O plexo braquial é responsável pela inervação sensitiva e motora do membro superior; é formado pelos nervos espinhais ou raízes (C5, C6, C7, C8 e D1). Quando a raiz C4 contribui externamente para o plexo braquial, este é chamado de prefixado. Quando essa contribuição é de D2, denomina-se pós-fixado.
As raízes C5 e C6 formam o tronco superior, responsável, de forma simplificada, pelos movimentos do ombro e flexão do cotovelo. A raiz de C7 forma o tronco médio, responsável pelo comando do grupo muscular extensor do cotovelo, punho e extrínseco do polegar e dedos. As raízes C8 e D conferem a inervação motora de boa parte do grupo flexor extrínseco e musculatura intrínseca; são, então, responsáveis pela maior parte da motricidade e capacidade preensora da mão.
Na sua trajetória, desde a região cervical até a axilar, os elementos do plexo braquial ficam sujeitos a diversos tipos de lesão por tração ou compressão. Esse fato torna-se evidente quando se relembra que o nervo espinhal, desde seus componentes intraforaminais, até a formação dos diversos nervos na periferia, passa por numerosos acidentes osteoligamentar-aponeuróticos existentes em região de ampla mobilidade e fulcro de movimentos, como o segmento cervicobraquial (figura 1).
Nos traumatismos em que o ombro é forçado abruptamente para baixo (adução) e, principalmente, quando, concomitantemente, a cabeça é forçada em sentido oposto, a porção alta do plexo braquial é mais comprometida. Já quando o membro superior é forçado em abdução exagerada, as raízes inferiores são mais vulneráveis(9). Se traumatismos de baixa energia podem causar lesões graves às estruturas neurais, en-tende-se que os acidentes de maior energia cinética, como os de motocicleta, atropelamentos e colisões de veículos, podem causar estiramentos graves, roturas ou avulsões, associados ou não a lesões vasculares ou osteoarticulares.
Pouco se fez para o tratamento cirúrgico das lesões traumáticas fechadas do plexo braquial até o início da década de 70, quando Narakas(17) e Millesi(13) começaram a divulgar o resultado de seus trabalhos para a reparação cirúrgica dessas lesões, consideradas até então inexeqüíveis.
Isso ocorreu graças ao desenvolvimento de técnicas microcirúrgicas aplicadas aos nervos periféricos, permitindo ampliação das estruturas, melhor iluminação, utilização de instrumentos cirúrgicos delicados e precisos, assim como de fios e agulhas de sutura muito mais finos que os convencionais. Surgiu a possibilidade de realizar, com resultados antes não possíveis, os enxertos de nervos e liberações intraneurais.
O presente trabalho visa apresentar e analisar os resultados obtidos, nos primeiros cinco anos de experiência dos autores, com o tratamento de pacientes portadores dessas incapacitantes lesões.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados os dados de 50 pacientes portadores de lesão do plexo braquial, operados nos Serviços de Ortopedia dos Hospitais Universitário Pedro Ernesto e dos Servidores do Estado (Rio de Janeiro) e em instituição privada, entre 1986 e 1991. Foram levantados dados considerados relevantes, como: 80% eram do sexo masculino e 20% do feminino, 50% estavam na faixa etária de 21 a 30 anos (tabela 1). As lesões encontradas foram classificadas como parciais em 55% dos casos e totais em 45% (tabela 2). Em relação ao lado acometido, 66% ocorreram no direito e 36% no esquerdo
(tabela 3). Em relação à causa traumática das lesões, 92% foram secundárias a acidentes de trânsito; os atropelamentos foram a causa mais freqüente (40%) e, em 50% desses, o paciente estava de bicicleta; seguidos de acidentes de motocicleta (32%), colisão de veículos (automóveis) (20%) e outros (8%) (tabela 4). A lesão associada mais freqüente, verificada em 34% dos casos, foi fratura dos membros superiores, excluída a da clavícula, que representou 12% (tabela 5).
Os métodos de avaliação pré-operatória das lesões foram: o exame clínico, cujos dados foram anotados na tabela modificada para avaliação neurológica de Merle D'Aubigné e Deburge (figura 2), em todos os casos; o exame eletroneuromiográfico, realizado em 38,4% dos pacientes; e o exame mielográfico ou mielotomográfico, em 30,7% dos casos.
A maioria dos pacientes foi operada até um ano após o acidente, o que corresponde a 76,6% dos casos.
Os procedimentos cirúrgicos, em geral associados entre si, consistiram de enxertia de nervo em 63,46% das intervenções cirúrgicas, neurólise em 40,38% dos casos, neurotização em 23,07% e exploração em apenas 3,84%. Para isso foi utilizado material apropriado para manipulação cirúrgica de nervos periféricos, como instrumental microcirúrgico, fios de sutura tipo monofilamento de náilon 9-0 e 10-0 com agulhas cilíndricas de 130 a 75 micra e microscópio cirúrgico, que permite aumentos de cinco a 40 vezes.
O nervo empregado como enxerto foi o sural, removido completamente uni ou bilateralmente, dependendo da necessidade; utilizou-se, na grande maioria dos casos, extrator de nervo semelhante ao de tendão.
Técnica cirúrgica
Os pacientes foram operados sob anestesia geral, em decúbito dorsal, com um coxim entre as escápulas e elevação de 20 a 30 graus do hemitórax e a cabeça para diminuir o sangramento. Foram preparadas as duas pernas para eventual retirada dos enxertos, bem como as regiões cervical, supra e infraclavicular, além do hemitórax e braço ipsilateral, para os casos em que se antevia a necessidade do procedimento de neurotização com intercostais.
A via de acesso(7) é feita através de incisão ao longo da borda posterior do músculo esternoclidomastóideo (ECM), curvando-se lateral e obliquamente sobre a clavícula, até a altura do processo coracóide, de onde ela se dirige para a prega axilar. A incisão pode ser estendida até a linha axilar média e para a face medial do braço, em caso de necessidade.
Após a secção do músculo platisma, a borda posterior da metade distal do ECM é identificada, visando rebater lateralmente a camada superficial da fáscia cervical profunda. Durante esse procedimento a veia jugular externa geralmente é ligada. Os vasos cervicais transversos, se ainda presentes, são identificados e ligados. O ventre inferior do músculo omoióideo é liberado e seccionado, o que permite melhor visibilização do plano do plexo braquial e da lesão, se existente a esse nível.
Procura-se a emergência das raízes nervosas entre os músculos escalenos anterior e médio. O nervo frênico deve ser identificado, isolado e protegido nesse tempo. Essa abordagem supraclavicular pode ser suficiente para o tratamento das lesões parciais altas. Nos casos de lesão total, há necessidade de abordagem infraclavicular, a qual é feita no sulco deltopeitoral com secção do tendão conjunto para visibilização da porção infraclavicular do plexo.
Identificada a lesão de cada uma das raízes (figura 3), as decisões cirúrgicas são tomadas e realizadas conforme o caso. A avaliação sobre avulsão (lesão pré-ganglionar, supraganglionar ou intraforaminal), ou rotura (lesão pós-ganglionar, infraganglionar ou extraforaminal); ou ainda estiramento (lesão em continuidade) é feita nesse momento utilizando-se lupa cirúrgica ou a maior ampliação do microscópio cirúrgico.
Utiliza-se também estimulação elétrica direta das raízes para auxiliar na tomada de decisões. Não tivemos até o momento disponibilidade de utilizar o potencial evocado intra-operatório(23).
As raízes ou troncos foram submetidos à epineurólise ou à neurólise interfascicular quando, após a abertura do epineuro externo, havia continuidade anatômica com alguma organização fascicular visível à ampliação com o microscópio cirúrgico (Sunderland III)(6,12).
Os procedimentos de enxertia foram realizados nos casos de continuidade sem organização fascicular interna (Sunderland IV), ou nos casos de rotura (Sunderland V) com coto proximal da raiz presente e viável (presença de sangramento, organização fascicular ou formação "em cogumelo" do contorno axonal)(7,9).
Os cabos de enxerto, em número e comprimento variados, foram interpostos entre a raiz e o segmento distal sadio e suturados por, no mínimo, dois pontos de náilon 9-0 ou 10-0, em cada extremidade. Não temos julgado necessário realizar osteotomia da clavícula.
Os procedimentos de neurotização ou transferência de nervos foram realizados nas situações em que houve avulsão de número considerável de raízes, impossibilitando a execução dos processos anteriormente descritos. Foram utilizadas as neurotizações intraplexos e extraplexos. As intraplexos são a conexão, por enxertia, entre uma raiz do plexo braquial e uma porção distal não correspondente, ou seja, que não é a continuação original daquela raiz(16).
Nas neurotizações extraplexos são utilizados nervos não pertencentes ao plexo braquial, como o nervo espinhal acessório (XI par craniano), nervos intercostais (III a VII) ou ramos sensitivos do plexo cervical, conectados a porções distais de nervos originados do plexo braquial com interposição de enxerto ou não.
As prioridades de reconstrução do plexo, quer por enxertia de sural, neurotização ou a combinação destas, visaram a estabilização do ombro (nervo supra-escapular), a flexão do cotovelo (nervo musculocutâneo) e a sensibilidade na mão (nervo mediano), com o objetivo de restituir função mínima, básica a membro superior imóvel e insensível(7,13,15).
No pós-operatório é colocado curativo oclusivo e o membro é imobilizado em tipóia. Nos casos de enxerto e neurotização, movimentos e/ou tração da região cervical e do membro superior acometido devem ser evitados por período variável de três a oito semanas. O encaminhamento para a fisioterapia só foi feito após oito semanas da intervenção cirúrgica.
RESULTADOS
I - Peroperatório
Os dados foram retirados de fichas próprias com ilustração feita pelo cirurgião após o término de cada uma das 50 intervenções cirúrgicas.
Nos 22 pacientes com lesão traumática total, 77,4% tiveram avulsão de pelo menos três raízes, 50,1% de quatro; o arrancamento das cinco raízes ocorreu em apenas 22,8% dos casos. As raízes C7 e C8 foram as mais avulsionadas (28,8%).
Nos 28 pacientes com lesões parciais, 75% tiveram avulsão de uma ou nenhuma raiz; a C7 foi a raiz mais avulsionada (45%) (tabelas 6 e 7).
Em relação à reconstrução (enxertia ou sutura) nas lesões totais, em 50,1% dos casos foi possível a reconstrução de pelo menos uma (18,2%) ou duas (31,9%) raízes; a C5 foi a raiz mais reconstruída, 13 em 28 pacientes (46,4%). Nas lesões parciais foram reconstruídas duas raízes em 46,5% dos casos; também a raiz C5 foi a mais reconstruída, nove de 22 pacientes (40,9%) (tabelas 8 e 9).
As neurotizações, em geral, foram empregadas nos casos em que não foi possível reconstruir nenhuma raiz nas lesões parciais, ou duas nas totais.
Das 22 lesões parciais, 21 foram altas (C5, C6 ou C5, C6 e C7) e apenas uma, do tipo baixo (C8 e D1).
II - Pós-operatório
Foram excluídos seis casos que não tiveram continuidade de acompanhamento ou não compareceram à chamada para revisão final deste trabalho, restando assim 44 dos 50 operados há mais de três anos. Desses 44 pacientes, objeto de nossa avaliação final dos resultados pós-operatórios, 22 eram portadores de lesão parcial e igual número de lesão total.
Os pacientes foram acompanhados por meio de exames neurológicos comparativos com os parâmetros iniciais, de acordo com a mesma ficha Merle-D'Aubigné-Deburge modificada, usada nas avaliações pré-operatórias. A avaliação foi feita quanto à dor, sensibilidade e motricidade.
Em relação à dor, os pacientes foram classificados de acordo com o critério da tabela para avaliação neurológica supracitada, na qual há uma escala de 0 a 10 ou desde nula até intolerável, dividida em quatro níveis progressivos. Nessa avaliação pré-operatória, 20 pacientes (45%) apresentaram dor em níveis variados; destes, 16 (80%), remissão da sintomatologia álgica no pós-operatório. Os quatro casos (20%) restantes tiveram dor em graus variáveis, necessitando, eventualmente, de medicação antidepressiva tricíclica, anticonvulsivante e acompanhamento psicológico para controle da dor. Um paciente com dor intolerável, não incluído neste levantamento, no período pré-operatório foi encaminhado à neurocirurgia e submetido a coagulação medular dorsal localizada (Drez).
Em relação à sensibilidade e motricidade, foram utilizados dois critérios para avaliar os resultados: 1º) a avaliação do resultado obtido pelo paciente como um todo, proposta por Narakas em 1985(18); 2º) a avaliação funcional de cada região ou função, adotada por Azze em 1991(3). Ambos os autores basearam-se na classificação de força muscular e da sensibilidade difundida pelo British Medical Council - Seddon, 1954-1957(19,20).
Classificação do resultado funcional global, de acordo com Narakas(18):
a) Resultados bons:
- Abdução e flexão do ombro até 90º contra pequena resistência; rotação externa de 30º;
- Flexão do cotovelo até 120º contra resistência (= M4);
- Extensão do punho até a posição neutra = M3 e flexão do punho = M3;
- Mão que pode pegar objeto do tamanho de um ovo e com sensibilidade a leve toque.
b) Resultados regulares:
- Abdução do ombro de 50º-85º com rotação externa até 30º no mínimo a partir da posição em que o antebraço está junto ao tórax;
- Flexão do cotovelo de 90º-115º com força = M3;
- Mão com preensão fraca de alguns dedos capazes de segurar objeto leve e sensibilidade protetora pelo menos no dermatoma do mediano.
c) Resultados ruins:
- Quaisquer resultados que não se encaixem nos critérios prévios.
Por esse critério, considerando os procedimentos em conjunto, 50% dos pacientes com lesão total tiveram resultados ruins, 41%, regulares e 9%, bons. Nas lesões parciais, 18,2% apresentaram resultados ruins, 68,2%, regulares e 13,6%, bons (tabela 10).
Quanto às neurotizações em 15 pacientes, nenhum atingiu o critério de bom. As realizadas com o espinhal acessório obtiveram 50% de resultados regulares e 50% de ruins. As realizadas com nervos intercostais apresentaram 75% de resultados regulares e 25% de ruins. As realizadas com raízes sensitivas do plexo cervical apresentaram 66,6% de resultados regulares e 33,3% de maus. Quanto à neurólise, em oito pacientes os resultados foram 25% bons, 37,5% regulares e 37,5% ruins. Em relação à enxertia como procedimento predominante, em 28 pacientes, 14,3% obtiveram bons resultados, 53,5%, regulares e 32,1%, ruins.
Critério descrito por Azze(3) avalia e classifica quantitativamente a função muscular e sensitiva prioritária de cada segmento do membro superior, conforme descrito a seguir; são considerados bons parâmetros pelo menos M3 e S3 (força para vencer a gravidade e sensibilidade dolorosa e tátil sem discinesia).
1 - Raiz lateral do mediano (sensibilidade) - S3 ou mais na face ventral do polegar e indicador;
2 - Raiz lateral do mediano (motricidade) - pronação do antebraço e/ou flexão do punho;
3 - Nervo musculocutâneo - flexão do cotovelo até 90º contra a gravidade e pequena resistência;
4 - Nervo supra-escapular - estabilidade do ombro com algum afastamento do braço do tórax e algum grau de rotação externa;
5 - Nervo axilar - arredondamento e estabilidade do ombro, com abdução de 30 graus;
6 - Nervo radial - extensão do cotovelo e/ou extensão do punho e dedos;
7 - Raiz medial do mediano - flexão de dedos, conseguindo segurar pequenos objetos: caneta, papel; polegar com al-gum movimento de oponência;
8 - Nervo ulnal - algum movimento de abdução - adução dos dedos e alguma extensão de articulação interfalangiana;
9 - A mão é considerada boa, do ponto de vista motor, quando consegue segurar, contra a gravidade, um objeto pequeno.
Segundo essa avaliação, a raiz lateral do mediano (sensibilidade à mão) apresentou 72,7% (16 de 20 casos) de bons resultados nos enxertos e 22% (dois de nove casos) nas neurotizações.
Quanto à função do supra-escapular (estabilizador do om-bro), foram obtidos 100% de bons resultados nos cinco casos de enxertos e no único de neurólise. A neurotização com espinhal acessório em quatro casos permitiu 75% de bons resultados.
Em relação ao musculocutâneo (flexão do cotovelo), houve 54,5% (seis de 11 casos) de resultados bons com as neurólises, 70,5% (12 de 17 casos) de bons nas enxertias e 62,5% (cinco de oito casos) de bons nas neurotizações de intercostais.
O nervo ulnal (musculatura intrínseca da mão) apresentou resultado nulo nas neurólises (dois casos) e enxertias (dois casos); não foi realizada neurotização para esse nervo (tabelas 11, 12 e 13).
Na amostragem houve 8% (quatro casos) de complicações operatórias constituídas por: um caso de lesão da artéria subclávia reparada sem intercorrências posteriores; um caso de formação de hematoma causado por sangramento de pequeno vaso resolvido por drenagem e ligadura local, em revisão cirúrgica após 24 horas de cirurgia inicial; um caso de fístula liqüórica com resolução espontânea em poucas semanas; um caso de infecção causada por Pseudomonas aeruginosa constatada na segunda semana de pós-operatório resolvida por medidas locais e antibioticoterapia.
DISCUSSÃO
Na análise das 50 fichas revistas, houve primazia de pacientes do sexo masculino 40 (80%), na faixa etária predominante de 21 a 30 anos (50%), a grande maioria decorrente de acidentes de tráfego (92,8%), coincidindo com os achados da literatura(2,3,7,9,14,18).
Encontramos maior número de lesões parciais (55%) do que totais (45%). Quanto à causa, constatamos maior número de pacientes atropelados por veículos automotores em via pública (40%) do que vitimados por acidentes de motocicletas (32%), diferentemente de outros autores(2,3,14,18).
Dos 50 pacientes, 43 foram operados até um ano após o acidente (86%). Os seis dos 44 constantes da avaliação pósoperatória final (15,9%) que ultrapassam esse período apresentaram resultados regulares, segundo o critério de Narakas, e bons, segundo o de Azze. Porém tal dado não é conclusivo, pois a amostragem não é significativa.
Encontramos 42 lesões associadas aos traumatismos do plexo braquial (84%). As mais comuns foram as fraturas do membro superior (34%), à semelhança de Azze(3). Constatamos cinco casos com lesão vascular associada (10%), enquanto que Narakas encontrou 23%(18). Esse autor relata que vários de seus pacientes, com lesão de artéria subclávia ou axilar, foram tratados previamente por cirurgião vascular, na emergência, sem exploração do plexo. Nossa casuística inclui apenas lesões fechadas, em que o dano vascular associado evoluiu com trombose e estavam estabelecidas e compensadas na ocasião do ato cirúrgico, não necessitando de intervenção vascular específica.
O teste de Tinel (presença de sensação de choque a percussão), quando presente na fossa supraclavicular, evidencia que há alguma regeneração axonal proximal (lesão pós-gan-glionar). Na nossa experiência, quanto mais intenso, maior foi o achado de lesão por rotura das raízes, possibilitando enxertia. Millesi(13,14) considera a presença do teste de Tinel como o parâmetro mais animador e decisivo para a indicação do tratamento cirúrgico.
Na avaliação dos achados peroperatórios, constatamos que, dos 22 pacientes com lesão total do plexo braquial, cinco (22,8%) apresentaram avulsão de todas as cinco raízes. Na-rakas(17) encontrou 7,5% de avulsões e Azze(3), 11,1%. Mesmo que não haja avulsão evidente de determinada raiz, seu coto disponível para enxertia pode apresentar-se fibrosado, com degeneração ou sem organização fascicular visível ao microscópio, significando nenhuma ou pouca possibilidade de recuperação; devido a esse fato, em 40,9% dos casos de lesão total não reconstruímos nenhuma raiz. Esses são candidatos a neurotização extraplexo. As lesões totais resultam de maior energia cinética do traumatismo, justificando o prognóstico menos favorável encontrado por diversos autores(1-3,7,9,14,15,24).
Dos 22 pacientes avaliados com lesão parcial, apenas sete (25%) apresentaram avulsões significativas. Isso, associado aos 15 casos (53,7%) em que havia ruptura e foi possível a reconstrução por enxertia de duas ou três raízes, confirma o melhor prognóstico desse tipo de lesão, concordando com a literatura(1-3,14,18).
Os achados cirúrgicos demonstraram que, tanto nos pacientes com lesão total (24,4%) quanto nos com parciais (45%), a raiz mais avulsionada foi a C7. A raiz mais reconstruída foi a C5 (46,4% nos pacientes com lesão total, e 40,9% nos com parcial). Azze(3) encontrou resultado semelhante, mas Narakas(18) observou maior número de avulsões de C8.
Na avaliação pós-operatória, utilizamos os critérios de Narakas(18). Encontramos nos 22 pacientes com lesão total, dois (9%) com resultados bons, nove (41%) com regulares e 11 (50%) com ruins. O próprio autor obteve 1,6% de bons resultados. Essa diferença pode ser explicada pelo volume da casuística desse autor (329 casos operados). A soma dos seus resultados bons e regulares foi de 62,6% e na nossa amostragem, de 50%.
Quanto aos resultados pós-operatórios de pacientes com lesão parcial, dos 22 obtivemos 18 casos (81,8%) com resultados funcionais (bons e regulares) (Narakas(18)). Na literatura encontramos resultado similar: Millesi(14), 81,8%; Sedel(21), 83,3%; e Narakas(18), 86,9%.
Foram realizadas neurólises, como procedimento principal, em oito pacientes. Dois (25%) obtiveram bons resultados, três (37,5%), regulares, o que perfaz 62,5% de resultados funcionais e três (37,5%), ruins, segundo o critério de Narakas. Esse autor apresentou 52% de resultados funcionais. Individualmente, as neurólises tiveram melhor desempenho quando realizadas para o nervo supra-escapular e raiz lateral do mediano, segundo o critério de Azze(3). O autor obteve 93% de bons resultados em ambos.
Na avaliação pós-operatória dos pacientes, em que o procedimento principal foi a enxertia simples, encontramos quatro casos (14,3%) com bons resultados, 15 (53,5%), regulares e nove (32,1%), ruins. O menor segmento de sural utilizado foi de 1,5cm e o maior, de 18cm, com média de 5,7cm.
Nos pacientes em que a enxertia ultrapassou 6,5cm, obtivemos resultados regulares. Porém, a amostragem não pode ser ainda conclusiva, devido ao pequeno número de casos. Não utilizamos enxertos de nervo vascularizado(4,22). Avaliadas quanto a funções específicas, no critério de Azze, as enxertias tiveram melhores resultados quando realizadas para o nervo supra-escapular (100%) e raiz lateral do mediano (80%). Narakas obteve valores semelhantes(18) e Azze(3), 67,5% e 70%, respectivamente.
Foram realizadas e reavaliadas neurotizações em 15 pacientes, associadas ou não aos outros procedimentos, de acordo com o tipo de lesão encontrado. Destes, em quatro em-pregou-se o nervo espinhal acessório para o supra-escapular. Obtivemos resultados bons em três casos e ruim em um. Na-rakas(16) obteve bons resultados em 16 casos (36,4%). Allieu & Cenac(1) obtiveram resultados semelhantes em neurotizações do nervo espinhal acessório para estruturas diversas.
As três neurotizações com plexo cervical foram direcionadas ao cordão lateral do nervo mediano, visando obter sensibilidade protetora na mão. Tivemos dois bons resultados e um ruim. Narakas(7,19) apresentou resultado semelhante. Não utilizamos o plexo cervical para motricidade conforme defende Brunelli(5).
Das neurotizações intercostais para o bíceps, em total de oito pacientes, cinco (62%) casos foram considerados bons. Nesses casos em geral, os nervos intercostais de D3 a D foram reunidos em grupos de dois, alongados ou não, por enxerto de sural, e suturados ao tronco principal do musculocutâneo na região infraclavicular. Millesi(14) obteve 50% de resultados funcionais, Narakas(18), 37,5% e Nagano(7), 68,3%.
Atualmente, conforme difundido por Wood(8), estamos individualizando, com auxílio do estimulador de nervos, os ramos motores intercostais, geralmente pequenos, localizados na porção anterior do nervo. Estes são unidos e alongados por enxerto de sural, e suturados no ramo motor do nervo musculocutâneo, próximo à sua entrada no músculo bíceps. O restante, correspondendo à sua porção sensitiva, é suturado, também, com interposição de enxerto, ou não, ao nervo mediano, visando obter sensibilidade protetora na mão.
A utilização do ramo motor do músculo peitoral, para neurotização direta ao ramo motor do musculocutâneo para o bíceps, conforme Mackinnon(10), parece ser alternativa simples e promissora para restabelecer flexão do cotovelo nas lesões parciais altas e recentes (até o sexto mês).
Com relação à sintomatologia dolorosa relatada por 45% dos pacientes na fase pré-operatória, 80% referiram remissão ou melhora na avaliação tardia. Narakas(18) relata que de total de 165 pacientes, 35 tinham dor grave no pré-operatório; destes, 55% apresentaram remissão completa e 19%, parcial dos sintomas após a cirurgia.
Azze(3) refere que dos 71 pacientes acompanhados, 45 queixaram-se de dor pré-operatória; destes, 85% registraram desaparecimento dos sintomas e houve melhora nos restantes 15%. Esse autor defende a intervenção cirúrgica como um dos meios disponíveis para o tratamento da síndrome dolo-rosa que tende a se cronificar e perpetuar.
As quatro complicações referidas não causaram prejuízo no resultado final dos pacientes.
Não houve nenhuma complicação per ou pós-operatória detectável com a neurotização dos nervos intercostais. A função do músculo trapézio manteve-se satisfatória nos casos em que o nervo espinhal acessório foi utilizado para neurotização. Da mesma forma, não houve prejuízo neurológico adicional nenhum com a intervenção cirúrgica nos 22 pacientes com lesão parcial. Portanto, concordamos com Hentz(7), quando afirma que, em mãos experientes, a exploração cirúrgica não resulta em extensão da lesão e beneficia a maioria dos pacientes.
CONCLUSÕES
1) Nas lesões traumáticas totais do plexo braquial (C5, C6, C7, C8 e D1), 50% dos pacientes obtiveram algum benefício com a intervenção cirúrgica. Cerca de um quarto (22,8%) apresentam avulsão das cinco raízes, o que, somado à avulsão de quatro raízes, atinge a metade (50,1%) dos pacientes.
2) Nas lesões traumáticas parciais altas (C5, C6 ou C5, C6 e C7), 75% dos pacientes se beneficiaram com o tratamento cirúrgico; cerca de metade (46%) não apresentava avulsão radicular.
3) As neurotizações ou transferências de nervos podem resultar em ganho funcional na estabilização do ombro e flexão do cotovelo
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