A maior parte dos autores que utiliza a osteotomia de Salter (9,10) no tratamento desta doença inclui em seu protocolo a imobilização gessada pelvipodálica durante seis semanas após a cirurgia. Ao verificar a literatura, observamos que Cotler & Donahue(4) e Salter(12) recomendam que os pinos utilizados na fixação da osteotomia sejam rosqueados, ao invés de lisos, dispensando uso do aparelho gessado durante o período pós-operatório.
A partir de 1990, em nosso serviço, passamos a aplicar nos pacientes portadores de DLCP tipos III e IV de Laredo (1992) a conduta proposta por Cotler & Donahue(4) e Sal-(12), com a finalidade de demonstrar só, após a retirada dos pinos, o enxerto estava completamente integrado e consolidado, sem a perda da cobertura óssea para a qual ela se destinou.
CASUÍSTICA E MÉTODO
De agosto de 1990 a junho de 1992, 16 pacientes bran-cos portadores de DLCP unilateral foram submetidos a tratamento cirúrgico no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho). Eram 11 do sexo masculino e cinco do feminino, com idades variando de seis a nove anos (média de 6,3 anos). O quadril acometido foi o direito em oito crianças e o esquerdo nas outras oito. Em relação à fase evolutiva da doença, 12 quadris encontravam-se no estágio de necrose e quatro, no de fragrnentação. A totalidade dos quadris que estavam no estágio de necrose foi classificada no grupo B de Salter & Thompson(12), ao passo que dentre aqueles em que a doença já havia evoluído para estágio de fragmentação, três quadris foram incluídos no grupo 3 de Catterall(3) e quatro, no grupo 4. Todos os pacientes foram submetidos a pneumoartrografia pré-operatóia dos quadris e incluídos na classificação artrográfica de Laredo (1992): eram 11 pacientes no grupo III e cinco no grupo IV. Com base nessa classificação, o tratamento indicado foi a osteotomia de Salter(9-11), com fixação por dois ou três fios rosqueados e não utilização de imobilização gessada, para instalação de fisioterapia precoce.
TÉCNICA OPERATÓRIA
O paciente é submetido a anestesia geral e colocado em decúbito dorsal, com leve elevação do lado a ser operado, por meio de coxim na região lombossacral. É realizada lavagem mecânica, anti-sepsia com solução iodada e colocação de campos cirúrgicos. Inicialmente, realizamos a tenotomia percutânea do músculo adutor longo, junto à prega inguinocrural (fig. 1). Utilizamos a incisão de pele oblíqua tipo "biquini", a qual oferece melhor cicatrização do ponto de vista estético (fig. 2). Após, identificamos o espaço entre os músculos tensor da fascia lata e sartório, os quais são afastados em direção lateral medial, respectivamente, tendo o cui-dado de preservar o nervo cutâneo lateral da coxa. A cartilagem da crista é incisada desde a espinha ilíaca ântero-supe-rior até seu ponto mais cranial, permitindo a exposição de toda a asa do ilíaco, até a incisura isquiática maior, por meio de descolamento subperiostal (fig. 3). Na face interna da pelve, identificamos o tendão do músculo iliopsoas, que é individualizado e seccionado em sua porção miotendínea (fig. 4). Com o auxílio de cizalha, ressecamos a porção triangular de parte ântero-superior da asa do ilíaco, desde a espinha ântero-superior, em direção cranial, obtendo-se dessa forma um enxerto a ser colocado na zona de osteotomia (fig. 5). Utilizando-se uma pinça de ângulo reto, passamos a serra de Gigli pela incisura isquiática maior, onde se inicia a osteotomia do osso ilíaco, que se direciona aée o ponto mais proximal à origem do músculo reto anterior da coxa (fig. 6).
Para a obtenção do espaço em que será colocado o enxerto, realizamos manobra de rotação externa, abdução e extensão do quadril, posicionando o pé ipsilateral sobre o joelho contralateral(15). Utilizamos então uma pinça de campo e direcionamos o fragmento distal da osteotomia em sentido anterior, lateral e distal. A seguir, colocamos o enxerto nessa abertura e fazemos a fixação com dois ou três pinos rosqueados (fig. 7). Suturamos a cartilagem do ilíaco, deixando os pinos no espaço subcutâneo. Fechamos então a ferida por meio de sutura do tecido celular subcutâneo e da pele. O paciente é colocado num aparelho gessado tipo broomstick logo após o ato cirúrgico, para manter-se parcialmente imobilizado durante o período de recuperação pós-anestésica, quando pode haver certo grau de agitação psicomotora da criança. No primeiro dia após a cirurgia, essa imobilização é retirada, sendo iniciada então a fisioterapia precoce. O paciente permanece sem apoiar o membro inferior operado por cerca de seis semanas, após as quais a radiografia mostrará a consolidação da osteotomia. Faz-se então nova internação, para retirada dos pinos rosqueados. A partir desse momento, a criança é liberada para retorno às atividades normais.
RESULTADOS
Em nenhum paciente houve complicações, como infecção e perda de redução da osteotomia. As crianças foram novamente internadas para a retirada dos pinos, num período que variou de 40 a 50 dias (média de 43 dias), após o qual a osteotomia mostrou-se totalmente consolidada em todos os cases (figs. 8, 9, 10 e 11).
DISCUSSÃO
Duas situações problemáticas são freqüentes quando abordamos a DLCP: deformação da cabeça femoral, levando à incongruência articular, e restrição física e social imposta à criança. Portanto, os objetivos do tratamento desta doença devem incluir a melhora do arco de movimento do quadril e a prevenção de seqüelas. A finalidade básica do tratamento é obter a continência da cabeça femoral, cuja porção ânterolateral toma-se gradativamente extrusa nesta doença. A melhor maneira de evitar a formação de deformidades é a correção da subluxação. Permite-se, dessa maneira, que a marcha e a movimentação do quadril estimulem a epífise femoral proximal a se moldar dentro do acetábulo(10).
A maior parte dos autores que utiliza a osteotomia de Salter (9-11) no tratamento da DLCP submete seus pacientes a imobilização gessada pelvipodálica durante seis semanas após a cirúrgia(1,2,4-8,14).
Entretanto, a osteossíntese com dois ou três pinos rosqueados de calibre adequado propicia fixação com estabilidade suficiente para dispensar a aplicação do aparelho gessado no periodo pós-operatório(4). Não encontramos, na literatura pesquisada, relato de complicações, como retarde de consolidação ou perda de redução da osteotomia, nos casos em que não foi usada a imobilização gessada(4,12).
Em todos os pacientes deste trabalho, a osteotomia estava invariavelmente consolidada na época em que foi realizada a retirada dos pinos (40 a 50 dias após a cirurgia); também não houve perda parcial ou total da posição dos fragmentos ósseos (figs. 8, 9, 10 e 11).
Observamos que a não imobilização durante o período pós-operatório permitiu realização de fisioterapia precoce, proporcionando retorno mais rápido do paciente às atividades normais; isso soluciona a limitação funcional do quadril relatada por Spósito(13) em crianças portadoras de DLCP tratadas por meio da osteotomia de Salter(9,11) e que permaneceram com aparelho gessado pelvipodálico durante seis semanas após a cirurgia.
2. Canale, S.T., D'Anca, A.F., Cotler, F.M. & Snedden, H.E.: Inominate osteotomy in Legg-Perthes disease. J Bone Joint Surg [Br] 54: 25-34, 1972.
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4. Cotler, F.B. & Donahue, F.: lnominate osteotomy in the treatment of Legg-Calvé-Perthes disease. Clin Orthop 150: 95-102, 1980.
5. Ingman, A. M., Paterson, D.C. & Sutherland, A. D.: A comparison between inominate osteotomy and hip spica in the treatment of Legg-Perthes' disease. Clin Orthop 163: 141-147, 1982.
6. Maxted, M.J. & Jakson, R.K.: lnominate osteotomy in Perthes' disease. J Bone Joint Surg [Br] 67: 399-401, 1985.
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11. Salter, R.B.: Legg-Perthes disease: scientific basis for the methods of treatment and their indications. Clin Orthop 150: 8-12, 1980.
12. Salter, R.B,: Current concepts review, The present status of surgical treatment for Legg-Perthes disease. J Bone Joint Surg [Am] 66: 961- 966, 1984.
13. Spósito, M.M.M.: O valor da reabilitação no tratamento de pacientes portadores da doença de Legg-Calvé-Perthes submetidos à osteotomia de Salter modificada, Tese de doutorado, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1991.
14. Stevens, P.M., Williams, P. & Menelaus, M.: Inominate osteotomy for Perthes' disease, J Pediatr Orthop 1: 47-54, 1981,
15. Wedge, J.H. & Salter, R.B.: Inominate osteotomy: its role in the arrest of secondary degenerative arthritis of the hip in the adult. Clin Orthop 98: 214-224, 1974.
