Vários autores, como Eyre-Brook(2), Sjövall(10), Levy & Girard(6), avaliaram os resultados radiográficos de pacientes com a doença de Legg-Calvé-Perthes através de medidas isoladas. Acreditando na necessidade de se expressar objetivamente os resultados dessa patologia através de critérios mais detalhados e completos, encontramos na literatura o método que aqui apresentamos.
Mostramos neste trabalho um estudo de 30 pacientes submetidos a osteotomia de Salter (7), que foram avaliados radiograficamente no pré e pós-operatório através do método de Heyman-Herndon(3), modificado por Axer & Schiller(1,8).
Através de estudo estatístico, analisamos a influêcia dos diversos fatores no resultado radiográfico e enfatizamos a correlação entre o grau de severidade observada na artrografia pré-operatória e a cobertura acetabular final da cabeça femoral.
MATERIAL E MÉTODO
Nosso material consiste de 30 pacientes com a doença de Legg-Calvé-Perthes, acometidos unilateralmente e submetidos a osteotomia de Salter (fig. 1) entre julho de 1986 e fevereiro de 1991, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina.
Vinte e quatro (80%) pacientes eram do sexo masculino e seis (20%) do feminino. A idade do início da doença variou de três a dez anos, com média de seis anos. O quadril direito estava acometido em 14 (47%) pacientes e o esquerdo em 16 (53%).
Todos os pacientes foram submetidos a artrografia pré-operatória. Utilizamos a classificação de Laredo(5) para avaliar a severidade do acometimento (fig. 2).
O método de avaliação radiográfica foi realizado através de radiografias simples de bacia na incidência ântero-posterior em posição neutra dos quadris, com as patelas ao zênite. Também observamos nas radiografias a fase evolutiva da doença, assim como o grau de acometimento segundo a classificação de Catterall.
O método de avaliação radiográfica da cobertura acetabular da cabeça femoral modificado de Heyman-Herndon é baseado na obtenção de índices e coeficien-(1,8). Através da radiografia, calculamos os valores dos índices: acetábulo-cabeça, epifisário e acetabular aproximado. A partir desses índices, calculamos os coeficientes: acetábulo-cabeça, epifisário, acetabular aproximado e geral. Todos esses índices e coeficientes foram determinados no pré e pós-operatório. O índice acetábulo-cabeça é determinado obtendose os limites da cabeça femoral (medial e lateral) e da borda súpero-lateral do acetábulo através de linhas verticais (fig. 3). A mensuração do acetábulo é feita pelo segmento da linha A (horizontal), limitado pela borda medial da cabeça femoral e pela borda lateral do acetábulo. O diâmetro da cabeça é representado pelo segmento da linha B (horizontal), limitado pelas bordas medial e lateral da cabeça femoral. Calcula-se o índice acetábulocabeça pela razão do valor numérico entre o acetábulo e o diâmetro da cabeça, multiplicado pelo fator 100. Esse parâmetro representa a proporção da cabeça em relação ao acetábulo. O coeficiente acetábulo-cabeça é determinado pela razão entre o índice do lado acometido e o do lado não acometido, multiplicado pelo fator 100.
Para se calcular o índice epifisário, determina-se os limites medial e lateral da epífise. Traça-se um segmento de reta por esses pontos, que representa a largura da epífise (linha B'). A altura da epífise (linha A') é determinada a partir do ponto médio obtido na linha B' nos seus limites inferior e superior (fig. 4). O índice epifisário é calculado pela razão entre A' e B', multiplicado pelo fator 100. Essa mensuração nos mostra a anormalidade da epífise. O coeficiente epifisário é determinado pela razão entre o índice epifisário do lado acometido e lado são, multiplicado pelo fator 100.
Estabelecem-se os limites do acetábulo, superiormente na borda súpero-lateral e inferiormente na borda lateral da gota de lágrima de Köehler, para que se trace a linha B" que representa a largura aproximada do acetábulo. A projeção do ponto médio dessa linha ao teto do acetábulo (linha A") representa a profundidade do mesmo (fig. 5). A razão entre A" e B", multiplicado pelo fator 100, equivale ao índice acetabular aproximado. Avalia-se dessa maneira a profundidade do acetábulo. Esse índice é chamado de acetabular aproximado devido ao ponto de referência do limite inferior do acetábulo ser escolhido arbitrariamente na borda inferior da go-ta de lágrima de Köehler. O coeficiente acetabular aproximado é determinado pela razão entre o índice acetabular aproximado do lado acometido e do lado são, multiplicado pelo fator 100.
O coeficiente geral foi calculado pela relação entre a soma do coeficiente acetábulo-cabeça, coeficiente epifisário e coeficiente acetabular aproximado e sua razão com o fator 3, no período pré e pós-operatório. Após calcularmos os coeficientes gerais, projetamos esses dados à classificação de Heyman-Herndon (3) para que pudéssemos avaliar os resultados finais pré e pós-operatoriamente. O autor classifica os resultados em: ótimo > 90%; bom 80 < X < 90%; regular 70 < X < 80%; mau < 70%.
Os resultados foram analisados através de testes não paramétricos, levando-se em consideração a natureza das distribuições das variáveis estudadas. Foram aplicados os seguintes testes: 1) teste de Mann-Whitney para duas amostras independentes (9), quando se comparam para cada grupo etário o sexo masculino e o feminino; para o perceptual dos valores do coeficiente geral, nos períodos pré e pós-operatórios.
O mesmo teste, agora com aproximação à curva normal (estatística z), foi aplicado para comparar, com o mesmo perceptual das faixas etárias, juntando-se os pacientes do sexo masculino e do feminino; 2) teste de concordância de Kappa(4), para comparar a classificação de cada paciente nos períodos pré e pós-operatórios. To-dos os testes foram fixados em 0,05 ou 5% (p < ou = 0,05), o nível para rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS
Na avaliação dos pacientes, constatamos que 19 (63,3%) apresentavam a doença na fase de fragmentação, dez (33,4%) na fase de necrose e um (3,3%) na fase de remodelação da cabeça femoral.
Segundo a classificação de Catterall, 19 (63,3%) dos pacientes encontravam-se no grupo III e 11 (36,7%), no grupo IV.
De acordo com a classificação artrográfica de Laredo, 13 (43,3%) dos quadris eram do tipo III, nove (30%) do tipo IV e oito (26,7%) do tipo V.
Os resultados dos coeficientes gerais no período préoperatório foram distribuídos da seguinte maneira, segundo Heyman-Herndon(4): oito (26,7%) = ótimo; sete (23,3%) = bom; seis (20,0%) = regular e nove (30,0%) = mau.
Os resultados dos coeficientes gerais no período pósoperatório foram distribuídos da seguinte maneira, segundo os mesmos autores: dez (33,3%) = ótimo; 13 (43,3%) = bom; seis (20,0%) = regular e um (3,3%) = mau.
Separamos nossos pacientes em dois grupos segundo a faixa etária; o primeiro agrupa pacientes com ida-de inferior ou igual a seis anos e o segundo, com idade superior a seis anos. Fizemos distinção entre os sexos masculino e feminino e os avaliamos separadamente através do teste de Mann-Whitney(9), que nos mostrou não haver diferença significativa entre os sexos; pudemos, dessa maneira, avaliá-los conjuntamente e dlvidí-los de acordo com a faixa etária. O mesmo método mostrou não haver diferença significativa na avaliação do fator idade.
Avaliamos os 30 pacientes, excluindo as variáveis sexo e idade, através do método de Heyman-Herndon modiflcado (1,8) e os classificamos segundo seu coeficiente geral no período pré e pós-operatório, para que pudessemos avaliar o resultado cirúrgico. Segundo o teste de concordância de Kappa(4), 40% dos pacientes mantiveram o coeficiente geral inalterado após o tratamento, 10% pioraram e 50% dos pacientes melhoraram após o procedimento cirúrgico.
Quando comparamos o resultado cirúrgico final com o grau de acometimento artrográfico, notamos que as crianças com grau III obtiveram 92,3% de resultados satisfatários (soma de ótimos e bons); as que tinham grau IV obtiveram 66,7% e as que tinham grau V somaram apenas 62,5% (tabela 1).
DISCUSSÃO
A doença de Legg-Calvé-Perthes tem predominância em homens na proporção de 4:1 (11), como também foi observada neste estudo.
A idade de acometimento da doença ocorre entre dois e 12 anos, com incidência maior entre quatro e oito anos. Nosso estudo evidenciou a idade de início da doença variando entre três e dez anos, com média de seis anos.
Axer e Schiller(1,8) utilizaram o método de Heyman-Herndon (3) e modificaram-no ao excluir o índice e o coeficiente colo-cabeça, pelo fato destes sofrerem influência direta da rotação dos quadris. Os demais índices e coeficientes utilizados neste trabalho comprovadamente não são influenciados pela posição do quadril, embora tenhamos padronizado nossas radiografias de bacia na incidência ântero-posterior, com rotação neutra dos quadris.
O trabalho procura avaliar nossos pacientes sob di-versos aspectos radiográficos, pois acreditamos na objetividade dos dados obtidos quando estes são avaliados de maneira conjunta.
Os coeficientes calculados fornecem a relação dos lados afetado e não afetado, mas isoladamente nenhum deles expressa uma avaliação real. O coeficiente acetabu-lo-cabeça representa a proporção da cabeça em relação ao acetábulo, porem omite a noção de profundidade do acetábulo, importante na contenção da cabeça femoral, dado esse fornecido pelo cálculo do coeficiente acetabular aproximado.
O tratamento da doença de Legg-Calvé-Perthes procura uma cobertura completa da cabeça femoral, com a finalidade de remodelação da mesma; o coeficiente epifisário é um valor que nos orienta com esse objetivo.
O estudo artrográfico, segundo a classificação de Laredo, dos nossos pacientes foi importante na indicação do tratamento cirúrgico, por evidenciar a desproporção entre a cabeça e o acetábulo, mostrando a necessidade da cobertura da cabeça para que esta possa se remodelar satisfatoriamente. Os resultados melhores no grupo III da classificação de Laredo em relação aos grupos IV e V mostram que é nesse grupo que se obtém a melhor cobertura acetabular final com a osteotomia de Salter.
Os mesmos pacientes foram classificados segundo o método de Catterall e todos pertenciam aos grupos 3 ou 4, que geralmente são os grupos em que se indica a cirurgia (7,11). Vimos, portanto, que a classificação radiográfica não é tão precisa quanto a classificação artrográfica, para o prognóstico da cobertura acetabular.
Através do nosso estudo estatístico, concluímos que as variáveis sexo e idade não influenciaram o resultado final do tratamento proposto.
O mesmo teste foi aplicado com a finalidade de comparar os dois grupos etários estudados e não observamos diferença significativa entre eles.
Ao estudarmos os pacientes do sexo feminino com idade superior a seis anos, observamos piora após o tratamento cirúrgico, mas, devido ao pequeno número encontrado dentro desse grupo (N= 2), os resultados obtidos não foram valorizados por representarem amostra muito pequena.
O tratamento proposto mostrou-se adequado, embora 10% dos pacientes piorassem e 40% não apresentassem melhora segundo a avaliação radiográfica proposta. Os demais pacientes (50%) melhoraram independentemente dos grupos a que pertenciam inicialmente, haven-do aumento significante das percentagens nos grupos ótimo e bom e diminuição no grupo mau (inicial = 30%; final = 3,3%).
Para concluir, é de suma importância frisar que os melhores resultados foram obtidos nos quadris classificados artrograficamente no grupo III de Laredo. Esses são os quadris em risco artrográfico precoce e os que mais se beneficiam com a indicação da osteotomia de Salter.
2 . Eyre-Brook, A.L.: Osteochondritis deformans coxae juvenilis or Perthes' disease: the results of treatment by traction in recumbency. Br J Surg 24: 166-182, 1936.
3 . Heyman, C.H. & Herndon, C.H.: Legg-Perthes' disease. A method for the measurements of the roentgenographic result. J Bone Joint Surg [Am] 32: 767-778, 1950.
4 . Landis, J.R. & Kock, G.G.: The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 33: 159-174, 1977.
5 . Laredo Filho, J.: Doença de Legg-Calvé-Perthes - II. Classificação artrográfica. Rev Bras Ortop 27: 7-10, 1992.
6 . Levy, L.T. & Girard, P.M.: Legg-Perthes disease. A comparative study of various methods of treatment. J Bone Joint Surg 24: 663-671, 1942.
7 . Salter, R.B.: LCP disease: the scientific basis for the methods of treatment and their indications. Clin Ortop 150: 8-11, 1980.
8. Schiller, M.M.D. & Axer, A.M.D.: Legg-Calvé-Perthes syndrome (LCPS): a critical analysis of roentgenographic measurements.
Siegel, S.: Estadistica no paramedica, .Ed. Trillas, México, 1975.
9. Sjövall, H.: Zur Frage der Behandlung der Coxa Plana. Mit besonderer Berücksichtigung der Primärerfolge bei Konsequenter Ruhigstellung. Acta Orthop Scand 13:324-353, 1942.
10. Tachdjian, M .O.: Pediatric orthopaedics, 2nd edition, W.B. Saunders, 1990.
