A definição clássica de hálux valgo refere-se a uma deformidade representada pelo desvio do primeiro dedo para a linha mediana do pé, ao nível da articulação metatarsofalângica (5). No entanto, o desvio em valgo do hálux é apenas uma das alterações do pé que apresenta um alargamento do antepé, varismo do primeiro metatarso, com conseqüente lateralização dos sesamóides. lnman sugere que o hálux valgo e o pé pronado estão altamente relacionados (10).
Hohmann considera que o hálux valgo está sempre associado com o pé plano, sendo este um importante fa-tor predisponente ao hálux valgo (9).
Goldner & Gaines descreveram um caso em que houve o desenvolvimento de hálux valgo unilateral após lesão do tendão tibial posterior (6).
A definição do pé plano é muito controversa entre os vários autores. O termo retropé valgo não descreve o arco plantar e o antepé e nem sempre está presente no pé plano. A melhor denominação talvez seja hiperpronação, porém é uma condição muito difícil de ser medida.
Muitos parâmetros radiográficos são utilizados para medidas objetivas da queda do arco plantar longitudinal medial.
Nosso estudo pretende avaliar as relações radiográficas entre o hálux valgo e parâmetros objetivos de que-da do arco plantar medial.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram estudados 160 pacientes (273 pés) com diagnóstico de hálux valgo doloroso, submetidos a tratamento cirúrgico no período de 1971 a 1991. Cento e trinta e cinco pacientes (84,37%) eram do sexo feminino e 25 (15,63%) do masculino. A patologia se apresentou bilateralmente em 113 (70,62%) pacientes e unilateralmente em 47 (29,38%). A idade variou de 18 a 78 anos (média de 44,6 anos). Quanto à fórmula digital, a distribuição foi 64,83% do tipo egípcio, 27,47% grego e 7,70% quadrado.
O estudo radiográfico se baseou em radiografias simples dos pés em posição ortostática, nas projeções ântero-posterior e lateral. Foram realizadas medidas dos ângulos metatarsofalângico (MTF), intermetatársico 1°-2° (IMT), calcâneo plantar (CP), talocalcaneano ântero-posterior (TC-AP) e talocalcaneano lateral (TC-L), segundo os critérios de Montagne & co1. (14) e Tachdjian(16). A avaliação do arco plantar longitudinal medial foi feita através da medida do ângulo de Moreau-Costa Bertani (15) (figura 1).
Os pacientes foram agrupados, de acordo com a gravidade da patologia, em leve, moderado e grave, tanto para o ângulo intermetatársico como para o ângulo metatarsofalângico, conforme os critérios de Jahss(11). Essas medidas foram correlacionadas com os valores referidos como normais para os ângulos calcaneoplantar, Moreau-Costa Bertani, talocalcaneano ântero-posterior e lateral, segundo Montagne(14), Costa Bertani(15) e Tachdjian(16).
RESULTADOS
Os valores obtidos são vistos na tabela 3. O ângulo intermetatársico (IMT) médio foi de 13,47°, sendo que a variação normal é de 3 a 10°, segundo Jahss(11). O ângulo metatarsofalângico (MTF) médio foi de 30,76° para uma faixa normal de 8 a 10 graus(11). O valor médio do ângulo calcâneo plantar (CP) obtido foi de 19,30°, sendo considerado valores de 20 a 25 graus(16). O ângulo de Moreau-Costa Bertani (MCB) médio obtido foi de 125,50°, sendo a variação normal de 128 a 130 graus (15). O valor médio do ângulo talocalcaneano ântero-posterior (TC-AP) foi de 25,14°, para uma faixa de normalidade de 20 a 40 graus (16); o do ângulo talocalcaneano lateral (TC-L) foi de 28,76°, para uma variação normal de 35 a 50 graus (16).
Dos 273 pés estudados, 76,92% mostraram ângulo calcaneoplantar (CP) maior do que 15° e 23,08%, menor que 15o. Quanto ao ângulo de Costa Bertani, 38,46% dos pacientes apresentavam valores maiores que 128° e 61,54%, valores menores que 128°.O ângulo talocalcaneano ântero-posterior menor que 35o foi encontrado em 98,17% dos pés e em 1,83%, valores maiores que 35°. Em relação ao ângulo talocalcaneano lateral, observamos que 100% dos pés estudados mostraram valores menores que 50 graus (tabelas 1 e 2).
Foi realizada análise estatística pelo método de correlação e regressão linear, correlacionando-se os ângulos metatarsofalângico (MTF), intermetatársico (IMT), calcaneoplantar (CP) e Moreau-Costa Bertani (MCB), como mostra a tabela 4. Não se observou correlação significativa entre os valores testados.
DISCUSSÃO
Muitos fatores predispõem ao aparecimento do hálux valgo. Lapidus (13) considera como fator etiológico principal o varismo do primeiro metatarso. Na nossa análise, o ângulo IMT aumentado, para um valor normal de até 10 graus(11), estava presente em 118 pés (46%).
Viladot relaciona o hálux valgo com a fórmula digital (17). A fórmula mais freqüente é a do tipo egípcio. Nos nossos casos, os pés egípcios representavam 64,83% (177 pés).
Outros autores consideram o pé plano como sendo importante fator predisponente ao hálux valgo (4,10-12) . Quando discutimos pé plano, é fundamental definir o termo, que é muito controvertido na literatura.
Boorstein, em 1925, definiu pé plano como sendo aquele em que o arco plantar longitudinal medial toca o solo ou é tão baixo que quase o faz(1).
Inman demonstrou que o pé pronado impõe uma rotação longitudinal ao primeiro metatarso, com aparente desvio lateral dos ossos sesamóides (10). Essa rotação faz com que o eixo da articulação I metatarsofalângica fique orientada obliquamente à superfície de apoio. Dessa maneira, na fase de propulsão da marcha ou com a utilização de calçados, o hálux é desviado em valgo, causando a deformidade.
O diagnóstico de pé plano ou pé pronado na prática é mais freqüentemente baseado no aspecto clínico do que em medidas radiográficas, tornando sua avaliação subjetiva.
As dificuldades vão desde a definição de parâmetros normais até a sistematização de metodologia satisfatória para sua avaliação (8).
Como parâmetros radiográficos de avaliação do pé plano, a maioria dos autores utiliza os ângulos calcaneo-plantar (CP), Moreau-Costa Bertani (MCB), talocalcaneano nas incidências lateral e ântero-posterior (TC-L e TC-AP).
Os ângulos talocalcaneano lateral e ântero-posterior são medidas utilizadas para avaliar o valgismo do retropé, que se manifesta com aumento dos seus valores (2). Entretanto, na nossa série não foi possível obter medidas precisas do ângulo talocalcaneano na incidência ântero-posterior; por isso, essa avaliação foi desprezada.
Em se considerando como normal a variação do ângulo talocalcaneano para incidência lateral de 25 a 50 graus, como se vê na literatura, não encontramos no nosso material casos considerados como pé plano.
O ângulo calcaneoplantar (CP) é considerado atualmente como indicativo de altura do pé(11) . Nossas medidas mostraram uma percentagem de 23,08% de ângulos calcaneoplantares menores do que 15 graus, o que caracteriza uma queda do arco plantar longitudinal medial quatro vezes maior do que a incidência de pé plano na população normal, que é de 3 a 6% (3).
O ângulo de Moreau-Costa Bertani é classicamente considerado bom parâmetro de avaliação do arco plantar medial. Moreau e Costa Bertani, em 1942, consideraram que ângulos acima de 128 graus definiriam pé plano(15). No entanto, Montagne utiliza como limite de normalidade valores até 115 graus (14). Quando utilizamos o critério de Montagne, 92,37% dos nossos casos seriam enquadrados como pés planos. Mas, ao considerarmos os valores do autor original, obtivemos 38,46% dos pés estudados como apresentando queda do arco plantar longitudinal medial. Essa percentagem é muito acima da incidência de pé plano na população normal.
Na literatura, a gravidade do hálux valgo é avaliada levando-se em conta os ângulos intermetatársico e metatarsofalângico (tabelas 1 e 2) (11).
Não encontramos correlação estatisticamente significativa entre o número de casos com queda do arco plantar medial e gravidade de hálux valgo.
O percentual aumentado dos ângulos calcaneoplantar (CP) e Moreau-Costa Bertani (MCB) alterados, na nossa casuística, nos faz concluir pela existência de uma relação entre o hálux valgo e a queda do arco plantar longitudinal medial.
No entanto, não podemos identificar qualquer relação entre causa e efeito nessas patologias, embora na população portadora de hálux valgo a presença de pés planos seja de quatro a seis vezes maior que na população normal.
Novos estudos serão necessários para melhor avaliar a interação do hálux valgo com o pé plano.
2. Cobey, J.C. & Sella, E.: Standardizing methods of measurement of foot shape by including the effects of subtalar rotation. Foot Ankle 2: 30-36, 1981.
3. Craigmile, D.A.: Incidence, origin and prevention of certain foot defects. Br Med J 2: 749, 1953.
4. Du Vries, H.L.: Surgery of the foot, St. Louis, C.V. Mosby, 1965.
5. Elmslie, R.C.: The treatment of hallux valgus and hallux rigidus. Lancet ii: 665-666, 1926.
6. Goldner, J.L. & Gaines, R.W.: Adult and juvenile hallux valgus: analysis and treatment. Orthop Clin North Am 7: 863-887, 1976.
7. Halebian, J.D. & Gaines, S.S.: Juvenile hallux valgus. J Foot Surg 22: 290-293, 1983.
8. Hernandez, A.J.: Pé plano flácido e frouxidão ligamentar genera-Iizada. Dissertação (mestrado), Fac. Med. da Univ. de São Paulo, São Paulo, 1990.
9. Hohmann, K.G.G.: Der Hallux Valgus und die ubrigen Zehenver- krummungen. Ergeb Chir Orthop 18: 308, 1925. Citado em Du Yries, H.L.: Surgery of the foot, St, Louis, C.V. Mosby, 1965. p. 249.
10. Inman, V.T.: Hallux valgus: a review of etiologic factors. Orthop Clin North Am 5: 59-66, 1964.
11. Jahss, M.V.: Disorders of the foot and ankle, Philadelphia, W.B. Saunders, 1991.
12. Kalen, V. & Brecher, A.: Relationship between adolescent bunions and flat feet. Foot Ankle 8:331-336, 1988.
13. Lapidus, P.W.: The author's bunion operation 1931 to 1959. Clin Orthop 16:119, 1960.
14. Montagne, J., Chevrot, A. & Galwiche, J. W.: Atlas of foot radiology, New York, Masson, 1981. p. 49-51.
15. Moreau, M.H. & Costa Bertani, G.: Roentgen study of flat foot (Abstract). Year Book of Radiology: 81-82, 1943.
16. Tachdjian, M. D.: Flexible pes pianos valgos (flat foot), in Pediatric orthopedics, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 2717- 2758.
17. Viladot, A.P.: Patologia del antepie, Barcelona, Toray Masson, 1971.
