Desde o advento das artroplastias totais de substituição, um dos maiores problemas enfrentados pelos ortopedistas tem sido a estabilidade do implante ao longo dos anos.
Com as próteses cimentadas, esta estabilidade é assegurada pela fixação à custa do cimento acrílico, que hoje em dia, com o avanço de novas técnicas, se tornou bem mais eficiente do que na época, quando não eram empregadas.
Nas próteses não cimentadas, essa fixação dependerá, entre outros fatores, da qualidade óssea, da boa técnica cirúrgica e do desenho da prótese. Essa fixação baseia-se no crescimento ósseo para o interior das microporosidades do implante, configurando o que se denominou de ''fixação biológica".
Visto ser o crescimento ósseo o principal estabilizador das próteses não cimentadas, este trabalho tem por objetivo apresentar nossos resultados preliminares, baseados na avaliação radiológica da fixação biológica segundo o método proposto por Charles Engh.
MATERIAL E MÉTODO
Dos 90 quadris operados entre junho de 88 e outubro de 91, avaliamos 40 pacientes, sendo cinco casos de patologia bilateral, o que totalizou 45 quadris estudados. Os 45 restantes não foram incluídos nesta etapa do trabalho por não apresentarem o tempo mínimo de um ano de evolução. Nosso tempo de follow-up variou de três anos, o maior, a um ano, o de menor tempo de acompanhamento, com média de 1,2 ano. A idade variou de 22 a 84 anos, com média de idade de 55,2 anos, sendo 16 pacientes do sexo feminino e 24 do masculino. Em nossa série, tivemos vários tipos de patologias que nos fizeram indicar artroplastia, como pode ser constatado na tabela 1.
Os pacientes foram operados utilizando-se próteses não cimentadas, em que o componente femoral é de desenho para fixação distal (AML De Puy), o qual é revestido de microporosidades em 5/8 de seu comprimento total, que é de 165mm. O componente acetabular apresenta desenho esférico, também revestido de microporosidades.
Todos os pacientes foram submetidos a avaliação clínico-radiológica baseada na escala de dor, marcha e movimento de Merle D'Aubigné-Postel (quadro 1). Na avaliação radiológica, foram feitas radiografias em AP absoluto com 20 graus de rotação interna do membro inferior, a fim de se anular a anteversão do colo femoral, e perfil do quadril, com a observação de que o joelho e o tornozelo encostem na mesa de exame.
O método de avaliação radiológica de Engh (Engh's Hip Score) é um método simples que se baseia na avaliação de sinais considerados por ele como sinais diretos e indiretos, tanto de crescimento ósseo como de estabilidade do implante. Esses sinais, depois de analisada sua presença ou ausência, são levados a uma tabela que final-mente nos fornece uma nota para o caso, permitindo as-sim seu enquadramento em fixação por crescimento ósseo, crescimento ósseo provável, encapsulação fibrosa estável e finalmente instável (quadro 2).
Classificação dos sinais radiológicos de crescimento ósseo
Podemos classificar os sinais radiológicos em diretos e indiretos. Os sinais diretos são aqueles notados na relação osso/porosidade da prótese. Os sinais indiretos são os sinais radiológicos que remodelam o osso, de acordo com o grau de fixação que se obteve (remodelação óssea). Engh destaca, como sinais indiretos de crescimento ósseo, as modificações que ocorrem no canal medular em volta da parte lisa da prótese e as modificações que ocorrem na região do calcar, atrofiando-o ou hipertrofiando-o.
Como os sinais de estabilidade ou instabilidade do implante são progressivos, como, por exemplo, a migração distal da prótese ou o desprendimento de partículas metálicas de sua superfície, torna-se necessário um estudo comparativo das radiografias do caso com intervalo de pelo menos um ano entre ambas.
Sinais diretos de crescimento ósseo - 1) Ausência de linhas de demarcação ao redor da superfície porosa do implante ou sua presença apenas em pontos isolados (fig. 1); 2) Presença de pontos de união (spot welds), definidos como pontes ósseas unindo a superfície endostal do osso à superfície porosa da prótese (fig. 1).
Sinais diretos de falha no crecimento ósseo - 1) Aparecimento de linhas de demarcação ao redor de mais de 50% da superfície porosa visível ao RX; 2) Ausência dos pontos de união endostal (spot welds) (fig. 2).
Sinais indiretos de crescimento ósseo - Quando o crescimento ósseo não pode ser bem observado pelos sinais diretos, ainda assim podemos fazer uma estimativa do seu desenvolvimento ou não pelos padrões de remodelação óssea que a radiografia nos mostra. Dizemos que os sinais indiretos de estabilidade dependem de três fatores fundamentais: 1 ) estabilidade distal da haste femoral; 2) formação de pedestal abaixo da ponta distal do implante; 3) remodelação do calcar.
ESTABILIDADE DISTAL DA HASTE FEMORAL/FORMA-ÇÃO DE PEDESTAL - Podemos dizer que a parte distal lisa do implante é estável quando não notamos na radiografia, a esse nível, um alargamento do canal medular e o aparecimento de linhas de demarcação ao redor do implante. O aparecimento de linhas de demarcação ao nível da parte lisa da prótese nos sugere instabilidade do implante a esse nível, pois as linhas de demarcação devem ser interpretadas como conseqüência de micromovimentos dentro do canal medular (fig. 3).
Quando notamos linhas de demarcação ao nível da parte lisa da prótese. porém sem a formação de pedestal, pode-se dizer que a prótese está estável ao nível da sua superfície porosa. Já o aparecimento de linhas de demarcação acompanhado de formação de pedestal sugere-nos provável instabilidade do implante (fig. 4).
REMODELAÇÃO DO CALCAR - Este é um sinal que consideramos muito importante e que ajuda muito na avaliação do crescimento ósseo. Quando uma prótese apresenta boa fixação distal, notamos uma atrofia do calcar femoral (stress shielding); porém, se estamos dian-te de uma prótese instável, vamos notar que, ao invés de se atrofiar, o calcar vai se mostrar hipertrofiado, já que a prótese exerce maior pressão nessa área (fig. 5).
Estabilidade atual do implante - Uma prótese po-de ser julgada estável ou instável analisando-se os sinais radiológicos apresentados até agora. Porém, para que se possa ter uma noção mais exata, ou seja, uma noção evolutiva desta estabilidade, Engh criou um terceiro item na tabela, que tem a finalidade de mostrar como o implante está se comportando no momento da avaliação em relação à avaliação anterior, isto é, se sua estabilidade permanece inalterada ou se está se instabilizando com o passar do tempo. A esse novo item, ele denominou de estabilidade atual do implante.
Destacamos como sinais de estabilidade o fato de o implante não apresentar sinais de migração distal, comparando-se com o ano anterior, e a não deterioração da interface osso/implante, com o aparecimento de linhas divergentes.
A constatação do aparecimento de particular metálicas soltas no interior do canal medular é outro sinal de diminuição da estabilidade. Tanto as linhas divergentes quanto o desprendimento de particular metálicas sugerem movimentação do implante no canal medular.
"Score'' para fixação/estabiIidade - Na elaboração do score de Engh de fixação e estabilidade, foram estabelecidos valores positivos e negativos para cada um dos sinais radiológicos (quadro 2). Somamos no final da avaliação os valores positivos e negativos dados ao caso. O valor encontrado é então levado a uma tabela que o classifica da seguinte forma: falha de crescimento ósseo - prótese instável; valor da soma inferior a -10; falha do crescimento ósseo - encapsulação fibrosa; valor da soma entre -10 e 0; crescimento ósseo provável - prótese estável; valor da soma entre 0 e +6; crescimento ósseo comprovado - prótese claramente estável; valor da soma superior a +6.
RESULTADOS
Para melhor avaliar nossos resultados, agrupamos os pacientes de acordo com a faixa etária, sexo e patologia básica. Como pode ser observado na tabela 2 e no gráfico 1, não encontramos diferenças significativas quando comparamos os resultados em relação ao sexo e à ida-de, o mesmo ocorrendo quando comparamos com relação à patologia básica (gráfico 2).
Considerando como mau resultado os pacientes que apresentaram prótese instável; resultado regular, prótese com encapsulação fibrosa; resultado bom, próteses com crescimento ósseo provável; e resultado ótimo, próteses com crescimento ósseo comprovado, obtivemos um total de 91% de casos com resultado bom e ótimo (crescimento ósseo), o que nos parece ser bastante satisfatório (diagrama 1).
COMENTÁRIOS
A prótese utilizada tem por princípio básico a fixação do componente femoral ao nível do istmo femoral. O planejamento pré-operatório foi feito no sentido de se colocar uma prótese que preenchesse o canal femoral, principalmente ao nível do seu istmo, sendo importante um contato do implante com essa região de no mínimo 3cm, tanto na cortical medial quanto na lateral.
Em nossa opinião, para se atingir um bom potencial de crescimento ósseo, o fator mais importante é uma fixação primária eficiente, a qual está intimamente relacionada com o bom contato das paredes ósseas com a superfície porosa do implante. Isso torna-se mais fácil Portanto, mais importante do que se discutir a variade ser atingido quando trabalhamos com próteses de fição do tamanho ideal das microporosidades ou, ainda, xação primária distal. a composição química da liga metálica ideal para o implante, o fundamental é se conseguir colocar um implante numa superfície óssea sangrante e com boa fixação primária.
Além da fixação primária, um outro fator que influencia nos bons resultados é a qualidade óssea dos pacientes. Porém, não nos parece adequado usar parâmetros rígidos, tais como limite de idade e pacientes portadores de patologias que sabidamente afetariam o crescimento ósseo, para contra-indicarmos o uso de uma prótese não cimentada.
Esse fato foi comprovado por nossos resultados, em que obtivemos 100% de crescimento ósseo, tanto em paeientes acima dos 70 anos como em portadores de artrite reumatóide, fatores que são conhecidos por afetarem a qualidade óssea. Por esse motivo, todos os nossos pacientes foram avaliados quanto à sua qualidade óssea individual, independentemente de idade e/ou patologia básica, quando da indicação de sua artroplastia.
CONCLUSÃO
O score de Engh para avaliação do crescimento ósseo mostrou-se bastante eficaz e prático na avaliação pós-operatória e acompanhamento de pacientes submetidos a artroplastias totais do quadril não cimentadas.
Deve-se levar em consideração a importância da observação dos sinais diretos e indiretos de crescimento ósseo, pois através destes pode-se quantificar o grau de crescimento obtido e a estabilidade do implante.
Vale a pena ressaltar que, segundo Engh, essa avaliação deve ser feita anualmente, pois uma prótese estável pode, ao longo dos anos, vir a apresentar sinais de instabilidade, diminuindo seu score. A comparação dos scores anuais nos dá a estimativa da evolução da estabilidade do implante.
Para que obtenhamos bons resultados na fixação de implantes não cimentados, é necessário preencher to-dos os requisitos de implantação deste tipo de prótese, boa manipulação do paciente no seu pós-operatório, as-sim como seleção prévia dos pacientes no pré-operatório (boa qualidade óssea).
Nossos resultados, de 91% de crescimento ósseo, foram ligeiramente inferiores aos obtidos por Engh, que obteve uma média de 95% de próteses estabilizadas por crescimento ósseo. Esses resultados nos encorajam a prosseguir com nossa rotina e a sugerir este método para avaliação do crescimento ósseo em artroplastias totais não cimentadas.
D'Aubigné, R.M. & Postel, M.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prostheses. J Bone Joint Surg [Am] 36: 451-475, 1954.
3.Engh, C.A., Bobyn, J.D. & Matthews, J.: Biological fixation of a modified Moore prosthesis - Evaluation of early clinical results, in The hip, St. Louis, C.V. Mosby, 1984. Vol. 12.
Engh, C.A. & Bobyn, J.D.: Biological fixation of a modified Moore prosthesis - Evaluation of a adaptive femoral bone modeling, in The hip, St. Louis, C.V. Mosby, 1984. Vol. 12.
Engh, C.A. & Bobym, J.D.: Biological fixation in total hip arthroplasty, New Jersey, Slack, Thorofare, 1985. p. 43-85.
Engh, C.A., Bobyn, J.D. & Glassman, A.H.: A study of factors governing bone ingrowth, stress shielding, clinical results with porous coated hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 69: 45, 1987.
Engh, C.A.: Hip arthroplasty with a Moore prosthesis with porous coating: a five-year study. Clin Orthop 176: 52-66, 1983.
Engh, C.A., Massin, P. & Suthers, K.: Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components. Clin Orthop aug, 1990.
