Em excelente trabalho, Grice(3) preconizou a artrodese extra-articular subastragalina para correção do pé plano valgo em seqüela de poliomielite.
Scott & col.(12), em revisão a longo prazo das cirurgias de Grice, notou que apenas 39% tiveram resultado satisfatório e 61% deixaram a desejar, devido a falência da artrodese, absorção do enxerto ou hipercorreção.
Posteriormente, no lugar da artrodese definitiva do tálus em relação ao calcâneo, o enxerto ósseo passa a ser colocado livre no seio do tarso, de uma forma triangular que dificulta sua luxação e permite que esta articulaçã tenha alguma mobilidade (8).
As principais complicações com o enxerto ósseo, por ser um tecido vivo, é que o mesmo pode sofrer alterações estruturais, prejudicando o resultado final.
Viladot (15) coloca uma prótese pré-fabricada no seio do tarso (cilindro de silastic numerado) corrigindo o posicionamento do retropé e, por meio de incisão interna, faz o tensionamento dos tibiais.
Richard (11) usa a prótese de Smith Sta-Peg para correção do pé plano valgo hipermóvel. Noventa e seis ca-sos apresentam bons resultados, porém a técnica exige seccionar o ligamento interósseo talo-calcâneo, o qual tem importante função estabilizadora, sendo também o responsável pela circulação arterial do corpo do astragalo (vasos anexos).
Lawrence & col. (7) colocam prótese de silicone e Sta-Peg Sutter. Sua maior dificuldade e o posicionamento da prótese e a facilidade de luxação da mesma. Jay(5) usa a mesma técnica e, para evitar que a prótese se luxe, prepara um leito no seio do tarso com broca de 1,85mm de Richards.
Crawford & col. (1) fazem a artrodese com prótese no tratamento do pé plano valgo devido a lesão neuromuscular.
Giorgini & col.(2) usam esfera de silastic no seio do tarso, com tensionamento do tendão do tibial posterior e anterior e estabilização temporária com fio de Kirchner, no tratamento do pé plano valgo grave hipermóvel.
MÉTODO
Desde 1980 estamos realizando, em nosso serviço, a implantação de prótese feita com cimento acrílico (metilmetacrilato), preparada e manipulada no ato cirúrgico, com forma e tamanho adequados para cada caso. Colocada profundamente no seio do tarso, permite correção exata e com mínima possibilidade de luxação. A moldagem da prótese é, portanto, realizada in loco, quando de sua colocação.
MATERIAL
Nosso trabalho compreende 114 pacientes operados de pé plano valgo com etiologias diversas. Idade mínima, oito anos; idade máxima, 63 anos; média de idade, 19 anos; sexo feminino, 60 casos; sexo masculino, 54 casos.
TÉCNICA CIRÚRGICA (PARA PÉ PLANO VALGO HIPERMÓVEL
Anestesia geral + faixa de Esmarch na raiz da coxa
Pequena incisão no seio do tarso no sentido das linhas de força da pele (fig. 1). Evitar a lesão dos ramos sensitivos do nervo musculocutâneo que atravessam esta região. Aprofunda-se paralelamente aos pequenos nervos e vasos, retirando completamente o tecido gorduroso existente no seio do tarso (fig. 2). Respeitar toda a superfície articular e ligamentos. Redução do tálus, que está inclinado para baixo, para frente e para dentro. Manipulação do cimento acrílico (metilmetacrilicato), fazendo uma ''esfera" de tamanho adequado para cada caso (fig. 3).
Quando a prótese começa o processo de endurecimento, é colocada profundamente no seio do tarso; nesse instante, o pé é reduzido na posição neutra do calcâneo, em relação ao astrágalo. A correção tem que ser perfeita. Caso contrário, após o endurecimento, poderá estar hipercorrigida ou ser insuficiente. No pé plano bilateral, o ato cirúrgico deve ser simultâneo, permitindo que confeccionemos próteses de tamanhos semelhantes. No momento do endurecimento, é feita irrigação contínua com soro fisiológico, para que a temperatura elevada não lese as estruturas vizinhas.
Após esfriamento da prótese (fig. 4), executam-se todos os movimentos com os pós: pronação, supinação, adução, abdução, flexão e extensão. Por visão direta, observar se a prótese permite esta liberdade sem tendência à luxação. Caso contrário, a mesma terá que ser confeccionada novamente.
Constatada a boa posição, fechamento por planos. Goteira gessada, sem apoio por dez dias. Após a retirada dos pontos, bota gessada por mais dez dias. Faz-se retirada do gesso e liberação imediata para marcha depois de passado este período (dez dias). Usar calçado palmilhado por seis meses. Não necessita fisioterapia especial.
COMENTÁRIOS
Como a correção é imediata, alguns pacientes, no início, apresentam síndrome de insuficiência do 1º raio, devido a anterior supinação do antepé (componente obrigatório do pé plano); outros começam também a andar com os pés em adução, devido ao aumento da coluna externa do pé (em pacientes jovens). Após o período de readaptação, essas alterações geralmente desaparecem.
Na maioria dos casos, a cirurgia é suficiente. Raramente temos que completá-la com outros gestos, como o alongamento do tendão de Aquiles, peroneiros e tensionamento dos tibiais (Viladot) (14) ou artrodese econômica tipo talo-navicular (pacientes maiores).
Crianças operadas até 12 anos podem, posteriormente, extrair a prótese com anestesia local (após três anos) (figs. 5, 6, 7 e 8). O pé estará definitivamente corrigido. As próteses retiradas mostram o formato do seio do tarso (fig. 9). Por isso, a mesma é colocada em forma de esfera, para ser moldada em toda sua superfície.
Durante certo período, nossa preocupação com a cirurgia era devida ao conceito que a gordura do seio do tarso teria importância fundamental na propriocepção dos pés. O interessante é que na realidade nada disso acontecia. Os pacientes recuperam-se normalmente e praticam esportes com habilidade e desenvoltura; inclusive esportes de alto nível, como o vôlei e o basquete.
O trabalho de Viladot & col. 16) veio confirmar nossas suspeita em relação à ausência de tecidos proprioceptivos no tecido gorduroso. Sua presença é principalmente nas estruturas ligamentares do seio do tarso.
Há algum tempo indicamos a técnica para outras patologias além do pé plano valgo hipermóvel (vide casuística). Devido à grande plasticidade óssea (8) surpreendem-nos os resultados em adolescentes e adultos cuja indicação primordial seria a artrodese. Ás vezes, nestes casos, acrescentamos osteotomias (1º raio) ou artrodeses econômicas tipo talo-navicular ou navículo-cuneiforme, alongamento de tendão de Aquiles ou tensionamento dos tibiais (fig. 10). Nos pacientes maiores, temos de utilizar uma haste grossa transfixando o seio do tarso, para conseguirmos a redução do retropé conforme técnica de Viladot (14).
CASUÍSTICA
Pacientes operados de 1989 a 1991. Número de casos: 114.
Número de casos por patologia:
Pé plano valgo hipermóvel: 71. Idade miníma: oito anos; idade máxima, 14 anos.
Pé plano valgo com transtornos neuromusculares (associado a outros procedimentos): 15. Idade miníma, 12 anos; idade máxima, 35 anos.
Pé plano valgo com sinostose calcâneo-navicular e talo-calcâneo (associado à exérese da sinostose): 8. Ida-de miníma, 10 anos; idade máxima, 15 anos.
Pé plano valgo do adulto (associado a osteotomias ou artrodeses econômicas): 7. Idade miníma, 17 anos; idade máxima, 25 anos.
Pé plano valgo do adulto devido a ruptura antiga do tibial posterior (estudo recente): 3. Idade dos pacientes: 48, 49 e 63 anos. Além da estabilização do retropé com prótese, procedemos a substituição do TP pelo tendão do flexor comum aos dedos (Kenneth (6)).
Pés cavos valgos cujo componente em valgo do retropé é o fator predominante: 10. Idade miníma, 10 anos; idade máxima, 15 anos.
As complicações ocorridas, compreendendo todos os tipos de pés operados, foram: 1) correção insuficiente, quatro casos; 2) hipercorreção, três casos; 3) luxação da prótese no 1º ano de cirurgia, quatro casos; 4) cicatriz hiperestésica, cinco casos; o paciente não deixa to-car na cicatriz (todos os casos, devido a lesão dos pequenos ramos sensitivos); evitamos esses pequenos nervos; não temos mais esta complicação; 5) luxação da prótese após o 3º ano de cirurgia, sete casos; 6) infecção, nenhuma.
DISCUSSÃO
Nos pacientes jovens, após o crescimento dos pés, a prótese se toma pequena em relação as estruturas vizinhas e, devido a uma entorse, pode sofrer luxação. É o caso das complicações. Na realidade, nesses casos, não consideramos propriamente uma complicação, apesar de ser colocada no quadro. Após a retirada de suas próteses os pés mantêm a integridade da correção. Em nos-so serviço, falamos que é o ''sinal dos pés" para retirada da prótese.
O maior número de insucessos registrou-se em pacientes com pé plano valgo devido a seqüela de pólio. Tivemos quatro luxações da prótese em menos de um ano. Acreditamos que a boa estabilidade da mesma dependa de estruturas sadias do osso, ligamentos e principalmente da musculatura dos pés (9).
Atualmente, nesses pacientes, acreditamos que a antiga técnica de Grice(3), usando-se o enxerto ósseo, fibular (13) ou ilíaco (14), seja o método ideal, proporcionando maior estabilização óssea.
CONCLUSÃO
Terminando, acreditamos que a prótese moldada no seio do tarso seja um instrument útil, simples e eficaz, dependendo primordialmente de uma indicação consciente e rigorosa.
Giorgini, R. J., Shiraldi, F.G. & Hernandez, P. A.: Sub talar arthrodeses: a combined technique. J Foot Surg 27: 157-161, 1988.
Grice, D. S.: An extra articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children. J Bone Joint Surg [Am] 34:927-940, 1952.
Guttmann, G. G.: Sub talar arthrodesis in children with cerebral palsy. Results using iliac bone plug. Foot Ankle 10: 206-210, 1990.
Jay, R. M. D. P.M.: Complications of sub talar arthrodesis, in Year book of podiatric medicine and surgery, 1988. p. 7.
Kenneth A.J.: Tibialis posterior tendon dysfunction, in Surgery of foot and ankle, New York, Raven Press, 1989. p. 221-224.
Lawrence, M., Oloff, Brad, L., Naylor, Allen, M. & Jacobs: Complications of subtalar arthrodesis. J Foof Surg 26: 136-140, 1987.
Lelievre, J.: Artroplastia subastragalina com enxerto ósseo, in Patologia del pie, Barcelona, Toray Masson, 1970. p, 441-447.
Rabischong: Biomecanique de I'articulation talo calcanéenne - SOFCOT, 63ª Reunion Annuelle, p, 64-67.
Richard, E., MacCall, J. S., Lillich, J. R., Harris, F. & Allen, J.: The Grice extra articular sub talar arthrodesis (A clinical review). J Pediatr Orthop 5:442-445, 1985.
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Scott, S. M., James, P.C. & Stevens, P.M.: Grice sub talar arthrodesis followed to skeletal maturity-. J Pediatr Orthop 8:441-447, 1988.
Steven, J., Lancaster, R. & Pohl, O.: Green-Grice extra articular sub talar arthrodesis: results using a fibular graft.
Viladot, A.: Dez lições de patologia do pé. São Paulo, Roca, 1986. p. 69-75.
Viladot, A.: Tratamento cirúrgico do pé plano valgo. Técnica de abordagem dupla com colocação de prótese de silicone. Congresso da SICOT, Paris, 1966.
Viladot, A., Juan Carlos Lorenzo, J .C., Salazar, J. & Rodrigues, A.: The sub talar joint: embryology and morphology. Foot Ankle 5:54-66, 1984.
