1. Cirurgião de Ombro do Hospital Mater Dei e Hospital da Previdência-IPSEMG
de Belo Horizonte/MG; Professor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais-Hospital Universitário São José.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Celso Porfírio Machado, 104 - 30320-400 - Belo Horizonte, MG. Tels.: (31) 3286-3156 (residência), 3261-
5700 e 3261-5157 (consultório). E-mail: castrove@terra.com.br
Segundo Loebenberg e Cuomo, foi White quem, pela primeira vez, em 1741, publicou comentários sobre o tratamento da luxação posterior crônica do ombro, chamando atenção para a gravidade dessas lesões, mostrando seu resultado final sombrio(1).
Séculos já se passaram e esse diagnóstico continua sendo negligenciado. Com o avanço no conhecimento e no tratamento das afecções do ombro, a luxação crônica não reduzida tem sido encontrada na prática ortopédica de maneira esporádica.
Algumas vezes, o diagnóstico é conhecido, mas muitos pacientes, principalmente os mais humildes, não têm o problema resolvido devido às condições precárias do nosso sistema de saúde, da região que habitam ou pela falta de alguém capaz de solucionar o problema.
Pacientes alcoólatras, diabéticos (convulsão por hipoglicemia noturna), epilépticos que fazem uso de medicamentos anticonvulsivantes de maneira desordenada estão sujeitos com freqüência a ter sua luxação negligenciada, o mesmo ocorrendo com vítimas de acidentes graves, em coma, com múltiplas lesões, internados em CTI, quando outras lesões de maior risco e importância desviam a atenção da equipe de atendi-mento(2,3). Com muita freqüência, o paciente não informa com segurança há quanto tempo o ombro está luxado, decorrendo daí grande risco, pois as tentativas de redução incruenta podem fraturar o úmero já atrofiado por desuso, ou então obrigar o ortopedista a realizar uma redução aberta, às vezes complexa, sem prévio planejamento operatório.
O tempo faz com que as contraturas e aderências da cápsula, tendões e músculos dificultem a redução, tornando-a impossível após certo tempo. O amolecimento da cartilagem da cabeça umeral deslocada, junto com intensa contratura de tecidos moles e perda óssea importante na glenóide, muitas vezes associada às fraturas e lesões nervosas, fazem com que essas lesões tenham prognóstico reservado(2).
Quando uma luxação é considerada crônica?
Segundo Schultz et al, quando não são reconhecidas após as 24 horas do trauma(4). Outros acham que seria após 45 dias(5), embora a maioria, segundo Rowe e Zarins, estabeleça o prazo como superior a 21 dias(6). A nossa opinião é de que após a segunda semana do trauma já devemos estar preparados para uma redução aberta.
Em relação à direção do deslocamento, também não existe concordância.
Na experiência de Schultz et al e Rowe e Zarins, o deslocamento posterior é mais freqüente que o anterior com as crises convulsivas respondendo por 1/3 das luxações posteriores e metade das anteriores(4,6). Buhler e Gerber mostraram, entretanto, freqüência igual entre as duas(7). Nossa experiência em 12 casos de luxação irredutível mostra também igual freqüência em relação à incidência de luxação anterior e posterior.
Em pesquisa realizada em New England, EUA, 33% dos cirurgiões com um a cinco anos de experiência viram ou trataram pelo menos um caso de luxação crônica do ombro, enquanto a incidência foi de 90% naqueles com mais de 20 anos de experiência. Portanto, a experiência com a luxação escapuloumeral crônica está diretamente relacionada com o tempo de prática do ortopedista(6).
Em 1855, segundo Matsen e Rockwood, Malgaigne publicou 37 casos de luxação posterior, cerca de 40 anos antes da descoberta do RX, unicamente baseado em sua atenta obser-vação(8).
História clínica minuciosa, exame físico atento e detalhado, aliados à investigação radiológica com a indispensável incidência em axilar, são a chave para a correta identificação da lesão e nos levarão certamente ao diagnóstico(1,2,8,9) (fig. 1).
Suspeitar sempre da luxação bloqueada, principalmente a posterior, frente a qualquer paciente com dor e limitação de movimentos do ombro resistentes ao tratamento.
Uma vez diagnosticada a luxação crônica não reduzida do ombro, existem vários questionamentos a ser feitos. O mais importante, segundo alguns autores, é saber se o paciente é sintomático(2,3,10).
Não é incomum encontrarmos pacientes com luxações antigas sem dor e com amplitude razoável de movimentos. Obviamente, que esses não serão candidatos a uma intervenção cirúrgica (fig. 2).
Outro aspecto diz respeito à reabilitação. É importante identificar previamente se o paciente tem habilidade, motivação e condições de cumprir o prolongado e intenso programa de fisioterapia que se segue à cirurgia: alcoólatras, epilépticos e aqueles com baixo nível social costumam não ser cooperativos.
O tipo de cirurgia realizada e seu prognóstico vão depender diretamente do tempo que a cabeça umeral perdeu sua relação com a glenóide.
O tamanho e a localização dos defeitos da cabeça, perdas ósseas na glenóide e lesões do manguito rotador, principal-mente a do tendão do músculo subescapular, devem ser cuidadosamente avaliados para que um adequado planejamento operatório seja feito(1).
LUXAÇÃO ANTERIOR CRÔNICA
A luxação anterior do ombro é das lesões mais familiares ao ortopedista e o diagnóstico dificilmente passa despercebido se visto na fase aguda. Como dito anteriormente, pacientes com estado mental alterado ou portadores de crise convulsiva não conhecida podem sonegar informações importantes em relação ao tempo e causa da lesão.
Com uma radiografia feita em AP no plano do corpo não é difícil perceber que a cabeça umeral encontra-se fora da glenóide. O defeito póstero-lateral na cabeça umeral (lesão de Hill-Sachs) pode ser bastante grande em casos de longa duração (fig. 3). Com o tempo, forma-se uma "falsa" glenóide no colo anterior da escápula, que está em contato com a cabeça deslocada(2,3).
A radiografia axilar é definitiva para o diagnóstico da direção da luxação(1,2,5,11) quando associada à tomografia computadorizada, pode mostrar fraturas da glenóide e dimensionar o defeito da cabeça umeral(1,2,3,8).
A ressonância magnética é dispensável nesses casos, mas ajuda a verificar o estado do tendão do músculo subescapular, já que ele é o principal estabilizador passivo na luxação anterior.
Algumas vezes, após a redução da luxação anterior, esta se refaz em função da presença de fratura da borda anterior da glenóide, situação que pode não ser diagnosticada, principal-mente nos idosos osteoporóticos2,3,8 (fig. 4).
Em presença de lesão nervosa concomitante, particularmente do nervo axilar, é necessário documentá-la, se possível com eletroneuromiografia, comunicando a complicação ao paciente antes da realização de qualquer procedimento.
TRATAMENTO DA LUXAÇÃO ANTERIOR CRÔNICA
O tratamento dessa condição pode variar desde uma conduta expectante, passando pela redução aberta com reconstrução articular e enxerto ósseo, chegando até mesmo à artroplastia.
Uma clara e sincera conversa com o paciente e familiares deve acontecer a fim de mostrar-lhes a difícil situação a enfrentar.
O desafio maior é o de escolher o tipo de procedimento mais adequado para cada paciente.
Às vezes, o melhor é não fazer nada, apesar de o deslocamento anterior crônico ser mal tolerado pelo paciente quando comparado com o posterior. Neste, ele consegue alcançar a face e a boca devido à contratura fixa do membro em rotação interna; na luxação anterior, o braço está fixo, afastado do corpo e em rotação externa, situação que é mais incapacitante(6).
Redução fechada - Pode ser tentada com muita cautela através de manipulação suave, estando o paciente com anestesia venosa e com bom relaxamento, até no máximo duas a três semanas após a lesão. Segundo Matsen e Rockwood, se a lesão data de uma semana ou mais, a redução fechada não deve ser tentada porque a contratura de partes moles é tão intensa que aumenta muito o risco de fratura no úmero(8). Nos idosos os riscos são ainda maiores devido à menor elasticidade da parede das artérias e à osteoporose(6).
Nossa experiência é não insistir na redução de uma luxação com mais de duas semanas ou com data de ocorrência mal definida.
Redução aberta - Deve ser realizada em luxações bloqueadas nas quais a tentativa de redução fechada não obteve êxito. Até provavelmente seis meses considera-se a cartilagem ainda como preservada, sendo possível a reconstrução articular. Nos casos mais graves é prudente deixar sempre um cirurgião vascular de sobre-aviso, pois a intensa fibrose e a anatomia alterada aumentam muito o risco de lesão dos vasos axilares.
Preferimos o acesso deltopeitoral longo com o paciente na posição de "cadeira de praia". Liberação de parte da inserção do peitoral maior, do músculo subescapular e da cápsula articular contraturada deve ser realizada, ao mesmo tempo que ganhamos mais rotação externa, facilitando assim a capsulotomia posterior, num procedimento praticamente circunferencial. A ligadura da artéria umeral circunflexa anterior pode ser necessária, bem como a visualização e proteção do nervo axilar. Todo o conteúdo fibrótico da cavidade glenóide deve ser removido para que a cabeça umeral possa ser adequadamente reduzida.
Após a redução, avaliamos a estabilidade da articulação, isto é, a quantidade de rotação interna necessária para manter a cabeça reduzida.
Alguns preferem a estabilização temporária com fios ou parafusos(6,12) fixando-se a articulação glenoumeral ou o acrômio ao úmero, procedimentos criticados por Flatow et al(3). Eles acham que, se é necessário o uso desses fios, é porque a liberação não foi suficiente, o que facilitará a reluxação após a retirada dos mesmos(2,3). Além do mais, os fios ou parafusos causam dano à articulação (fig. 5).
Após a redução cirúrgica, tem sido a nossa preferência realizar a cirurgia de Bristow para evitar a luxação recidivante, ao invés de procedermos ao reparo da lesão de Bankart. As grandes lesões de Hill-Sachs, maiores que 40% de defeito do canto póstero-superior, facilitam a reluxação mesmo com pouca amplitude de rotação externa. Nesses casos, as reconstruções são necessárias.
As osteotomias rotacionais foram preconizadas pelo Grupo AO, mas somente para a instabilidade recidivante(13). Na luxação crônica não existe nada publicado.
As ressecções da cabeça umeral não têm lugar como procedimento de primeira escolha, uma vez que as artroplastias vieram para cobrir essa deficiência.
Naqueles com luxações mais antigas - com seis meses ou mais - e com defeitos maiores que 40% da superfície articular, as artroplastias constituem a melhor opção, pois a cabeça torna-se osteopênica e se achatará após a redução (cabeça tipo bola de pingue-pongue)(1,2,3).
A maior complicação da prótese é a tendência para a luxação anterior. Nesses casos, aumento na retroversão é imprescindível(10,11).
Quando existe desgaste importante da glenóide anterior, é necessário proceder ao abaixamento da glenóide posterior(2,3). O osso ressecado da cabeça umeral pode também ser usado como enxerto para aumentar a glenóide anterior. Se a cartilagem da glenóide está em boas condições, alguns associam à hemiartroplastia, um reparo capsular semelhante ao reparo de Bankart, para dar mais estabilidade à articulação(1).
Somos da opinião de que somente uma alteração na versão da prótese, juntamente com maior tensionamento capsular, é suficiente para conferir boa estabilidade à articulação.
Se o subescapular está rompido, este deve ser mobilizado e suturado. Não temos experiências com enxertos usando o ten-dão-de-aquiles. Apesar das complexas reconstruções articulares, os resultados nem sempre são bons, podendo o paciente evoluir com perda importante dos movimentos.
LUXAÇÃO POSTERIOR CRÔNICA
Segundo Hawkins e Cash, McLaughlin considerava "a luxação posterior uma armadilha para o cirurgião distraído", embora os sinais e sintomas sejam constantes e inequívocos(14).
Segundo Matsen e Rockwood, Cooper afirmou que os achados físicos são tão óbvios, que "é uma lesão que não pode ser confundida"(8).
Neer e Hawkins relataram atraso em média de um ano no diagnóstico da luxação posterior(14).
Nos idosos os sintomas são mais sutis, atrasando freqüentemente o diagnóstico.
A incidência da luxação escapuloumeral posterior é estimada em 2%, mas provavelmente é muito maior, devido à elevada ocorrência de casos não reconhecidos(8).
Rowe e Zarins, em 1982, relataram que o diagnóstico não foi feito em 79% dos seus casos(6).
Essa lesão pode resultar de queda com a mão espalmada com uma força aplicada sobre o ombro em flexão, adução e rotação interna, ou após crise convulsiva, devido ao predomínio dos rotadores internos mais potentes.
Hipoglicemia noturna pode provocar convulsão sem que o paciente perceba o que realmente aconteceu. Suspeitar sempre de luxação posterior crônica nos casos em tratamento prolongado de capsulite adesiva do ombro resistente ao tratamento conservador(2).
Com o exame físico semiologicamente bem feito, a lesão torna-se evidente pela perda ou ausência completa da rotação interna (sinal importante para o diagnóstico), proeminência do processo coracóide, enchimento posterior do ombro quando observado de cima ou de trás, mau alinhamento do braço quando visto de lado. A elevação anterior e a rotação interna, embora limitadas, às vezes surpreendem(14).
Rowe e Zarins descreveram um sinal físico típico: o paciente é incapaz de girar a palma da mão para cima com o lado afetado(6) (fig. 6).
Radiografia feita somente em AP é a grande cilada, pois freqüentemente é dada como normal, apesar de haver vários sinais sugestivos de luxação, perda da sombra eliptiforme da glenóide, aumento do espaço entre a parte medial da cabeça umeral e a borda anterior da glenóide, e o úmero em rotação interna(14) (fig. 7).
A radiografia transaxilar é imperativa, não só para confirmar o diagnóstico, mas também para dar idéia do tamanho do defeito ântero-medial da cabeça umeral (Hill-Sachs reverso) e das fraturas da glenóide associadas. Na prática, é negligenciada com certa freqüência, seja por desconhecimento, incúria, ou mesmo pela dificuldade e receio que os técnicos têm em posicionar adequadamente o braço.
A tomografia computadorizada é importante para melhor definição do tamanho do defeito e para identificar lesões articulares associadas.
Tem sido relatado que, em torno de 50% das luxações posteriores, existe uma fratura do colo cirúrgico ou da escápula associada(1) (fig. 8). Nas luxações anteriores esse quadro não é tão comum. A presença dessas fraturas precisa ser conhecida antes que qualquer conduta seja tomada.
TRATAMENTO
Em muitas situações, um quadro radiológico alarmante mostrando grande incongruência articular contrasta enormemente com o quadro clínico do paciente, que exibe amplitude de movimentos bastante razoável e com pouca ou nenhuma dor (fig. 9).
Em 1987, Hawkins et al publicaram sua experiência com 41 pacientes portadores de luxação posterior com seguimento de cinco anos e meio. Sete deles recusaram-se a receber qualquer tipo de tratamento(15).
Pacientes mais idosos com demanda limitada, capazes de alcançar a boca e com o ombro contralateral funcionante, merecem ser observados. Não operamos também os com episódios de crise convulsiva não controlada ou os pouco cooperativos com o tratamento pós-operatório e de reabilitação. Reconstruções cirúrgicas devem ser reservadas para os pacientes com bom estoque ósseo e grande incapacidade funcional(1).
Redução fechada - Após quanto tempo da lesão estaremos autorizados a tentar a redução com segurança?
Não existe aqui também concordância entre os autores.
Segundo Matsen e Rockwood, Hawkins et al tentaram a redução em seus 12 pacientes com menos de seis semanas de evolução e tiveram êxito em três(8). Schultz et al conseguiram a redução em três dos 17 casos com menos de quatro semanas(4).
Acreditamos que, se a luxação tem menos que quatro semanas e defeito na cabeça umeral menor que 20%, a redução incruenta pode ser tentada.
A tentativa de redução somente deve ser feita sob anestesia geral, com bom relaxamento muscular, tração suave e sem manobras tipo alavanca. Pode ser necessário relaxar o manguito posterior e a cápsula. Para isso, devemos rodar ao máximo o úmero internamente antes de tentar a redução, e associar tração lateral. Não rodar externamente antes de a redução ser obtida, devido ao alto risco de fraturar a cabeça ou a diáfise umeral(8).
Conseguida, a redução, é necessário testar a estabilidade da articulação, avaliando se a amplitude da rotação externa é necessária para manter a cabeça reduzida. Em seguida, o membro superior envolvido é imobilizado em leve abdução e rotação externa de até 20° por período de seis semanas(1).
Se o tratamento incruento falhar, estará indicada a redução aberta, após minuciosa análise do paciente no que se refere a dor, perda de movimento, qualidade óssea e disponibilidade para reabilitação.
Redução aberta - É executada com o paciente sob anestesia, na posição conhecida como "cadeira de praia". Após acesso pelo intervalo deltopeitoral, identificamos o cabo longo do bíceps, para então localizarmos a pequena tuberosidade com o tendão do subescapular inserido. Este pode ser liberado com osteotomia da pequena tuberosidade ou sem ela(1,14,16).
A glenóide deve ser esvaziada do seu conteúdo fibrótico antes da redução e inspecionada em busca de defeitos articulares.
Tração é feita com a ajuda de um gancho, puxando-se a diáfise umeral lateralmente antes de empurrar a cabeça por meio de força aplicada de trás para diante em direção à glenóide.
Não alavancar o úmero na hora da redução, pois a cartilagem articular pode estar muito amolecida.
Em seguida, avaliamos o tamanho do defeito da cabeça umeral. Se a articulação é instável e o defeito menor que 40% da superfície articular, a melhor conduta é transferir o subescapular para o interior do defeito. Nos pacientes com boa qualidade óssea, optamos por osteotomizar a pequena tuberosidade e fixá-la com um ou dois parafusos maleolares associados a uma arruela, para minimizar a possibilidade de fragmentação do osso (fig. 10). Nos mais idosos soltamos o subescapular com uma capa óssea, para apressar a consolidação e dar mais segurança na fixação, a qual é feita com sutura não absorvível. Às vezes, utilizamos âncoras para a fixação do tendão do subescapular. Sempre cruentizamos o leito receptor antes da fixação do tendão.
Se existir fratura associada, provavelmente a melhor opção será a redução aberta com fixação da fratura.
A lesão da cápsula posterior ou pequenas fraturas da glenóide posterior raramente necessitam de tratamento além de um simples desbridamento.
Segundo Loenberg e Cuomo, foram Keppler e Holz, em 1994, que preconizaram osteotomia rotacional no colo cirúrgico do úmero e fixação com placa angulada, somente nos casos com lesão menor que 40% da superfície articular. Em 10 pacientes, seis tiveram excelentes e bons resultados, dois razoáveis e dois pobres(1). A vantagem é a dispensa de imobilização prolongada no pós-operatório, embora acrescente nova agressão óssea - osteotomia - que pode ser fator adicional de complicação. Além do mais, a placa exige maior desperiostização, com maior risco de infecção e retardo de consolidação ou não consolidação.
Gerber e Lambert propõem, nas lesões menores que 50% e em ossos de boa qualidade, o preenchimento da cavidade com enxerto retirado da cabeça femoral e fixação por parafuso esponjoso(17). Seus resultados são semelhantes aos do procedimento de McLaughlin modificado por Neer, como relataram Gerber e Lambert(17).
Se o defeito é maior que 45% da superfície articular, visto na radiografia transaxilar, com glenóide normal, a hemiartroplastia é a indicação de escolha da maioria dos cirur-giões(18).
Se a glenóide está comprometida, a artroplastia total é melhor opção.
O detalhe técnico fundamental é tirar a retroversão do componente umeral para diminuir a tendência da cabeça umeral de deslocar-se posteriormente. Quanto mais tempo a cabeça permanecer luxada posteriormente, menos retroversão deve ser colocada(11,14,18).
Plicatura da cápsula posterior, após a osteotomia da cabeça umeral e antes da inserção da prótese definitiva, pode ser necessária para os ajustes finais. Às vezes, é recomendado imobilizar o membro em leve abdução e rotação externa para dar mais estabilidade e proteger a plicatura(11).
Uma vez feito o diagnóstico, o cirurgião que se propõe a operar uma luxação inveterada deve estar ciente da gravidade dessas lesões, conhecer a abordagem cirúrgica e ter equipe e material cirúrgico adequados.
Verdadeiras catástrofes podem acontecer quando o cirurgião tem pouca intimidade com esse tipo de lesão (fig. 11).
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