A necrose avascular da cabeça femoral (NACF) foi identificada e descrita pela primeira vez por Alexander Munro em 1738(11) e desde então vem sendo estudada por diversos autores. Atualmente, tem-se o conceito de que a NACF é o resultado final de uma combinação de fatores mecânicos e biológicos que levariam a circulação intra-óssea da cabeça femoral a um quadro isquêmico, seja decorrente de fenômenos trombembólicos ou pela estase venosa por diminuição do fluxo sanguíneo. Doenças sistêmicas como as hemoglobinopatias e colagenoses, doenças do metabolismo lipídico, o uso de drogas como corticóides e imunossupressores, alcoolismo e traumatismo gerariam essas condições.
O diagnóstico da NACF na fase precoce é de suma importância (13,18,20) , visto que as técnicas de tratamento biológico têm melhor resultado nessa fase.
A ressonância magnética e a cintilografia óssea(1,15) são de extrema valia, sendo a ressonância magnética, atualmente, o método mais sensível para o diagnóstico da doença.
Diversas técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento da NACF em sua fase inicial. Phemister, em 1947(5,17), e Bonfiglio, em 1969(2,3), propuseram a colocação de enxerto ósseo através do colo femoral até a área de necrose na cabeça. Ficat & Arlet, em 1980(6), Ficat, em 1985(7), e Hungerford, em 1983(9,10), descreveram bons resultados após a perfuração do colo femoral para obtenção de material para biópsia, constatando que havia uma redução significativa da pressão venosa intraóssea que sem exceção estava aumentada. Sugioka, em (19), e Bombelli, em 1988(12), apresentaram seus resultados com técnicas de osteotomias intertrocanterianas. Este trabalho é um estudo retrospectivo de pacientes portadores de NACF que foram tratados no Hospital de Tráumato-Ortopedia (HTO) no Rio de Janeiro pela técnica de descompressão da cabeça femoral com utilização ou não de enxerto ósseo.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados 19 pacientes com 25 quadris portadores de NACF tratados pela técnica de descompressão cirúrgica da cabeça femoral no período entre 1982 e 1992. Treze pacientes eram do sexo masculino (68%) e seis do feminino (32%). A idade média à época do tratamento cirúrgico foi 31 anos; o índice de bilateralidade da doença ocorreu em 48% dos pacientes revistos, sen-do que apenas seis pacientes (32%) foram submetidos à descompressão bilateral. Não houve diferença significativa quanto ao lado acometido. O tempo de seguimento dos pacientes variou de oito a 130 meses, com média de 75 meses.
A etiologia da NACF foi decorrente de corticoterapia em 11 pacientes (44%), idiopática em seis (24%), pós-traumática em quatro (16%), anemia falciforme em três (12%) e etilismo em um caso (4%).
A classificação adotada foi a proposta por Ficat (1980) (6), sendo que foram enquadrados nove quadris no estágio I (36%), três no estágio II (12%), sete no estágio III (28%) e seis no estágio IV (24%). A cintilografia óssea foi utilizada para confirmação diagnóstica pré-ope-ratória em 12 pacientes (17 quadris) e a ressonância magnética em quatro pacientes (seis quadris).
A técnica empregada foi a de descompressão da cabeça femoral através da utilização de brocas canuladas orientadas por fio-guia com auxílio do intensificador de imagens. Foi colhido material para exame histopatológico, que confirmou a patologia em todos os casos. Foi utilizado enxerto ósseo autólogo corticoesponjoso de ilíaco em 12 casos (48%), cortical de tíbia em dois (8%), cortical de perônio em um (4%) e nenhum tipo de enxerto ósseo em dez (40%).
Aos pacientes foi permitida movimentação ativa livre no pós-operatório imediato e marcha sem carga para o membro operado até completar três meses. A partir de então, foi permitida carga parcial com auxílio de muletas até seis meses de pós-operatório.
RESULTADOS
Foi utilizado o método de Harris para a avaliação dos quadris operados (8). O quadril que obteve de 90 a 100 pontos foi considerado excelente; 80 a 89 pontos, bom; 70 a 79 pontos, regular; e abaixo de 70 pontos, considerado mau resultado. Todos os pacientes referiram melhora da dor com o tratamento cirúrgico.
Após a avaliação, foram encontrados nove resultados excelentes (33,3%), cinco resultados bons (20,8%), seis resultados regulares (25%) e cinco maus resultados (20,8070).
Foi considerada como satisfatória a soma dos resultados excelentes e bons (14 casos) e como insatisfatória a soma dos resultados regulares e maus (11 casos). Observamos que nos resultados satisfatórios encontravamse todos os casos dos estágios I e II da classificação de Ficat e dois casos do estágio III. Nos resultados insatisfatórios, ficaram todos os casos do estágio IV e cinco ca-sos do estágio III.
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Não se observou diferença significativa entre os casos em que houve uso de enxerto ósseo ou não. Não houve nenhuma complicação com a técnica utilizada.
DISCUSSÃO
A NACF é uma condição patológica de grande importância, visto que acomete o paciente jovem, tem alto índice de bilateralidade e quando não tratada deixa extrema incapacidade funcional. A existência de diversas técnicas cirúrgicas de princípio biológico que visam a salvação e aproveitamento da cabeça femoral mostra quão complexo é o problema. Embora existam trabalhos na literatura que descrevam o tratamento conservador como alternativa(14,16), a grande maioria dos autores concorda em que o tratamento da NACF é cirúrgico em qualquer fase de evolução da doença.
A descompressão cirúrgica da cabeça femoral proposta por Ficat & Arlet (6) nos pareceu uma boa forma de tratamento, visto que a técnica é simples, não exigindo maiores recursos de instrumental. Pelo bloqueamento no interior da cabeça femoral, ocorre diminuição da pressão venosa intra-óssea, restabelecendo o fluxo sanguíneo naquela região e favorecendo assim a neoformação vascular e cicatrização óssea. A diminuição da pressão venosa intra-óssea seria a responsável pelo alívio da dor, referida em todos os casos.
Pelos resultados obtidos neste estudo, concluímos que o diagnóstico precoce e a indicação cirúrgica nos estágios iniciais da doença são extremamente importantes, já que os melhores resultados ocorreram nos pacientes cuja NACF encontrava-se no estágio I da classificação de Ficat. Cabe ressaltar a importância da ressonância magnética e da cintilografia óssea nessa fase. Não nos pareceu necessária a utilização de enxerto ósseo autólogo, pois isso não alterou o resultado final e o procedimento cirúrgico para retirada do enxerto tem o mesmo porte da descompressão da cabeça femoral e muitas vezes é fator de complicação no pós-operatório pela dor ocasionada e possibilidade de infecção local.
A liberação para carga precoce no pós-operatório imediato deve ser evitada, pois, provavelmente, esta é a causa para complicações tais como fratura do colo e achatamento da cabeça femoral(9).
Apesar dos bons resultados obtidos com a técnica em questão nos estágios iniciais da NACF, algumas patologias, como hemoglobinopatias e colagenoses, têm cur-so evolutivo, o que pode ocasionar continuidade no processo isquêmico. Isso, entretanto, não invalida a técnica, que na nossa experiência mostrou-se bastante útil, conseguindo retardar a artroplastia total do quadril em pacientes jovens.
Acreditamos que o melhor conhecimento da etiologia e da patogênese da NACF trará em um futuro próximo a solução definitiva para este problema.
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