-Cottet had the highest citation count, with 2,421.

CONCLUSION

The analysis reveals that research on the ALL is growing, with significant contributions in anatomy and biomechanics. However, further studies are needed to establish the best indications for reconstruction and optimal surgical techniques.

Keywords: bibliometric analysis; knee; ligaments; articular; publications.

FIGURAS

Citação: Helito CP, Araujo VP, Canuto SMG, Jorge PB, Padua VBC, Lima DA. Os 100 artigos mais citados sobre o ligamento anterolateral: Uma análise bibliométrica e revisão. 60(01):. doi:10.1055/s-0044-1800939

Nota: Estudo desenvolvido na Universidade Federal Rural do Semiárido - UFERSA, Mossoró, RN, Brasil.

Suporte financeiro: Suporte Financeiro Os autores declaram que não receberam suporte financeiro de agências dos setores público, privado ou sem fins lucrativos para a realização deste estudo.

Conflito de Interesses Os autores não têm conflito de interesses a declarar.

Recebido: Agosto 19 2024; Aceito: Outubro 02 2024

 

INTRODUÇÃO

O ligamento anterolateral (LAL) é uma estrutura que recentemente ganhou atenção significativa devido ao seu papel crítico na biomecânica do joelho, especialmente no que diz respeito à estabilidade rotacional anterolateral. Posicionado na região anterolateral do joelho (►Fig. 1), o LAL é vital para a estabilidade rotacional e contribui para limitar a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, embora em menor grau.¹ Sua importância é particularmente evidente no contexto de lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), em que a estabilidade rotacional pode continuar comprometida mesmo após a reconstrução bem-sucedida do LCA.² Uma lesão no LAL pode contribuir para a falha da reconstrução do LCA devido ao seu papel crucial na manutenção da estabilidade rotacional do joelho. Portanto, a avaliação de sua integridade é essencial no diagnóstico e tratamento de lesões no joelho, especialmente em pacientes que apresentam instabilidade rotacional persistente após a reconstrução do LCA.³

Desde as primeiras descrições detalhadas do LAL por Helito et al.,⁴ Claes et al.⁵ e Vincent et al.⁶ em 2012 e 2013, houve um aumento notável nas publicações com foco na anatomia do ligamento, características biomecânicas, marcadores radiológicos, desfechos clínicos e complicações relacionadas à sua reconstrução.¹ As análises bibliométricas surgiram como ferramentas valiosas para delinear áreas de consenso, identificar tópicos controversos, explorar fronteiras de pesquisa e rastrear tendências atuais em vários assuntos, dando aos leitores uma referência abrangente e atualizada. Uma revisão de estudos bibliométricos anteriores indexados nas bases de dados Scopus e PubMed revelou várias análises relacionadas à reconstrução dos ligamentos cruzado anterior,⁷ patelofemoral medial (LPFM),⁸ cruzado posterior (LCP),⁹ assim como da instabilidade patelar.¹⁰ No entanto, até o momento, não há análises bibliométricas especificamente sobre o LAL.

Dada a crescente aceitação da reconstrução do LAL como procedimento padrão, este estudo foi conduzido para identificar os 100 artigos mais citados já publicados. O objetivo foi realizar uma análise bibliométrica detalhada visando avaliar os 100 artigos mais citados sobre o LAL.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Coleta de Dados e Alocação

Uma busca abrangente foi realizada usando o banco de dados Scopus, que éreconhecido por seu extenso repositório de artigos científicos revistos por pares e dados detalhados de citações para dar suporte a esta revisão de literatura. A busca utilizou o termo anterolateral ligament (ligamento anterolateral”) em todos os campos, com os resultados restritos a publicações em inglês e sem limitações nas datas de publicação. A busca incluiu notas técnicas, revisões sistemáticas focadas em desfechos clínicos e/ou complicações, estudos clínicos e artigos científicos fundamentais (cadavéricos e biomecânicos). Relatos de casos e opiniões pessoais foram excluídos. Para aumentar a precisão, dois dos autores selecionaram artigos independentemente para inclusão. A busca, concluída em julho de 2024, gerou 748 artigos publicados desde 2000.

Esses artigos foram classificados de acordo com o número de citações e, após excluir aqueles com menos de 30 citações, 146 artigos foram retidos para análise posterior. Títulos e resumos foram revisados minuciosamente e cada artigo foi categorizado em um dos cinco tipos de estudo: cadavérico (anatômico e/ou biomecânico), clínico, computacional/robótico, radiológico e revisões sistemáticas. Após excluir artigos irrelevantes e resolver quaisquer divergências quanto à inclusão, um total de 132 artigos foram mantidos. Os artigos definidos como “irrelevantes/controversos” foram aqueles com mais de 30 citações, mas que escaparam do primeiro filtro de critérios de exclusão (idioma além do inglês, relatos de caso e opiniões pessoais). Os 100 artigos mais citados foram, então, organizados por número de citações para a análise final (►Fig. 2).

Extração de Dados

A análise de dados utilizou o programa Bibliometrix R- package (https://www.bibliometrix.org). Em julho de 2024, um arquivo com a extensão “.bib” foi extraído do Scopus. O texto completo de todos os artigos selecionados foi revisado e os dados foram extraídos, incluindo título, nomes dos autores, periódico, ano de publicação, número total de citações, origem geográfica, instituição primária envolvida e tipo de estudo. Análises estatísticas e visualização de dados foram conduzidas usando R e RStudio (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria), duas plataformas de software estatístico de código aberto amplamente conhecidas.

 

RESULTADOS

A ►Tabela 1 mostra os 100 artigos mais citados sobre o LAL. Pesquisas nesse tópico são relativamente recentes, como mostram as datas de publicação dos primeiros artigos, em 2012⁶ e 2013,^5,11 e o pequeno número total de artigos identificados em nossa extensa busca (748 resultados). Em comparação, uma busca no PubMed por LCA gerou mais de 38.000 resultados.

A maioria dos 100 principais artigos (69) foi publicada entre 2015 e 2017, como mostra a ►Fig. 3. O número total de citações desses artigos foi de 11.192, com citações individuais variando de 44 a 703. A redução no número dos 100 artigos mais citados após 2017 sugere que as citações estão concentradas nessas publicações anteriores. Apesar de um aumento na pesquisa recente sobre o LAL, as citações permanecem predominantemente focadas em trabalhos anteriores. Apenas os três primeiros artigos, publicados em 2012⁶ e 2013,^5,11 foram responsáveis por 1.265 citações (11,3%).

Na categorização dos artigos por tipo de estudo (clínico, cadavérico, radiológico, revisões e estudos computacionais), os estudos cadavéricos foram responsáveis por 33% dos 100 artigos mais citados. Destes, 12 eram estudos puramente anatômicos e os restantes eram biomecânicos. Estudos clínicos foram a segunda categoria mais comum (22%), seguidos por estudos radiológicos (21%), revisões de literatura (18%) e estudos computacionais (6%).

Uma análise dos artigos por país revelou que os Estados Unidos foram o primeiro país de publicação (29%), seguidos por Reino Unido (15%), Brasil (14%), França (13%) e Bélgica (8%), como notado na ►Fig. 4.

As instituições com os 100 artigos mais citados sobre LAL são:

- Centre Orthopedique Paul Santy, Lyon, França;

- Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP), São Paulo, Brasil;

- Steadman Philippon Research Institute, Vail, Colorado, Estados Unidos;

- Departamento de Cirurgia Ortopédica, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Estados Unidos;

- Kansas City University, Kansas City, Estados Unidos;

- Grupo de Biomecânica, Departamento de Engenharia Mecânica, Imperial College London, Londres, Reino Unido;

- Ormskirk Hospital, Ormskirk, Lancashire, Reino Unido;

- Departamento de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, University Hospitals Leuven, Leuven, Bélgica;

- Unidade Ortopédica e Centro Kirk Kilgour de Lesões Desportivas, Sant’Andrea University Hospital, “Sapienza” University of Rome, Roma, Itália;

- Hospital Sírio Libanês, São Paulo, Brasil.

Artigos e citações por periódico também foram analisados. Em relação ao número dos 100 artigos mais citados, os cinco periódicos com mais publicações foram o American Journal of Sports Medicine (31%), Arthroscopy - Journal of Arthroscopic and Related Surgery (17%), Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (17%), Arthroscopy Techniques (5%) e Skeletal Radiology (4%).

No entanto, quando analisamos os periódicos pelo número de citações, a ordem dos periódicos mudou ligeiramente para American Journal of Sports Medicine (4.380 citações), Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (1.699 citações), Arthroscopy - Journal of Arthroscopic and Related Surgery (1.440 citações), Journal of Anatomy (703 citações) e Skeletal Radiology (471 citações).

Em relação aos autores dos 100 artigos mais citados sobre LAL, em termos de número de artigos, temos Sonnery-Cottet (21), seguido por Helito (17) e, empatados em terceiro lugar, com 11 artigos entre os 100 principais cada, Musahl, Saithna e Thaunat. Ao considerar o número de citações, temos Sonnery- Cottet com 2.421, Claes com 2.170, Helito com 1.935, Williams com 1.501 e, por fim, Daggett com 1.410 citações (►Fig. 5).

 

DISCUSSÃO

A pesquisa sobre o LAL tem potencial considerável, especialmente à luz dos avanços significativos feitos desde 2012. Os 100 artigos mais citados nesse tema receberam coletivamente 11.192 citações, superando as 7.908 citações obtidas pelos 50 artigos mais citados sobre o LCP desde 1975. Esse número é aproximadamente ⅓ das 29.629 citações acumuladas pelos 100 artigos mais citados sobre o LCA desde 1975 e é bastante comparável às 16.358 citações relacionadas ao LPFM.⁸

O American Journal of Sports Medicine continua a ser o periódico líder em termos de número de artigos altamente citados, consistente com os achados de estudos bibliométricos sobre LCA, LCP e LPFM. Os Estados Unidos permanecem na vanguarda da pesquisa de LAL, com contribuições significativas também vindas do Reino Unido, Brasil, França e Bélgica.

Um caso interessante é o Journal of Anatomy, já que seu único artigo dentre os 100 principais o colocou dentre os cinco maiores, sendo ele por Claes et al.⁵ com 703 citações, demonstrando como uma única publicação pode ter impacto e relevância significativos.

Quanto à autoria, como mostrado na ►Fig. 5, os dez principais autores responsáveis pelos artigos mais citados sobre o LAL coletivamente fizeram 118 publicações. Isso reflete um alto nível de colaboração entre esses pesquisadores, ressaltando um forte ambiente cooperativo, o que é bastante notável dado o foco relativamente recente nesse tópico.

Ao revisar as publicações mais recentes, identificamos diversas áreas-chave de controvérsia na pesquisa da LAL, incluindo medidas; trajetória e inserções; função e biomecânica; histologia; vascularização; inervação; ultrassom; ressonância magnética; e reconstrução combinada do LAL e do LCA.

Medidas do LAL

A maioria dos estudos relata que o LAL tem entre 33,0 e 42,0 mm de comprimento, aumentando durante a flexão do joelho e a rotação interna da tíbia. A largura do ligamento é tipicamente de 4,0 a 7,0 mm, enquanto sua espessura varia de 1,0 a 2,0 mm.^1,4 Daggett et al.,¹² em um estudo abrangente com mais de 160 espécimes, observaram que a espessura média do LAL em homens é aproximadamente o dobro da observada em mulheres.

Trajetória e Inserções do LAL

O LAL é caracterizado por três pontos de fixação primários: femoral, tibial e meniscal. Este ligamento se origina do fêmur, próximo ao epicôndilo lateral, e segue uma trajetória anteroinferior em direção ao aspecto anterolateral da tíbia.¹ A inserção meniscal fica entre o corpo e o corno anterior do menisco lateral. Antes de se conectar com o menisco, o LAL se abre em leque, aumentando a área de inserção.^13,14

A inserção tibial está localizada a meio caminho entre a cabeça da fíbula e o tubérculo de Gerdy, cerca de 4,0 a 7,0 mm distal ao platô tibial.¹⁵

A origem femoral do LAL mostra a maior variabilidade entre os estudos e os marcos anatômicos frequentemente incluem o epicôndilo lateral do fêmur e a origem do ligamento colateral lateral (LCL). A maioria dos estudos descreve o LAL com origem posterior e proximal ao epicôndilo lateral.¹

Função e Biomecânica do LAL

A função primária do LAL é dar estabilidade anterolateral ao joelho, ajudando a prevenir a subluxação anterior e lateral da tíbia em relação ao fêmur distal.² Esse efeito estabilizador é, em parte, atribuído à inserção relativamente posterior e proximal do LAL em comparação ao LCL.¹⁶

Histologia do LAL

A análise histológica do LAL revelou fibras colágenas densas e bem-organizadas, compostas predominantemente por colágeno de tipo I, com densidade média de 121 fibroblastos/mm² em adultos e 1.631 em fetos, juntamente com tecido vascular condizente com a morfologia típica do ligamento.¹

Macchi et al.¹⁷ descreveram o LAL como composto principalmente por colágeno de tipo I (90%), com quantidades menores de III (5%), VI (3%) e fibras elásticas mínimas (1%). O colágeno de tipo I foi organizado em paralelo, com fibrilas onduladas cercadas por tipo VI.

Vascularização do LAL

Situado na terceira camada do aspecto anterolateral do joelho, o LAL está intimamente associado aos vasos geniculares inferiores laterais, que são separados por uma fina camada de tecido adiposo.¹⁷ Esses vasos estão situados entre o LAL e o menisco lateral, servindo como um marco anatômico para identificação.^18,19

Inervação do LAL

Caterine et al.²⁰ identificaram a presença de proteína neurofilamento dentro do LAL, sugerindo que sua inervação é feita por nervos periféricos. Sua pesquisa revelou estruturas circulares que provavelmente correspondem a pequenos nervos periféricos ou mecanorreceptores. Ariel de Lima et al.,²¹ por meio de um estudo de imunofluorescência usando a proteína produto do gene 9.5, determinaram que o esse ligamento contém estruturas nervosas periféricas, principalmente mecanorreceptores dos tipos I e IV. Estes achados implicam que o LAL desempenha um papel significativo na propriocepção e contribui para a estabilização anterolateral do joelho.

Ultrassonografia do LAL

Cianca et al.²² e os dois estudos de Cavaignac et al.,^23,24 utilizando ultrassonografia, relataram uma taxa de sucesso de 100% na visualização do LAL. Oshima et al.²⁵ descobriram que a maioria dos segmentos poderia ser claramente identificada, estabelecendo a ultrassonografia como uma ferramenta valiosa para o diagnóstico de lesões deste ligamento. Por outro lado, Capo et al.,²⁶ que atingiram uma taxa de visualização de 75%, observaram que o ultrassom não foi consistentemente eficaz na identificação confiável das origens tibial e femoral do ligamento.

Ressonância Magnética do LAL

O LAL pode ser visualizado em exames de ressonância magnética (RM) convencionais de 1,5 T, particularmente em cortes coronais e imagens ponderadas em T2 com saturação de gordura. A taxa de visualização pode chegar a 97,8%, sendo a porção meniscal a mais observada (94,8%).¹⁹ Caterine et al.,²⁰ em um estudo usando RM de 3,0 T em cadáveres, obtiveram 100% de visualização. No entanto, em muitos casos, a origem femoral não era distintamente visível em imagens do plano coronal, em especial devido à associação próxima do LAL com outras estruturas ligamentares. Ainda assim, as inserções tibial e meniscal eram identificáveis.

Kosy et al.²⁷ e Helito et al.,²⁸ em estudos de RM de 1,5 T, relataram bons resultados na identificação da porção meniscal do LAL. Taneja et al.,²⁹ por outro lado, em estudos com RM de 1,5 e 3,0 T, não foram capazes de identificar a inserção meniscal.

Reconstrução Combinada do Ligamento Anterolateral e do Ligamento Cruzado Anterior

Em um estudo de revisão, Ariel de Lima et al.³ concluíram que as principais indicações cirúrgicas para reconstrução combinada do LCA e do LAL são cirurgia de revisão, exame físico com pivot shift graus 2 ou 3, participação em esportes com mecanismo de pivot e/ou altos níveis de atividade, lassidão ligamentar e presença de fratura de Segond. Indicações secundárias podem incluir aqueles com idade abaixo de 25 anos, lesão crônica do LCA e sinais radiológicos de depressão do côndilo femoral lateral.

Limitações

Nossa pesquisa incluiu apenas artigos publicados em inglês, com possível negligência de estudos de alta qualidade em outros idiomas. Além disso, a coleta de dados foi limitada ao banco de dados Scopus por ser conhecido por sua precisão, ampla cobertura e permitir a exportação de dados de citação; outros bancos de dados, como PubMed ou Cochrane Library, não foram incluídos em nossa busca. Além disso, nossa busca foi restrita ao ligamento especificamente descrito como “ligamento anterolateral”, o que pode ter excluído estudos relevantes que se referem a ele por outros nomes, como “ligamento capsular lateral” ou “banda oblíqua anterior”.

Outra limitação surge da natureza da pesquisa bibliométrica em si, pois os artigos incluídos podem não representar totalmente o padrão atual de cuidado e evidência. Apesar disso, a análise bibliométrica dos 100 artigos mais citados sobre o LAL oferece uma base valiosa para identificar tendências de pesquisa e destacar os principais centros acadêmicos. Essa análise também fornece uma lista com curadoria de artigos influentes, servindo como material de leitura essencial para pesquisadores e novos residentes que buscam desenvolver o corpo de literatura existente nesse tópico.

 

CONCLUSÃO

A presente análise revela que a pesquisa sobre o LAL está crescendo, com contribuições significativas em anatomia e biomecânica. No entanto, estudos adicionais são necessários para estabelecer as melhores indicações para a reconstrução e as técnicas cirúrgicas ideais.

 

REFERÊNCIAS