A instabilidade sintomática do aparelho extensor do joelho é problema comum na clínica ortopédica, acometendo especialmente pacientes do sexo feminino(3,7,15). Na literatura encontramos diversas causas para este problema, entre elas: patela hipoplásica, genuvalgo, genu recurvatum, hiperlaxidão ligamentar, deficiência ou hipoplasia do côndilo femoral lateral, patela alta, excessiva anteversão femoral, distrofia do vasto medial, contratura do retináculo lateral, torção tibial externa e ângulo Q aumentado. Geralmente temos a presença de dois ou mais fatores em um mesmo paciente(1,3-16).
Quando o problema ocorre durante a prática desportiva, existe a possibilidade de ser controlado com joelheiras especiais ou simplesmente pelo abandono dos esportes rotacio-nais(8). Em contrapartida, a ocorrência de falseios nas atividades cotidianas, de forma imprevisível, acarreta grande insegurança e insatisfação ao portador do problema. Estes são os casos que geralmente vão à cirurgia, visto que os pacientes dificilmente se acostumam a usar joelheiras permanentemente e os exercícios fisioterápicos nem sempre são suficientes para prevenir as luxações. A opção pelo tratamento cirúrgico leva o problema para outra dimensão, qual seja, a escolha da técnica mais apropriada dentro de um universo de mais de uma centena de procedimentos diferentes, distribuídos em três grupos: os que fazem o realinhamento proximal, os que fazem o realinhamento distal e os que optam por uma associação dos dois realinhamentos anteriores(2-4,8).
Várias dessas técnicas conseguem resolver o problema da instabilidade femoropatelar a curto prazo. Entretanto, reavaliações posteriores a longo prazo mostraram que em muitas delas a deterioração articular ocorreu de forma mais rápida do que seria razoável, cobrando dos pacientes um preço indesejável pelo seu êxito inicial. Por essa razão, o objetivo do nosso trabalho é avaliar os resultados do realinhamento proximal e distal de acordo com a técnica de Elmslie-Trillat, após um seguimento mínimo de dez anos(2-4,8,10,12-16).
Nosso trabalho objetiva mostrar os resultados obtidos com a associação de realinhamento proximal e distal através da técnica de Elmslie-Trillat, após longo seguimento.
MATERIAL E MÉTODOS
Trinta e sete pacientes com 40 joelhos foram submetidos a tratamento cirúrgico da instabilidade femoropatelar pela técnica de Elmslie-Trillat no período compreendido entre 1978 e 1983. Vinte pacientes com 22 joelhos operados havia dez anos ou mais foram chamados para revisão. Dezessete joelhos em 15 pacientes foram examinados clínica e radiologicamente. Três pacientes com três joelhos operados não puderam comparecer para revisão e foram avaliados por telefone. Dois pacientes haviam falecido por causas não relacionadas à cirurgia. O procedimento foi realizado em dez joelhos para luxação recidivante e em nove para subluxação habitual de patela, todos esqueleticamente maduros e sem sinais radiológicos de patologia degenerativa moderada ou intensa. Foi também incluído neste grupo um caso de luxação fixa de patela por lesão da placa fisária distal do fêmur após acidente de trânsito.
O seguimento variou de 121 a 192 meses, com média de 150,5 meses. A idade na época da cirurgia variou de 15 a 45 anos, com média de 21,8 anos. Onze (61,1%) pacientes eram do sexo feminino e sete (38,8%), masculinos. Foram opera-dos nove joelhos à direita e 11 à esquerda.
Análise estatística
Realizou-se análise estatística descritiva: para variáveis categóricas utilizou-se a freqüência e o percentual; para variáveis quantitativas calcularam-se a média e o desvio-pa-drão.
Para comparar as variáveis estudadas com os resultados obtidos utilizaram-se o teste de Fisher (categóricas) e teste de Kruskal-Wallis (quantitativas).
O nível de significância utilizado foi a = 0,05.
Técnica cirúrgica
A cirurgia é realizada com uso de garrote pneumático aplicado à raiz da coxa após esvaziamento com faixa de Esmarch.
Incisão parapatelar medial é realizada iniciando 1cm proximal ao pólo superior da patela e estendendo-se longitudinal e distalmente 1cm medial à borda medial da patela e terminando 2cm distal e ligeiramente medial à tuberosidade anterior da tíbia. Realiza-se artrotomia parapatelar medial, explorando a articulação, e procedimentos intra-articulares são executados, se necessário. Libera-se o retináculo lateral do vasto lateral proximalmente e do tendão patelar distal-mente, juntamente com a membrana sinovial. A seguir fazse o levantamento da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) introduzindo o osteótomo medial e lateralmente entre a bola gordurosa e o tendão patelar, osteotomizando a TAT distal-mente por 4-6cm e deixando uma fixação de periósteo distal. Com osteótomo ou cureta prepara-se um leito de osso esponjoso para receber a TAT transferida. A TAT é deslocada medialmente e fixada com parafuso e arruela (figs. 1 e 2). Realiza-se, então, o pregueamento do vasto medial.
O garrote é desinflado, a hemostasia realizada e, a seguir, procede-se ao fechamento por planos. Drenos de sucção in-tra-articular e no subcutâneo são utilizados. Após fechamento o membro é imobilizado com gesso em 5º de flexão, que posteriormente pode ser bivalvado. Em 24-48 horas os drenos são retirados. O gesso é trocado no 3º ou 4º dia, antes da alta hospitalar. Entre o 10º e o 14º dia os pontos são retirados através de janela ou troca de gesso. O apoio parcial com muletas é permitido quando tolerado pelo paciente. O gesso é retirado definitivamente em três semanas. Inicia-se então o programa de reabilitação, dirigido a restaurar total mobilidade articular e reforçar a musculatura, com ênfase particular no vasto medial.
Método de avaliação
Os pacientes foram avaliados segundo os critérios de Crosby & Insall(5) e os resultados apurados nas seguintes categorias:
Excelente - Nenhuma dor, atividade normal incluindo to-dos os esportes, total grau de mobilidade articular e um joelho subjetivamente normal.
Bom - Desconforto ocasional, sensação de rigidez ou instabilidade, nenhuma participação em esportes de contato, ligeira perda da flexão, joelho considerado melhor pelo paciente.
Satisfatório - Dor na maior parte do tempo, sintomas modificados mas incluindo subluxação recorrente ou significante perda da flexão. Tratamento cirúrgico subseqüente foi necessário em alguns casos.
Insatisfatório (piorado) - Aumento da dor, subluxação ou luxação mais freqüente.
RESULTADOS
Dos 20 joelhos avaliados, quatro (20%) foram classificados como excelentes, 13 (65%) como bons e três (15%) como satisfatórios. Em nenhum caso houve piora da dor a médio prazo, ou aumento da freqüência das luxações, o que caracterizaria resultado insatisfatório ou piorado.
Na nossa casuística não houve diferença significativa em relação à qualidade dos resultados e o diagnóstico inicial do paciente, analisado pelo método de Fisher, como demonstrado na tabela 1.
A análise estatística pelo teste de Kruskal-Wallis mostrou não ter havido relação dos resultados com a idade na data da cirurgia (p > 0,05). Embora a média do tempo de evolução dos pacientes com resultado satisfatório tenha sido superior à média dos demais resultados, a análise estatística, também pelo teste de Kruskal-Wallis, não mostrou diferença significativa (p > 0,05), talvez pelo pequeno número de pacientes classificados como satisfatórios (dados representados na tabela 2).
Durante a cirurgia, corpos livres intra-articulares foram encontrados em três joelhos, todos atualmente com bons resultados. Dois joelhos apresentavam condromalácia avançada (grau IV) de patela, que necessitaram perfurações do tipo Pridie e que também tiveram bons resultados no seguimento. Um joelho apresentava lesão do corno anterior do menisco medial e seu resultado foi excelente. Dos 17 joelhos avaliados radiologicamente, nove (52,9%) apresentavam sinais leves a moderados de artrose femoropatelar. Destes, três fo-ram classificados como satisfatórios e seis como bons resultados. Dos nove pacientes sem sinais radiológicos de osteoartrose, três foram excelentes e cinco bons resultados. Um paciente (R.M.P.) operado em 1980 obteve resultado satisfatório por dez anos, quando iniciou com quadro de dor progressiva e derrames de repetição. A sintomatologia não respondeu ao tratamento conservador e patelectomia foi indicada e realizada há dez meses, estando o paciente, atualmente, assintomático e com boa função articular.
A retirada do parafuso da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) foi preconizada para ser realizada do 6º ao 9º mês pós-operatório, o que foi feito em somente 11 joelhos. Os demais permaneceram com material de síntese, mesmo que, na maioria dos casos, causasse desconforto para ajoelhar.
Complicações
Complicações transoperatórias não ocorreram. Tivemos dois casos de complicações pós-operatórias imediatas, sen-do um de epidermólise e um de hematoma; ambos evoluíram satisfatoriamente. Não se desenvolveu infecção pós-ope-ratória em nenhum caso.
DISCUSSÃO
O processo degenerativo biológico do ser humano iniciase precocemente no desenvolvimento e progride inexoravelmente até o final da vida. Do ponto de vista osteoarticular esse processo costuma ser acelerado por deformidades congênitas, traumatismos ou doenças sistêmicas do colágeno. Dessa forma, não existe cirurgia capaz de evitar a osteoartrose, mas apenas eventualmente retardá-la. Conscientes dessas limitações, ficamos surpresos ao constatar que, no grupo estudado, com tão longo seguimento pós-operatório, somente um paciente apresentou falência da articulação femoropatelar que desencadeou a necessidade de nova cirurgia. Mesmo este caso teve evolução satisfatória por dez anos, após o que o joelho começou a tornar-se sintomático. Ainda assim, os sintomas eram típicos de osteoartrose, diferentes da queixa inicial, que era instabilidade. Sem dúvida nenhuma, no futuro, outros pacientes desse grupo serão submetidos a novas intervenções por este ou outros motivos; entretanto, os achados de nossa amostra permitem perspectiva mais alentadora para os pacientes de hoje do que a que tínhamos quando operamos o primeiro caso.
Se por um lado a técnica de Elmslie-Trillat mostrou ao longo do tempo excelente desempenho na correção da instabilidade femoropatelar e no represamento da osteoartrose desta articulação, por outro lado não deixa de ter seus pontos (2,13,14). O tamanho da incisão e a qualidade da cicatriz foram queixa freqüente, principalmente entre os pacientes do sexo feminino. O sacrifício da recuperação pós-operató-ria, de evolução lenta e trabalhosa, foi outra queixa comum.
Ainda assim, com base nos nossos resultados, concluímos que esta técnica é não somente facilmente reprodutível, com resultados previsíveis a curto, médio e longo prazo, principalmente em relação à instabilidade femoropatelar, mas também no que diz respeito ao desenvolvimento de osteoartrose. Analisando os resultados, pudemos observar que a média de idade dos pacientes classificados como satisfatórios foi ligeiramente superior à média dos classificados como bons e excelentes. Entretanto, essa diferença não foi estatisticamente significante.
Atualmente, com os avanços tecnológicos, inovações surgiram em torno da clássica técnica de Elmslie-Trillat e miniincisões com monitorização artroscópica estão sendo utilizadas. Esperamos, entretanto, que tais modificações não sacrifiquem a qualidade dos resultados no altar da estética.
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3. Chen, C., Helal, B., King, J. et al: Lateral retinacular release in chondromalacia patelae. Int Rev Rheumatol 33: 35, 1976.
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