A pseudartrose da tíbia acompanhada de perda óssea, encurtamento, angulação e freqüentes infecções apresenta problema difícil para o cirurgião ortopédico. Variedade de procedimentos, tais como enxerto ósseo esponjoso, sinostose tibiofibular, enxerto ósseo póstero-lateral vascularizado, enxerto fibular livre e enxerto do osso ilíaco são descritos na literatura como meios de tratar a pseudartrose com perda óssea(1,4,8,10,12,18,21,22,27,28). Estes métodos por si sós não resolvem os problemas de angulação, infecção e/ou encurtamento. O método de Ilizarov proporciona diferentes formas de abordar essas questões. A flexibilidade do aparelho de Ilizarov com sua estrutura circular externa e distração gradual das corticotomias permite ao cirurgião corrigir grandes falhas ósseas, discrepância da extremidade e qualquer deformação angular ou rotacional(3).
Poucos autores relataram o método de Ilizarov para o tratamento da pseudartrose da tíbia(6,16,23). Uma revisão desses estudos mostra que a maioria dos ossos transportados e alongados foi feita usando um único local de corticotomia simples. Corticotomias duplas têm sido usadas para alongamento simples das extremidades(7,17,19,20). Corticotomias duplas para o tratamento da pseudartrose da tíbia e/ou falhas ósseas foram relatadas(6,15,16,23), porém sem série significante.
Problemas inerentes à corticotomia simples na correção dos defeitos dos ossos longos como consolidação precoce, alongamento grande dos tecidos que fios e pinos devem atravessar (causando grandes cicatrizes) e tempo prolongado para consolidar a regeneração óssea mais longa podem ocorrer. Alongamento de dois níveis causa osso regenerado menor em cada local de corticotomia e diminui a quantidade de tecido que a fixação deve ultrapassar. Mesmo se um local de corticotomia consolidar antes que o esperado, o cirurgião pode então confiar em um segundo local de corticotomia para o alongamento. O tempo também necessário para preencher a falha óssea é menor usando-se dois locais de alongamento. O objetivo deste estudo é de determinar se o alongamento em dois níveis é benéfico no tratamento da pseudartrose da tíbia com perda óssea significante, bem como apontar os problemas que podem aparecer usando esta técnica.
MATERIAIS E MÉTODOS
Esta é uma revisão dos pacientes com pseudartrose da tíbia e perda óssea tratada com o método de Ilizarov e alongamento de dois níveis no Hospital de Lecco, na Itália, desde 1989. A maioria dos pacientes foi chamada ao hospital para avaliação final. Informações tais como a idade, sexo, causa da lesão original, tratamento anterior, quantidade de perda e de ressecção ósseas, discrepância no comprimento da perna, resultados funcionais e ósseos, procedimentos suplementares e complicações foram obtidas.
A técnica de tratamento foi convencionada como "convergência trifocal" ou "tandem trifocal", dependendo do local da falha e alongamento ósseo. Em geral, "convergência trifocal" foi usada para falhas médio-diafisárias com alongamento produzido em um lado, enquanto técnica "tandem trifocal" foi usada para defeitos diáfiso-metafisários com alongamento produzido "em tandem", de proximal a distal e vice-versa.
Os resultados radiográficos foram avaliados usando os seguintes parâmetros: união da ponta dos ossos, eliminação do encurtamento interno e externo (discrepância no comprimento das pernas menor que 2,5cm), correção das deformidades axiais (angulação menor que cinco graus) e produção e consolidação satisfatórias do osso regenerado. Um excelente resultado alcança todos esses parâmetros. Um bom resultado ósseo corresponde à consolidação mais quaisquer três dos parâmetros. Um resultado razoável consiste da consolidação mais dois dos parâmetros. E um resultado ruim consiste da não consolidação, refratura ou consolidação com nenhum dos outros parâmetros.
O resultado funcional foi alcançado usando os seguintes parâmetros: retorno ao trabalho/atividades normais, adequada amplitude de movimentos das articulações dos tornozelos e joelhos, ausência de distrofia dos tecidos e um membro livre de dor. Um resultado funcional excelente está relacionado com a atividade individual incluindo todos os parâmetros. Um bom resultado está relacionado com a atividade individual mais dois dos outros parâmetros. Um resultado razoável está relacionado com atividade individual mais outro parâmetro e um resultado ruim é uma inatividade individual com ou sem qualquer outro parâmetro.
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
A "técnica trifocal" descreve os três locais nos quais o cirurgião deve focar sua atenção: o local da pseudartrose e os dois locais de corticotomia. Não é possível acelerar a velocidade do alongamento em um único local de corticotomia. A solução é realizar uma segunda corticotomia a nova velocidade de alongamento interno. O tempo para as pontas do osso se aproximarem no local da pseudartrose é diminuído, encurtando também o tempo de consolidação. Há dois tipos de tratamento trifocal: convergência e tandem.
A técnica de convergência trifocal é bem adequada para defeitos médio-diafisários (fig. 1). A estrutura pré-moldada consiste de dois blocos epifisários (um proximal e um distal) e dois anéis intermediários, a cada 3cm proximal e 3cm distal ao intervalo da pseudartrose (fig. 2). Uma vez que a estrutura pré-moldada esteja sob a perna, os fios de referência são colocados no nível do anel mais próxima e distal. Uma vez que o membro esteja centralizado com a estrutura, os fios de referência estão tensionados. Nenhuma deformidade axial está relacionada com a colocação dos fios nas duas estruturas intermediárias (fig. 3). A estabilização da estrutura é completada com no mínimo dois fios em cada anel (fig. 4). Quando a perda óssea é resultante de ampla ressecção, é possível inserir um fio-guia intramedular. Duas corticotomias são realizadas, uma em cada nível da metáfise proximal e distal. Após três dias, o alongamento interno pode ser iniciado em dois locais de corticotomia. Como dito antes, isso per-mite que as pontas do osso possam aproximar-se com a metade do tempo e cada segmento regenerado também, quando comparados ao tratamento de alongamento bifocal ou simples. O tempo de consolidação do segmento ósseo regenerado é inversamente proporcional ao comprimento do segmento regenerado; entretanto, os dois segmentos curtos consolidaram mais rapidamente que os segmentos longos (fig. 5).
A variante tandem da técnica trifocal é mais útil quando um segmento ósseo é mais curto que o outro. No exemplo (fig. 6) a estrutura pré-moldada consiste de um bloco distal com um anel de 1 a 2cm proximal à articulação tibiotársica, aproximadamente 2,5cm distal da área da perda óssea. Um bloco epifiseal está colocado como descrito previamente. Os dois anéis intermediários estão colocados de forma que o anel intermediário distal esteja a 2,5cm proximal no sítio da perda óssea e o segundo anel intermediário, no meio entre o bloco proximal epifisário e o anel intermediário distal (fig. 7). A estrutura pré-moldada é posicionada sob a perna, os fios de referência são colocados, a perna é centralizada dentro da estrutura e os fios de referência são tensionados. Os fios e os pinos são colocados para manter o alinhamento axial correto da tíbia e completa estabilização da estrutura (fig. 8).
Duas corticotomias são realizadas, uma metafisária distal ao bloco epifisário proximal e outra no meio entre os dois anéis intermediários. Após três dias, o alongamento interno é iniciado a uma velocidade de aproximação do foco de pseudartrose como sendo igual à soma das velocidades de alongamento no sítio de corticotomia, fazendo que com o tempo o espaço ósseo se feche. O resultado final é similar ao encontrado quando se usam variantes convergentes, com exceção de que os dois anéis intermediários se estariam movimentando em tandem (figs. 9 e 10). A fig. 11 mostra o resultado final.
OUTRAS CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
Durante cirurgia inicial, o osso é ressecado até sangrar, ou seja, osso viável é obtido. Na presença de infecção, desbridamento do tecido é também realizado. A ferida é fechada em casos em que não há infecção enquanto o local da incisão é só aproximado nos casos de infecção. São realizados curativos e o membro é recoberto. A estrutura do Ilizarov préconstruída é aplicada na tíbia usando a técnica anteriormente descrita. Pequena incisão, de aproximadamente 1cm de comprimento, é feita com o objetivo de introduzir osteótomo de 10mm na porção anterior da tíbia. Este é o local da corticotomia planejada. O periósteo é levantado e várias introduções são feitas ao longo da cortical posterior em linha com a corticotomia. As corticais laterais e mediais são cortadas usando a lâmina do osteótomo em movimento de torção, até a corticotomia estar completada. Radiografias intra-ope-ratórias são realizadas para verificar se há alinhamento apropriado do aparelho e a corticotomia foi completada. O paciente é liberado ao ambulatório o mais rapidamente possível. Em casos de alongamento tandem trifocal, o paciente é instruído a girar as porcas um quarto de volta, ou 0,25cm, três vezes ao dia para a corticotomia, e um quarto de volta duas vezes por dia para a corticotomia diafisária. No alongamento trifocal convergente, as regras normais são um quarto de volta, três vezes por dia para a corticotomia metafisária proximal e um quarto de volta por dia, duas vezes ao dia para a corticotomia metafisária distal. A velocidade e quantidade de alongamento são ajustáveis de acordo com as características radiográficas da regeneração óssea. Se deformidade angular estiver presente, ela seria corrigida dinamicamente com o aparelho e dobradiças apropriadas.
Uma vez que a ponta do osso esteja próxima, revisão ou procedimento docking é realizado. A compressão desse sítio é mantida por um quarto de volta duas vezes por semana nas porcas apropriadas. A estrutura é mantida até que a radiografia demonstre a consolidação. Tala ou gesso é aplicado imediatamente após a remoção do aparelho.
RESULTADOS
Desde 1989, 26 casos de pseudartrose da tíbia foram tratados no Hospital de Lecco, Itália e na Casa de Cura de São Camilo, Milão, usando o fixador externo e o alongamento em dois níveis. Vinte dos 26 pacientes terminaram o tratamento e seis ainda estão sendo tratados. Este estudo relata estes 20 casos. A média do período de acompanhamento foi de 35,2 meses (13-72). A média de idade foi de 31,3 anos (18-71). Havia 15 homens e cinco mulheres nesse grupo.
Todas as pseudartroses tibiais, exceto uma, eram secundárias a trauma e um caso era devido a ressecção de tumor schwannoma com enxerto fibular. Entre os casos de traumas, 18 eram de fratura exposta. Antes do tratamento pelo protocolo proposto, o grupo estudado já tinha sofrido 1,85 operações por paciente. Equipamento de fixação externo monolateral (ex.: Hoffman ou Orthofix) foi o primeiro a ser aplicado 14 diferentes vezes. O fixador externo de Ilizarov foi originalmente aplicado em outras instituições em seis ocasiões diferentes enquanto parafusos e placas foram o primeiro tratamento em sete vezes diferentes; enxerto ósseo foi realizado em três casos e uma ressecção óssea inicial foi previa-mente feita.
Todos os casos apresentaram no mínimo 1cm de falha óssea. Catorze dos 20 casos apresentaram-se com osteomielite. Antes do tratamento, nove pacientes apresentaram discrepância no comprimento da perna.
Os autores classificaram os pacientes dentro de um tipo de tratamento usado, com base no local da falha e nas corticotomias (figs. 1 e 8). Dez pacientes receberam tratamento trifocal convergente enquanto outros dez, trifocal tandem. Quinze pacientes tiveram revisão ou cirurgias docking. Cinco casos não necessitaram de revisão cirúrgica devido a boa aproximação das pontas do osso.
A média de ressecção óssea foi de cerca de 8,4cm (4-14cm). Esse espaço foi preenchido por alongamento interno no local da corticotomia. Média de 3,27cm (1-8cm) de alongamento externo foi alcançado em nove pacientes. O alongamento total foi em média de 9,9cm (4-22cm). A manutenção do aparelho de Ilizarov levou em média 12,9 meses.
Três casos apresentaram complicações e receberam cirurgias adicionais. O primeiro caso (M.C.) foi de um homem de 38 anos, com fratura exposta da tíbia, inicialmente tratada com placas e parafusos, porém infectou e apresentou falha óssea. Foi então submetido a tratamento trifocal, incluindo procedimento de revisão/docking e colocação de enxerto ósseo na diáfise distal. Este foi originalmente o foco da fratura convertido em local de alongamento para aplicação da distração. A última intervenção cirúrgica foi tratamento mono-focal com transporte fibular. O paciente finalmente conseguiu a consolidação com pequenos focos de drenagem e exerce atividades diárias normais. O segundo caso (M.S.) é de uma mulher de 23 anos que tinha fratura exposta inicialmente tratada com fixador externo monolateral. O foco da fratura tornou-se infectado. Houve falha no tratamento trifocal incluindo revisão/procedimento docking. Ela então passou por outro alongamento proximal e correção do eqüino. Novo aparelho finalmente foi aplicado para a correção de deformidade em valgo. A consolidação finalmente se concretizou com um total de 11cm de alongamento. O comprimento final das pernas era igual com aproximadamente dez graus de deformidade em eqüino. Ela tem atividades normais.
O terceiro caso é de um homem de 21 anos que tinha fratura exposta, a qual foi tratada inicialmente com pinos e gesso. Ele desenvolveu síndrome compartimental, a qual requereu fasciotomia e fixação com fixador externo monolateral.
Após tratamento trifocal, seguido por procedimento de revisão/docking, a infecção da pseudartrose persistiu. Nova ressecção e tratamento bifocal ou local simples de alongamento foram realizados. Alcançou comprimento similar das pernas e movimentos do joelho e tornozelos satisfatórios. Voltou a trabalhar como baterista profissional.
Dezenove dos 20 casos alcançaram consolidação completa. O paciente que não conseguiu teve que sofrer amputação. Este caso é o de um homem de 44 anos (E.B.) que teve fratura exposta e infecção. O tratamento inicial consistia de placas e parafusos revisados com equipamento Orthofix. Sete meses após o trauma inicial, a técnica trifocal foi realizada. A ressecção total foi feita para artrodesar o tornozelo. Alongamento de 10cm foi conseguido. Mesmo depois da remoção do aparelho, a infecção no pé persistiu, não permitindo ao cirurgião a artrodese do tornozelo. Então, foi realizada amputação do pé.
Semelhança no comprimento das pernas foi conseguida (menos de 2cm de diferença entre os membros) em todos os casos. A correção de qualquer deformidade (menos de cinco graus) foi conseguida em todos os casos, menos em três. A infecção foi resolvida completamente em dez dos 14 casos com infecção. Um pequeno foco de drenagem permaneceu em três dos casos e um evoluiu para amputação do pé. Não houve danos vasculares ou neurológicos, exceto no caso da amputação. As infecções nos locais dos pinos foram tratadas facilmente com troca diária de curativos e antibióticos orais. Enxerto ósseo foi necessário em um local de corticotomia em um caso e um na diáfise distal (sítio da fratura inicial usado para alongamento). Nos dois casos esses locais consolidaram. O enxerto ósseo foi usado no foco da pseudartrose em dois casos que posteriormente consolidaram.
Usando os critérios previamente descritos, os autores classificaram os resultados dos pacientes como: 12 excelentes, quatro bons, dois razoáveis e dois precários. Os dois resultados precários consistiram de amputação de um pé e fratura no local da consolidação após remoção do aparelho. Os dois resultados precários eram casos de deformidade em valgo residual e drenagem. Os autores classificaram os resultados funcionais como: 12 excelentes, seis bons, um razoável e um precário. O resultado razoável foi devido a deformidade em eqüino com reclamações de dor eventual. O resultado precário foi devido à amputação do pé.
DISCUSSÃO
O tratamento da pseudartrose da tíbia com o método de Ilizarov produz resultados satisfatórios(6,16,23). Aparelho de Ilizarov corretamente aplicado proporciona estabilidade adequada e permite correção gradual de deformidades angulares com o uso apropriado das dobradiças. O fixador permite sustentação de peso e exercícios motores. O aparelho de Ilizarov resolve o problema de preenchimento da falha óssea pela distração óssea gradual e transporte em outro local de corticotomia(2,9). Esse procedimento não é limitado pelo tamanho da falha. Permite unir grandes intervalos sem necessidade de enxerto ósseo.
As pseudartroses tibiais com perda óssea são freqüentemente associadas com a osteomielite. Ilizarov disse: "A osteomielite queima nas chamas da regeneração". Acreditava que o aumento da vascularidade nos tecidos ao redor do local da corticotomia(24,25) levaria a aumentar as probabilidades de consolidação e erradicação da infecção. Essa possibilidade de regeneração óssea permite ao cirurgião ressecar maior quantidade de osso necrótico durante a cirurgia.
A perda óssea original mais o osso ressecado durante a cirurgia freqüentemente determinam grande falha óssea. Embora esse intervalo possa ser preenchido pelo transporte ósseo simples, há ainda outros problemas inerentes ao procedimento, tais como consolidação precoce do osso regenerado e grande quantidade de tecido a ser atravessado pelos fios na fixação. Tratamento alternativo da pseudartrose da tíbia seria realizar o alongamento em dois níveis diferentes ou alongamento de nível duplo(16,23).
Alongamento em dois níveis é mais comumente usado para casos de alongamento simples(7,17,19,20). A principal vantagem é o tratamento em curto período de tempo(17). O tratamento em dois níveis mostra a necessidade óbvia de pinos e fios para levar grandes quantidades de tecido durante o transporte.
A maioria das pseudartroses tibiais tratadas com o método de Ilizarov utiliza corticotomia simples. Em estudo de Paley et al.(16), somente um dos 25 pacientes recebeu um trifocal, ou tratamento de corticotomia em dois níveis. Schwartsman et al.(23) também apresentaram um entre 14 pacientes que receberam tratamento trifocal. As séries de Cattaneo et al.(6) não descrevem nenhum paciente que tenha sido tratado com alongamento em dois níveis. Então, este estudo é o primeiro relato do uso do alongamento em dois níveis ou trifocal para pseudartroses tibiais com perda óssea. Os resultados destas séries podem ser analisados em face dos estudos de pseudartroses tibiais tratadas com o método de Ilizarov.
Dezenove dos 20 casos consolidaram. Esta taxa é comparada favoravelmente à união de 100% conseguida por Paley et al.(16), Schwartsman et al.(23) e Cattaneo et al.(6). Deve no-tar-se que somente ocorreu falha na união em um caso em que a tíbia distal inteira foi ressecada com o objetivo de rea-lizar-se união tibiotalar no futuro. Durante as cirurgias subseqüentes, o tálus e o calcâneo foram encontrados infectados e não viáveis. A falha nesses casos foi inevitável e não havia osso para unir a tíbia proximal. Somente dois dos 19 pacientes em que houve consolidação necessitaram de enxerto do osso ilíaco no local da pseudartrose. O índice de consolidação satisfatória deve-se também ao cirurgião estar habilitado a ressecar todo o osso com viabilidade questionável.
A média de tempo de tratamento foi de 12,9 meses, menor que os 13,6 meses referidos por Paley et al.(16) usando principalmente tratamento bifocal ou alongamento de nível simples. Embora o tempo de tratamento não tivesse sido grande-mente alterado, temos que levar em conta que a média de comprimento do intervalo do osso foi maior que a desta série. O tempo de consolidação da regeneração óssea parece ser mais rápido do que quando se considera a experiência de alongamento simples usando corticotomias simples. Fischgrund et al.(7) asseguram que o tempo de consolidação é me-nor para o alongamento duplo. Plawecki et al.(19) aconselham corticotomia dupla se a desigualdade do comprimento é maior que 4cm.
Enxerto ósseo no local de alongamento foi realizado em dois casos. Na verdade, um não era uma corticotomia "verdadeira", pois o local usado para o alongamento foi no foco da fratura anterior. Em outros 18 casos, regeneração óssea adequada foi conseguida em todos os locais de corticotomia. Esta série de pseudartrose tibial mostra que a corticotomia dupla, do tipo tandem ou convergente, produz regeneração óssea adequada nos dois locais.
Aproximadamente 90% (18/20) conseguiram resultados funcionais de excelentes para bons, o que corresponde aos estudos mencionados previamente(16). Os resultados obtidos pelo método de Ilizarov são satisfatórios, especialmente nos casos difíceis de pseudartrose tibial com infecção. O uso concomitante do alongamento em dois níveis melhora o resultado do tratamento das grandes falhas ósseas e consolidação precoce em relação a local de corticotomia simples, diminui o tempo de consolidação do novo osso regenerado e minimiza grande quantidades de tecidos atravessados pela fixação.
2. Aronson, J., Johnson, E. & Harp, J.H.: Local bone transportation for treatment of intercalary defects by the Ilizarov technique. Biomechani- cal and clinical considerations. Clin Orthop 243: 71-79, 1989.
3. ASAMI Group: Operative principles of Ilizarov, Milan, Williams & Wilkins, 1991.
4. Brighton, C.T., Black, J., Friedenberg, Z.B. et al: A multicenter study of the treatment of nonunion with constant direct current. J Bone Joint Surg 63: 2-13, 1981.
5. Catagni, M.A.: "Classificazione e trattamento di gamba con perdita di sostanza", in Proceedings of the 1st National Congress for the Applications of the Method of Ilizarov to the Tibia, Florence, Italy, 1986. October 30-31, p. 87-90.
6. Cattaneo, R., Catagni, M.A. & Johnson, E.E. The treatment of infected nonunions and segmental defects of the tibia by the methods of Ilizarov. Clin Orthop 280: 143-152, 1992.
7. Fischgrund, J., Paley, D. & Suter, C.: Variables affecting time to bone healing during limb lengthening. Clin Orthop 301: 31-37, 1994.
8. Freeland, A.E. & Mutz, S.B.: Posterior bone grafting for infected ununited fractures of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 58: 653-657, 1976.
9. Golyakhovsky, V. & Frankel, V.H.: Ilizarov bone transport in large bone loss and in severe osteomyelitis. Bull Hosp Jt Dis 51: 63-73, 1991.
10. Green, S.A. & Dlabal, T.A.: The open bone graft. Clin Orthop 180: 117- 124, 1983.
11. Green, S.A.: Osteomyelitis. The Ilizarov perspective. Orthop Clin North Am 22: 515-521, 1991.
12. Gershuni, D.H. & Pinkster, R.: Bone grafting for nonunion of fractures of the tibia. A critical review. J Trauma 22: 43-49, 1982.
13. Ilizarov, G.A.: The tension-stress on the genesis and growth of tissues: Part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Or- thop 239: 263-285, 1989.
14. Kochutina, L.N. & Klishov, A.A.: Characteristics of myohistogenesis during experimental mono and bilocal distraction osteosynthesis. Arkh Anat Gistol Embriol 97: 44-52, 1989.
15. Milicevic, N.: Case report. Deficit (14 cm) of the tibia solved by a double sliding graft using the Ilizarov apparatus. J Orthop Trauma 4: 366- 369, 1990.
16. Paley, D., Catagni, M.A., Argnani, F. et al: Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop 241: 146-165, 1989.
17. Paley, D.: Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop 250: 81-104, 1990.
18. Papineau, L.J.: L'excision grefft avec fermeture cutanee retarde et deliberee dans l'osteomyelite chronique. Nouv Presse Med 2: 2753, 1973.
19. Plawecki, S., Prevot, J., Merloz, P. et al: Corrections axiales des membres inferieurs de l'enfant par la methode d'Ilizarov. A propos de 22 cas. Chir Pediatr 31: 35-42, 1990.
20. Price, C.T. & Mann, J.W.: Experience with the Orthofix device for limb lengthening. Orthop Clin North Am 22: 651-661, 1991.
21. Reckling, F.W. & Waters, C.H.: Treatment of the tibial diaphysis by posterolateral cortical cancellous bone grafting. J Bone Joint Surg [Am] 62: 936, 1980.
22. Rosen, H.: Compression treatment of long bone pseudoarthroses. Clin Orthop 138: 154-166, 1979.
23. Schwartsman, V., Choi, S.H. & Schwartsman, R.: Tibial nonunions. Treatment tactics with the Ilizarov method. Orthop Clin North Am 21: 639- 653, 1990.
24. Sveshnikov, A.A., Barabash, A.P., Cheplenko, T.A. et al: Radionuclide studies of osteogenesis and circulation in substitution of large defects of the leg bones in experiment. Ortop Travmatol Protez 11: 33, 1984.
25. Sveshnikov, A.A., Desiatnik, E.G. & Smotrova, L.A.: Metabolic processes in the bone tissue in the therapy of pseudoarthroses of the tibia according to Ilizarov. Ortop Travmatol Protez 2: 48, 1982.
26. Verdonk, R., Blondeel, L. & Bongaerts, W.: Treatment of tibial pseudoarthrosis using the Ilizarov apparatus. A critical analysis. Acta Orthop Belg 56: 497-501, 1990.
27. Weiland,A.J., Moore, J.R. & Daniel, R.K.: Vascularized bone autografts. Experience with 41 cases. Clin Orthop 174:87-95, 1983.
28. Zumbrunnen, J.L. & Brindley, H.H.: Nonunion of the shafts of the long bones. A review and analysis of 140 cases. JAMA 203: 121-124.
