A retração do músculo quadríceps (MQC) em crianças, considerada inicialmente como congênita(20) ou secundária à fibrose idiopática progressiva do músculo vasto intermédio(3,7,10), teve, a partir de 1964, parte desses casos atribuídos a injeções intramusculares no período neonatal(1,4,9,19).
O músculo quadríceps, submetido a injeções intramusculares no período neonatal, pode sofrer retrações (9) e aderências às fáscias, por diversos mecanismos anatomopatológicos, que incluem a necrose por isquemia(8), a rotura de fibras musculares e a necrose subseqüente. As fibras necrosadas são substituídas por tecido fibroso (3), como comprovado em trabalho experimental em ratos(5). Uma miosite purulenta pode também ser o fator causal(3,17).
A função do joelho é comprometida pela perda da elasticidade do MQC, podendo haver limitação da sua flexão, que pode ser acompanhada por uma hiperlordose ou uma luxação habitual da patela, conforme as estruturas alteradas (18,20).
O tratamento conservador fisioterápico tem-se mostrado ineficaz na maioria dos casos (5,10,11), podendo até levar a uma fratura supracondiliana do fêmur se a manipulação for realizada de maneira intempestiva(1). Está, contudo, indicado para casos leves, visando tentar deter o caráter progressivo da retração (14).
Devido ao fracasso do tratamento conservador, di-versos procedimentos cirúrgicos foram propostos, podendo ser classificados em técnicas de alongamentos do MQC (Bennett, Willians)(2,20) ou técnica de desinserçãodeslizamento (Judet)(12).
A avaliação clínica dos casos operados é feita por métodos bastante subjetivos, que têm valor quando analisado o arco de movimento do joelho, mas que são inadequados na análise do desempenho do músculo quadríceps.
A partir de 1960, com a introdução do método isocinético para avaliação do desempenho muscular(16), temse procurado parâmetros cada vez mais precisos e objetivos para sua mensuração.
Este trabalho visa confrontar os resultados obtidos nas avaliações clínica e isocinética de uma série de pacientes com retrações quadricipitais que foram submetidos a cirurgia pela técnica de desinserção-deslizamento com aqueles obtidos nos operados pela outra técnica, procurando estabelecer uma relação entre os métodos avaliativos e também verificando qual processo cirúrgico tem melhor caráter evolutivo.
MATERIAL
Neste trabalho foram avaliados 12 pacientes (três casos bilaterais), que tinham retração do MQC com história pregressa de injeções intramusculares na face anterior da coxa, operados entre 1983 e 1992 no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo. As queixas iniciais eram rigidez do joelho (RIG) ou luxação habitual da patela (LHP) (tabela 1).
A idade dos pacientes na época das cirurgias variou de seis a 21 anos, com uma média de 12,66 anos. Quanto ao quadro clínico, tivemos 11 joelhos com rigidez e quatro com luxação habitual da patela.
Todos os casos sofreram intervenções cirúrgicas, que se dividiram em oito Judet e sete alongamentos.
O tempo de pós-operatório variou de três a 120 meses, com média de 53,41 meses.
MÉTODO
Os pacientes tiveram suas forças extensoras dos joelhos avaliadas clínica e isocineticamente. A força clínica foi graduada conforme os critérios de Lovett & Martin(13 ).
A seguir, foram submetidos a uma avaliação isocinética em uma máquina do tipo Cybex 350. Esta máquina permite ao indivíduo analisado executar um arco de movimento sempre numa velocidade constante, determinada previamente pelo médico, contra uma resistência que se acomoda automaticamente conforme a força imposta pelo avaliado. Ela utiliza um sistema eletromecânico, composto basicamente por um dinamômetro e um seletor de velocidade, acoplados a um computador. Ela fornece os dados (torque, trabalho, potência) segundo o Sis tema Internacional de Medidas, sendo usada a uma velocidade angular de 30 graus por segundo, além de apresentá-los com grande precisão.
Foi realizada estatística básica de todos os parâmetros contínuos ordinais e comparados os resultados encontrados entre o lado não operado e o operado, clínica e isocineticamente, pela prova pareada não paramétrica de Wilcoxon. Adotamos nível de significância de 5% (alfa = 0,05).
RESULTADOS
Os valores obtidos na avaliação isocinética encon-tram-se na tabela 2. Os resultados da avaliação clínica nos mesmos pacientes são apresentados na tabela 3.
Através da avaliação isocinética pela Cybex 350, te-mos a mensuração, além do torque (tabela 2), das medidas de trabalho e potência, como ilustram as tabelas 4e5.
A tabela 6 reúne os déficits de torque, trabalho e potência obtidos isocineticamente entre o lado operado e o não operado, nos casos unilaterais.
DISCUSSÃO
A Cybex 350 fornece os dados da análise em valores absolutos, que estão sujeitos a múltiplas variáveis, entre elas o sexo, a idade, a massa muscular, o tempo de reabilitação (pós-operatório) e o preparo físico do paciente. Isso torna inviável a comparação direta desses dados entre os pacientes. Se definirmos déficit como a diferença percentual entre valores obtidos para o lado operado em relação ao não operado, servindo esse como parâmetro de normalidade para aquele tipo etário e físico, podemos utilizá-lo para a comparação dos casos unilaterais.
O confronto dos déficits de torque, trabalho e potência, entre os operados pela técnica de Judet e pela técnica de alongamento, sugere um melhor resultado, isto é, menores déficits no lado operado naqueles tratados pela primeira técnica (tabela 7).
Contudo, a análise estatística não demonstrou diferença significativa, devido ao pequeno número de casos. Porém, a grande diferença no tempo de pós-operatório entre os dois grupos estudados (acima de 90 meses, entre as médias) leva a crer numa melhor recuperação funcional do músculo quadríceps naqueles submetidos à técnica de Judet.
No grupo de pacientes submetidos à técnica de Judet, encontramos os casos 4 e 5, que contêm algumas particularidades. No primeiro, a cirurgia de Judet foi realizada como uma revisão de uma cirurgia de alongamento mal-sucedida. Já o segundo caso apresentava uma luxação lateral de patela a 45 graus de flexão, o que certamente prejudicou seu desempenho durante o teste na Cybex 350.
Excluídos estes dois casos e comparando novamente os déficits (tabela 8), observamos que os pacientes submetidos à quadricepsplastia pela técnica de Judet apresentam déficits ainda menores de torque, trabalho e potência muscular entre o lado operado e o não operado, quando comparados aos operados pelas técnicas de alongamento.
Existe grande disparidade entre a mensuração da força (torque) obtida através da graduação clínica(13) daquela obtida isocineticamente.
Nos pacientes nos quais a avaliação clínica graduou as forças extensoras de ambos os joelhos como 5, ou seja, iguais clinicamente, a Cybex 350 mostrou uma diferença média de 28,25%. Naqueles nos quais a avaliação clínica encontrou uma diferença pequena entre os membros (graus 4 e 5), a avaliação isocinética mostrou uma diferença média de 52,50% (tabela 9).
Assim, observamos que a graduação clínica é bastante imprecisa, fazendo-nos reavaliar nossos parâmetros de avaliação frente a resultados de novos métodos propostos. Podemos afirmar que, para uma avaliação precisa e objetiva dos resultados, o método isocinético cumpre bem esse papel, mensurando fidedignamente o ganho ou perda de torque, trabalho e potência do lado opera-do frente ao não operado.
CONCLUSÕES
1) A análise isocinética mostrou-se útil para fins comparativos nos pacientes com patologia unilateral, pois permite a comparação dos déficits entre os mesmos.
2) Parece haver melhor recuperação funcional do músculo quadríceps nos pacientes operados pela técnica de Judet, em relação àqueles submetidos às técnicas de alongamento.
3) A avaliação clínica de força pelo método de Lowett & Martin mostrou-se muito imprecisa frente aos dados objetivos obtidos na avaliação isocinética.
AGRADECIMENTO
Agradecemos à Prof.ª Linamara Rizzo Battistela,Diretora da Divisão de Reabilitação do HC, FMUSP, pela permissão para o uso da máquina Cybex 350 para avaliação dos nossos casos.
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