A utilização de enxertos tendinosos é uma prática rotineira na Ortopedia e Traumatologia. Os enxertos tendinosos são empregados para reparar lesões crônicas de ligamentos, como nas lesões de ligamentos do joelho ou da mão, lesões antigas de tendões ou em transferências tendinosas e musculares. Os enxertos utilizados com maior freqüência são os autólogos. Porém, em determinadas situações, os enxertos autólogos podem não estar disponíveis, ou serem menos vantajosos em relação aos homólogos. Os enxertos homólogos devem ser tratados e preservados de forma adequada para serem eficientes e promoverem bom resultado. Os métodos de tratamento e preservação destes enxertos homólogos são hoje a base dos procedimentos dos bancos de tecidos. Uma das formas de tratamento e preservação dos tecidos é a liofilização, cujas vantagens principais são a de diminuir a capacidade antigênica do (1,6,10,16,18,19) e a de permitir que o enxerto seja mantido à temperatura ambiente sem haver deterioração do tecido(2,5,12). Numa pesquisa recente, foram enxertadas safenas humanas e artérias aorta de Gallus Gallus domesticus liofilizadas em artérias femorais de cães, sem reação imunológica secundária(13). Justifica-se estudar as propriedades do enxerto tendinoso liotilizado pela potencialidade de sua utilização em cirurgias reconstrutivas do aparelho locomotor.
As características e as propriedades de tecidos liotilizados têm sido melhor compreendidas nos últimos anos(1,4,9,19) . O tendão liofilizado tem sido referido por muitos autores como um substituto satisfatório para tendões lesados(7,8,15,17,19) . As técnicas de retirada, preparo e de estoque dos tecidos liofilizados vêm sendo descritas por muitos autores(3,10,11) e suas vantagens referidas são: 1) menor tempo cirúrgico; 2) menor morbidade (região doadora); 3) tamanho e formato do enxerto podem ser dimensionados antes da cirurgia.
Muitos autores relatam sucesso com o uso de tecidos liofilizados em cirurgias reconstrutivas(4,9,10,15).
Quanto ao uso clínico dos tendões homólogos liofilizados, decidimos determinar se seu comportamento quanto à integração e cicatrização pode permitir bons resultados funcionais. Não existem análises rigorosas determinando se os enxertos tendinosos homólogos liofilizados e reidratados comportam-se de forma semelhante aos enxertos autólogos. Potenza(18) e Potenza & Melone(19), demonstraram que enxertos de tendões flexores homólogos liofilizados de cães proporcionam bons resultados em cirurgias reconstrutivas de lesões tendinosas. Os autores observam que os enxertos liofilizados, do ponto de vista histológico, eram bem tolerados pelo hospedeiro,
O objetivo do presente trabalho é o de estudar a integração do enxerto de tendão liofilizado através de exames histológicos. Para realizar o trabalho, utilizamos animais do Biotério da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, o Laboratório de Biomecânica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, a Bioengenharia do Instituto do Coração da FMUSP e o lnstituto Butantã.
METODOLOGIA
Foram utilizados 30 coelhos, sendo que realizamos em dez deles a retirada de tendões flexores dos dedos e tendão de Aquiles, que foram submetidos a processo de liofilização (freeze-dried). Esse processamento foi realizado no Instituto Butantã. Uma vez retirados, os tendões de coelhos são lavados por sucessivas imersões em solução fisiológica e, em seguida, mergulhados durante 30 minutos numa solução protetora, antes de serem colocados em tubos de ensaio e congelados rapidamente a -80ºC em freezer mecânico. Após 48 horas, foram postos num aparelho W. Edward durante 24 horas, com vácuo final de 10u medido com vacuômetro de Stokes Mc Leod Gange.
Os tubos foram fechados em atmosfera de gás argônio e lacrados com parafina em volta da rolha e guardados à temperatura ambiente durante dez meses. A solução protetora utilizada é fruto de pesquisa e foi desenvolvida no setor de Bioengenharia do INCOR pelo Dr. Magnaghi(13) (figura 1).
Nos outros 20 coelhos, realizamos ressecção de um segmento de tendão de Aquiles que foi submetido à reconstrução com enxerto de tendão liofilizado e reidratado no momento da reconstrução. A reidratação foi feita com meio de cultura MEM modificado e sangue do receptor na proporção 3/1 (figuras 2, 3 e 4).
Os coelhos foram sacrificados em períodos de 2, 4, 6, 8 e 10 semanas após a reconstrução e os tendões reconstruídos com enxertos liofilizados foram retirados para análise histológica.
RESULTADOS
Os cortes histológicos dos tendões liofilizados mostram vacuolização do tecido conjuntivo modelação e pouca celularidade (figura 5). Nos tendões liofilizados utilizados na reconstrução tendinosa e retirados duas semanas após a cirurgia, observam-se, na bainha tendinosa, neoformação vascular, início de proliferação fibroblástica, infiltração linfoplasmocitária de permeio com alguns polimorfonucleares neutrófilos. No tendão encontram-se aspecto frouxo das fibras colágenas, neoformação vascular e proliferação celular desordenada (figuras 6 e 7)
Na quarta semana, observa-se, ainda, grande proliferação de fibras colágenas (figura 8), que começam a tornar-se mais espessas na sexta semana (figura 9). Na bainha tendinosa, ainda se encontra intensa neoformação vascular.
A partir da oitava semana, inicia-se a organização progressiva das fibras colágenas (figura 10) aliada à diminuição da celularidade, atingindo, na décima semana (figuras 11 e 12), o alinhamento e a organização compatíveis com o tendão normal (figura 1 3)
DISCUSSÃO
A busca constante de novas técnicas reflete a importância que as cirurgias reconstrutivas de ligamentos e tendões vem assumindo na Ortopedia. A ciência vem procurando formas para preservar tecidos para serem utilizados sem suscitar reações imunológicas e mantendo suas propriedades próximas ao normal. A liofilização é um método promissor que vem sendo utilizado em bancos de tecidos de países desenvolvidos (3,4). Os enxertos de tendão liofilizados homólogos poderão ser utilizados em cirurgias reconstrutivas ligamentares e tendinosas, com muitas vantagens em relação a outros métodos, ao comprovarmos que a liofilização atenua as reações imunológicas promovidas pelo enxerto homólogo, permitindo sua integração.
Quanto à resistência dos tendões liofilizados, vários autores referem que o tendão reidratado apresenta resistência biomecânica semelhante ao tendão normal(2,5). Thomas & Gresham(20) observam resistências pouco superiores a 22kg em fascias latas frescas, congeladas e liofilizadas. Cameron & col.(6) relatam que as anastomoses de tendões de macacos nos enxertos liofilizados eram mais fracas nas primeiras três semanas, mas posteriormente tornavam-se semelhantes às anastomoses de tendões homólogos. Webster & Werner(21) demonstram em tendões de cães que não há diferenças entre a resistência de enxertos autólogos em relação aos homólogos liofilizados.
Na análise histológica, observamos que o enxerto de tendão liofilizado integra-se na região receptora e que em dez semanas o enxerto contém células e estrutura de fibras colágenas organizadas. Webster & Werner(21) observam que em três semanas os enxertos de tendões liofilizados de cães apresentam tenócitos vivos e em linha com as bandas de tecido colágeno. Os achados histológicos são similares para muitos autores(6,14,17,19), que consideram haver invasão de células do hospedeiro trazidas pela neoformação vascular no enxerto tendinoso liofilizado. A periferia do tendão é rica em fibras colágenas e Peacock & Petty(16) demonstram que o colágeno tem potencial antigênico relativamente pequeno. Potenza(17) e Potenza & Melone (19)não observam reações de rejeição em seus estudos experimentais.
Verificamos que os enxertos de tendões homólogos liofilizados e reidratados sofrem um processo de vacuolização (figura 1) e, uma vez em seu leito receptor vascularizado, verifica-se neoformação vascular acentuada na bainha e no próprio tendão aliada à proliferação fibroblástica e, provavelmente, de tenoblastos no seio do tendão. Durante o processo de integração do tendão (quatro semanas - figura 8), a neoformação vascular e a celularidade vão, gradativamente, diminuindo com o espessamento, alinhamento e organização das fibras colágenas .Dentro de oito a dez semanas, o aspecto morfológico do enxerto tendinoso é semelhante ao de um tendão normal(figuras 10, 11, 12 e 13).
Demonstramos experimentalmente que os enxertos tendinosos liofilizados integram e não provocam grande reação de rejeição. Tais achados reforçam o futuro desta técnica de preservação de tecidos e justifica os bons resultados obtidos por alguns autores com o uso clínico de enxertos de tendão liofilizados (12,15,16) .
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