As lesões do manguito rotador constituem causa muito comum de dor no ombro de pacientes com idade maior do que 40 anos e seu diagnóstico nem sempre pode ser estabelecido com facilidade. As dificuldades diagnósticas estão relacionadas com a localização profunda das estruturas que compõem a articulação glenumeral, com a mobilidade da escápula ao redor da parede torácica e com a distribuição, em diferentes planos, das numerosas estruturas anatômicas do cíngulo escapular.
O exame físico, feito de maneira correta, permite-nos avaliar com precisão aceitável a integridade do manguito rotador e a presença de pinçamento subacromial(5,11). Apenas o exame físico, no entanto, pode não ser suficiente para esclarecer o diagnóstico. Além disso, existe hoje em dia a necessidade de se manter registros, para fins legais, das imagens de lesões existentes. Tais registros têm sido feitos com a utilização de pneumoartrografia, ultra-sonografia e, mais recentemente, com ressonância magnética.
O uso intensivo das duas primeiras modalidades de exame imagenológico verificado nos últimos anos tem sido acompanhado por uma série de dados conflitantes, relacionados com a precisão de cada um. Em função do uso generalizado de ambos e das dúvidas existentes sobre sua validade, parece importante definir em que medida esses exames aumentam a eficácia diagnóstica do exame clínico, para a detecção das lesões tendíneas do ombro.
O objetivo deste trabalho é avaliar o ganho em sensibilidade, especificidade e eficácia, que a utilização da pneumoartrografia e da ultra-sonografia proporcionam, em relação ao exame físico, para a detecção das lesões do manguito rotador.
MATERIAL E MÉTODOS
Dos 160 pacientes portadores de síndrome do pinçamento subacromial, sem sinais ou sintomas de instabilidade glenumeral e sem alterações neurológicas submetidos ao tratamento fisioterápico domiciliar por, no mínimo, três meses, 48 não experimentaram melhora dos sintomas e permaneceram freqüentando nosso ambulatório, tornando-se elegíveis para este trabalho. Dentre esses pacientes, a idade média foi de 48 anos e variou de 19 a 79 anos. O lado dominante foi afetado em 31 (65%) e o não dominante, em 17 (35%. Pacientes do sexo feminino eram 32 (66,7%) e do masculino, 16 (33,3%). A atividade laborativa dominante foi o trabalho doméstico em 27 (64%) dos pacientes, enquanto nos demais 21 (36%) não houve predominância de atividades e as profissões ficaram distribuídas, de maneira semelhante, entre todos.
Para o diagnóstico das lesões existentes em seus ombros, foram usados o exame físico, feito por um dos autores (SJN), a ultra-sonografia e a pneumoartrografia, realizadas no Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Escola Paulista de Medicina, por ultra-sonografistas e radiologistas experientes em imagenologia do ombro. Os resultados dos diferentes exames imagenológicos, associados ao exame clínico, foram comparados com os achados do exame artroscópico, realizado em todos os pacientes, após um programa de tratamento conservador adequado, que não produziu melhora aceitável dos sintomas.
O critério clínico para diagnóstico da rotura do manguito rotador foi o teste do supra-espinhal(3) positivo. O critério ul-tra-sonográfico utilizado para o diagnóstico da rotura foi a presença de lesão focal, afilamento ou ausência do tendão, evidenciadas em exame feito segundo a técnica de Crass et al. (2) com aparelho de ultra- sonografia equipado com transdutor linear de 5 ou 7,5 megahertz (fig. 1).
A punção articular para a pneumoartrografia foi feita com auxilio de intensificador de imagem e sob anestesia local com lidocaína 2%. Após introduzirmos a agulha no interior da articulação, injetamos 5CC de contraste iodado e, em seguida, ar atmosférico em volume suficiente para insuflála, sem produzir seu rompimento. Antes de realizar a pneumoartrografia, o paciente foi instruído a elevar ativa e repetidamente o membro superior, de maneira a facilitar a passagem do contraste para o interior da bolsa subacromial, através da rotura, eventualmente existente, do manguito rotador. Quando o contraste iodado, injetado no interio da articulação glenumeral, foi observado no interior da bolsa subdeltóidea, visibilizada em uma radiografia de frente (fig. 2), consideramos que a pneumoartrografia foi positiva para rotura do manguito rotador.
A artroscopia para fins diagnósticos foi realizada em todos os pacientes, como tempo preliminar da reparação aberta do manguito ou como tempo preliminar da descompressão subacromial realizada por via artroscópica. Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral e o membro superior do lado a ser operado foi suspenso com o auxílio de haste de tração e 3,5 a 4kg de peso. Foram utilizadas as vias de acesso posterior e anterior para o exame intra-articular e a via lateral para a instrumentação cirúrgica do espaço subacromial. O exame do tendão do músculo supra-espinhal foi realizado a partir da cavidade articular glenumeral (face articular do tendão) e do interior da bolsa subdeltóidea, de onde foi examinada a face acromial do supra-espinhal. Os tendões que apresentaram lesões parciais em uma ou em ambas as faces foram considerados alterados, o mesmo ocorrendo quando apresentaram lesões completas.
RESULTADOS
Na tabela 1 estão registrados os dados relativos à capacidade diagnóstica do exame físico, associado ao exame ultrasonográfico, enquanto que na tabela 2 estão representados os dados referentes ao exame físico associado à pneumoartrografia e na tabela 3 estão registrados os resultados da combinação entre exame físico, ultra-sonografia e pneumoartrografia.
DISCUSSÃO
Os recursos de diagnóstico por imagem desempenham importante papel na propedêutica do aparelho locomotor e sua utilização, por várias décadas, tem permitido a detecção e o registro de lesões ósseas, cartilaginosas e tumorais, sua localização, classificação e estadiamento, além do seguimento ambulatorial, essencial para o planejamento terapêutico adequado. Acrescente-se ainda a importância médico-legal que tais imagens apresentam, nas eventuais disputas jurídicas relacionadas com benefícios, compensações monetárias por maus resultados, etc.
No entanto, temos encontrado discordância acerca da determinação de qual seja o recurso imagenológico mais confiável para a avaliação das lesões tendíneas do manguito rotador. Alguns autores consideram a pneumoartrografia como a melhor maneira de detectar as lesões(1,8-10). Outros recomendam a ultra-sonografia, considerando-a o método mais preciso(2,6,7), existindo ainda quem acredite que tenham o mesmo valor(4). Em pacientes com sinais clínicos de rotura do manguito, há quem acredite não ser necessário outro exame imagenológico, além de radiografias adequadas, para evidenciar alterações ósseas degenerativas, como esporão subacromial, artrose acromioclavicular, etc., que podem estreitar o espaço subacromial(13).
A utilização da pneumoartrografia para a confirmação da presença de rotura de manguito em pacientes com sinais e sintomas sugestivos, cuja ultra-sonografia tenha sido considerada normal, tem sido aconselhada por alguns autores(4,10), que, no entanto, não realizaram, a exemplo dos demais, estudo controlado, com padrão de avaliação uniforme, em uma mesma população e utilizando recurso diagnóstico que possuísse capacidade de visibilização suficiente para justificar sua utilização como padrão de referência para o estudo dos exames imagenológicos.
Neste trabalho, o padrão de referência foi a artroscopia, realizada, em todos os pacientes, por um único cirurgião de ombro, experiente em artroscopia(12). O exame permitiu observar ambas as faces do tendão do músculo supra-espinhal e detectar lesões completas e lesões parciais. A padronização do exame físico e dos dois exames imagenológicos realizados, seqüencialmente em todos os pacientes, forneceu condições metodológicas adequadas para se obter dados representativos do valor de cada um dos recursos empregados e, ainda, do ganho em confiabilidade que a utilização conjunta e seqüenciada de dois exames trouxe, em relação ao exame físico.
Sabemos que o exame físico, realizado de maneira correta, proporciona um grau de confiabilidade aceitável, estando sua sensibilidade situada em 78%, sua especificidade em 43% e sua eficácia em 82%(11). Pacientes com lesões incompletas ou lesões completas pequenas do manguito podem apresentar o teste do supra-espinhal negativo, fato responsável pela baixa especificidade do teste clínico.
Acréscimo de sensibilidade diagnóstica, em relação ao exame físico, obtida com a utilização dos exames imagenológicos.
A análise dos dados das tabelas 1, 2 e 3 permite verificar que o uso combinado do exame físico com um dos dois exames complementares estudados não modifica, em relação ao exame físico isolado, a sensibilidade diagnóstica para detecção da rotura do tendão do músculo supra-espinhal. Com a utilização dos dois exames complementares, o ganho em sensibilidade foi apenas de 7%. Comparando esses resultados com a sensibilidade do exame físico, verifica-se que a utilização dos dois exames acrescenta apenas 10% de valor aos achados obtidos com o exame do paciente, feito no consultório.
Acréscimo de especificidade, em relação ao exame físico, obtido com a utilização dos exames imagenológicos
A pneumoartrografia e, especialmente, a ultra-sonografia apresentaram um ganho importante em especificidade, quando comparadas com o resultado obtido com o exame físico. A capacidade de separar, dentre os pacientes com sintomatologia dolorosa do ombro e exame físico negativo para rotura do manguito, aqueles que verdadeiramente não apresentam lesões tendíneas parece ser a grande vantagem do emprego da ultra-sonografia (especificidade = 80%) e da pneumoartrografia (especificidade = 60%).
Acréscimo de eficácia, em relação ao exame físico, obtido com a utilização dos exames imagenológicos A eficácia dos exames imagenológicos se manteve igual à obtida com o exame clínico, quando foi usada apenas a pneumoartrografia ou a ultra-sonografia. A utilização dos dois exames complementares aumentou apenas em 5% a eficácia diagnóstica para a lesão do tendão do supra-espinhal, sugerindo que os exames complementares estudados acrescentam muito pouco ao diagnóstico clínico estabelecido por um cirurgião experiente em patologia do ombro.
Do ponto de vista econômico, a pneumoartrografia provavelmente ofereça vantagens em relação à ultra-sonografia, uma vez que permite a apreciação das estraturas ósseas que circundam os tendões, ao mesmo tempo que fornece informações acerca do estado dos tendões, com a mesma sensibilidade e eficácia do exame sonográfico. A pneumoartrografia permite ainda que se observe imagens típicas da capsulite adesiva, impossíveis de serem obtidas coma ultra-sonografia.
CONCLUSÕES
A utilização da ultra-sonografia ou da pneumoartrografia em pacientes com teste do supra-espinhal positivo não acrescentou valor importante ao diagnóstico clínico.
Em pacientes que apresentam teste do supra-espinhal negativo e sintomas dolorosos que não melhoram com o tratamento conservador, o uso da pneumoartrografia ou da ultrasonografia aumenta a probabilidade, em relação ao exame físico, de se detectar pacientes portadores de lesões dos tendões.
O uso da pneumoartrografia para confirmar resultado negativo da ultra-sonografia não parece ser o indicado, uma vez que a sensibilidade e a eficácia do primeiro exame são iguais as do segundo e sua especificidade é menor.
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