A tuberculose óssea foi primeiramente descrita em 1779 por Percivall Pott. É desencadeada pela disseminação do Micobacterium tuberculosis por via hematogênica ou por contigüidade através de linfonodos com necrose caseosa. Geralmente há a constatação de infecção pulmonar primária, podendo os sítios de implantação ser: a coluna vertebral, as articulações periféricas e as diáfises ósseas. Representa atualmente entre 1 e 5% de todos os casos de tuberculose encontrados, variando este número conforme o autor consultado. Estudos recentes têm demonstrado que sua incidência decresceu nos últimos anos em países desenvolvidos, mas a relativa ausência de trabalhos desta espécie em países de terceiro mundo não nos permite suscitar as mesmas afirmações.Acompa-nhando a mudança na prevalência desta doença, os di-versos autores relatam que a média de idade quando do diagnóstico tem subido e que esta parece demonstrar relação com características imunológicas e socioeconômicas desta faixa etária de pacientes. Ressaltamos também um fator adicional na importância do estudo da tuberculose: o aumento da sua incidência frente à síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). Foi buscando traçar um perfil do paciente portador de tuberculose óssea, a fim de melhor caracterizá-lo clinicamente, que objetivamos este trabalho.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Utilizamos os boletins de informação do paciente portador de tuberculose do Paraná, no período compreendido entre julho de 1988 e dezembro de 1992, estando seus dados armazenados em arquivo computadorizado. O diagnóstico desses pacientes foi estabelecido no local de origem, baseado em dados clínicos e radiológicos. Obtivemos os seguintes dados respectivos a cada paciente: município de residência, data de nascimento, sexo, cor, tratamento anterior, presença de cicatriz vacinal por BCG (bacilo de Calmete-Guerin), se comunicante de paciente sabidamente portador de tuberculose, baciloscopia de escarro, resultado de teste tuberculínico, achados da radiografia de tórax, ano do diagnóstico e tratamento medicamentoso instituído. Não houve referência à localização óssea nos boletins verificados.
RESULTADOS
Os resultados obtidos serão descritos divididos pelos tópicos que foram o interesse desta pesquisa:
1) Proporção tuberculose osteoarticular/tubercuIo-se: foram encontrados 12.053 pacientes portadores de tuberculose no Paraná no período compreendido entre julho de 1988 e dezembro de 1992. Destes, 149 apresentavam como foco a localização osteoarticular, perfazendo 1,24% do total.
2) Município de residência: o Estado do Paraná foi dividido em macrorregiões, conforme demonstrado na figura 1. Na tabela 1, podemos verificar a distribuição perceptual da tuberculose óssea no Estado do Paraná, segundo as macrorregiões.
3) Data de nascimento: a idade dos pacientes foi distribuída em grupos etários, sendo que o grupo O cor-responde aos boletins de informação que não continham dados a respeito deste item; o grupo 1 corresponde às idades de 0 a 9 anos; o 2, as idades de 10 a 19 anos e assim por diante, conforme constante na tabela 2.
4) Sexo: foi encontrado um total de 68,5% de pacientes do sexo masculino e 31,5% de pacientes do sexo feminino.
5) Cor: foi encontrado um total de 89,3% de pacientes de cor branca, 4,0% de pacientes de cor negra e 6,7% de pacientes referidos como outras (possivelmente amarelos ou descendentes de raças miscigenadas).
6) Tratamento anterior: 1,3% dos boletins não apresentavam informações, sendo que, entre os que as continham, 6,7% dos pacientes já possuíam história de tratamento anterior e 92,0% não a possuíam.
7) Presença de cicatriz vacinal por BCG: 24,2% dos pacientes apresentavam cicatriz vacinal por BCG e 73,1% não a apresentavam. Os 2,7% restantes não traziam informações a este respeito.
8) É comunicante de paciente sabidamente portador de tuberculose: 2,7% dos boletins não apresentavam informações, sendo que, entre os que dispunham destas informações, 10,1% dos pacientes eram comunicantes de pacientes com tuberculose e 87,2% não eram comunicantes.
9) Baciloscopia de escarro: em 71,8% dos pacientes Não foi realizada a baciloscopia de escarro, sem observações do porquê da não realização do exame, possivelmente pela inexistência de doença pulmonar concomitante; 28,2% dos pacientes realizaram o exame, sendo que 2,7% eram positivos e 25,5% obtiveram resultado negativo.
10) Resultado do teste tuberculínico: observamos os dados constantes das tabelas 3 e 4.
11) Achados da radiografia de tórax: foram encontradas as seguintes informações referentes aos exames radiográficos realizados:
12) Ano do diagnóstico inicial: os pacientes encon-tram-se distribuídos entre julho de 1988 e dezembro de 1992, como vemos na tabela 6.
13) Tratamento medicamentoso instituído: 2,0% dos pacientes foram tratados com rifampicina e isoniazida; 4,0% com rifampicina, isoniazida e etambutol; 0,7% com isoniazida; e 92,6% dos pacientes foram tratados com rifampicina, isoniazida e pirazinamida; em 0,7% não havia informações acerca do tratamento instituído. Os tratamentos com mais de uma droga foram realizados com a associação destas e não com o uso isolado das mesmas.
DISCUSSÃO
A percentagem de pacientes portadores de tuberculose osteoarticular em relação aos portadores da doença tuberculose foi de 1,24%, concordante com os parâmetros até agora demonstrados por outros autores(6,9).
A macrorregião 1, cujas cidades componentes encontram-se listadas na tabela 7, apresentou o maior número de casos diagnosticados de tuberculose óssea. No que se refere à incidência da tuberculose no Estado do Paraná, historicamente destaca-se a 1ª Regional de Saúde, com sede em Paranaguá, pelo seu alto coeficiente de incidência de tuberculose (mediana de 76,35/100.000, enquanto a mediana do Estado, no mesmo período 88-92, foi de 31,2/100.000). Tal variação pode ser vista na figura 2.
Os fatores que contribuem para tal ocorrência são conhecidos, ressaltando-se as más condições de saneamento básico das populações das ilhas, o baixo nível socioeconômico e cultural, além dos fatores agravantes de Paranaguá ser cidade portuária, onde também a incidência de SIDA vem aumentando.
A faixa etária predominante foi a da quarta década, em concordância com autores estrangeiros (3) e um autor brasileiro (2). De maneira geral, nota-se que indivíduos de nível socioeconômico mais baixo tendem a ser acometidos mais precocemente(5-6,9,10,13) . Estudos retrospectivos mostram que no início do século a incidência era maior entre crianças e adultos jovens, mas que agora pacientes de todas as idades são acometidos (12), tendendo a predominar em faixas etárias maiores(3,11) .
A maioria dos pacientes acometidos era do sexo masculino. A literatura e divergente quanto ao assunto, com resultados que mostram predomínio de homens(1,9,10,14), equivalência entre os sexos (12,13) e mesmo predomínio de mulheres(2,6,8) .
A cor preponderante foi a branca, o que mostra concordância com alguns autores (4,6,9) . No entanto, conclusões não podem ser tiradas acerca da preferência pela raça branca, visto que para isto deveríamos: a) criar critérios que realmente distinguissem uma cor de outra; b) a partir desta classificação, comparar a percentagem de elementos de determinada cor na população em relação à percentagem de doentes desta mesma cor. Além disso, sendo o Paraná um Estado da Região Sul, sabidamente o predomínio da população é de raça branca.
A maioria de nossos pacientes não foi anteriormente tratada, podendo-se conceber as seguintes hipóteses: a) o foco primário foi assintomático; b) o foco primário foi sintomático mas não foi tratado ou o foi de maneira inefetiva, evoluindo para um foco ósseo secundário; c) o foco ósseo foi primário.
Em relação à cicatriz por vacinação com BCG, predominaram os indivíduos sem cicatriz. Tendo em vista o predomínio da doença na quarta década de vida e sabendo-se que a vacinação BCG no Brasil só foi iniciada há pouco mais de vinte anos, resulta que a maioria dos pacientes não e vacinada.
Note-se que 24,2% dos que apresentaram cicatriz desenvolveram tuberculose, confirmando uma vez mais que a vacina protege com segurança apenas contra as formas graves (tuberculose miliar e meningoencefalite tuberculosa).
Dos escarros colhidos, houve predomínio dos exames negativos, o que demonstra pequena concomitância da doença óssea com o foco pulmonar primário.
Dos testes tuberculínicos realizados, 64,9% dos pacientes mostraram-se reatores, o que torna este exame uma arma diagnóstica de peso na tuberculose óssea.
A radiografia de tórax mostrou-se normal em 49,7%, enquanto que em apenas quatro dos 149 casos houve a presença nítida de cavidade tuberculosa, mais uma vez alertando que o diagnóstico de tuberculose óssea não deve basear-se na premissa do encontro de um foco pulmonar primário.
A distribuição anual mostrou estabilidade, sem tendências ao declínio ou ascensão. Há grande expectativa quanto ao aparecimento de formas ósseas de tuberculose em relação à SIDA. Sabe-se que 29,5% dos pacientes com SIDA desenvolvem tuberculose, com predomínio da forma pulmonar. O aumento da sobrevida destes pacientes e a evolução dos mesmos é que nos demonstrarão este fato.
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