Resumo da Tese de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Unifesp-EPM. Trabalho realizado no Hospital São Paulo, da Unifesp-EPM.
1. Mestre; Médico Assistente do Grupo de Joelho e Artroscopia da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do DOT-Unifesp-EPM.
2. Professor Adjunto; Chefe do Grupo de Joelho e Artroscopia da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do DOT-Unifesp-EPM.
3. Doutor; Chefe do Setor de Artroscopia do Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do DOT-Unifesp-EPM.
4. Doutor; Médico Assistente do Grupo de Joelho e Artroscopia da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do DOT-Unifesp-EPM.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Grupo de Joelho e Artroscopia da Universidade Federal de São Paulo-EPM, Rua Otonis, 628 - 04025-001 - São Paulo, SP. Tel./fax: (11) 5579-9872.
Atualmente, devido ao aprimoramento técnico e biomecânico, a artroplastia total do joelho é um procedimento consagrado no tratamento da artrose primária, bem como da artrite reumatóide e doenças afins.
Paralelamente ao desenvolvimento das próteses, a articulação patelofemoral passou a ser melhor estudada, devido ao elevado índice de complicações e disfunções do aparelho extensor, muitas das quais necessitavam de revisões cirúrgicas.
Estudos relacionados à cinemática patelar, à posição de colocação dos componentes das próteses e às inovações dos desenhos dos componentes patelares e femorais foram sendo desenvolvidos para melhorar a relação patelofemoral. Insall et al(1), em 1979, encontraram 3,6% de complicações patelares em 220 artroplastias totais dos joelhos estudadas e atribuíram a melhora dos resultados ao aprimoramento da técnica cirúrgica e do desenho da articulação patelofemoral.
As pesquisas continuaram desenvolvendo-se e, em 1982, Clayton e Thirupathi(2) encontraram 9% de complicações patelares e relacionaram a alta incidência de fraturas de patela à espessura do corte patelar e ao comprometimento da vascularização da patela na via de acesso medial associada à liberação do retináculo lateral e à ressecção da gordura de Hoffa. Briard e Hungerford(3), em 1989, descreveram as instabilidades patelofemorais após artroplastias totais do joelho como causas freqüentes de reintervenção cirúrgica por meio de revisão da rotação dos componentes ou realinhamento do aparelho extensor. Em 1997, Pozzi et al(4) encontraram 11,80% de patelas baixas em 161 joelhos submetidos a diferentes modelos de artroplastias totais do joelho; concluíram que o abaixamento da patela não comprometia a função do aparelho extensor e a biomecânica da prótese.
O objetivo do nosso trabalho é a avaliação clínica e radiográfica da articulação patelofemoral nos joelhos submetidos à artroplastia total cimentada com preservação do ligamento cruzado posterior (Whiteside Ortholoc II ®).
MATERIAL E MÉTODOS
O material estudado foi composto por 35 joelhos de 30 pacientes, submetidos à artroplastia total tipo Whiteside Ortholoc II® cimentada e com preservação do ligamento cruzado posterior.
Todos os pacientes foram admitidos e operados no Hospital São Paulo, pertencente à Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Serviço do Prof. Dr. Walter Manna Albertoni. Todas as cirurgias foram realizadas por membros do Grupo de Joelho e Artroscopia, no período de julho de 1990 a junho de 1996.
Entre 30 pacientes, 24 (80,00%) eram portadores de artrose primária e seis (20,00%), de artrite reumatóide. A idade variou de 33 a 80 anos, com média de 71 anos. Quanto ao sexo, 27 (90,00%) pacientes eram femininos e três (10,00%), masculinos. Em relação à cor, 26 (86,67%) eram brancos e quatro (13,33%), não brancos. Quanto à profissão, 26 (86,67%) exerciam atividades domésticas, três (10,00%) eram aposentados e uma (3,33%) era cozinheira. O joelho do lado direito foi operado em 18 (51,43%) pacientes e do esquerdo, em 17 (48,57%). O tempo de seguimento variou de 36 a 109 meses, com média de 66 meses (tabela 1).
Com relação à técnica cirúrgica, utilizamos a via mediana anterior(5) com luxação lateral da patela e exposição da articulação. Realizamos os cortes ósseos do fêmur e da tíbia o mais econômico possível(6), segundo os gabaritos. O componente femoral foi colocado com 5º de rotação externa(7) e a base metálica do componente tibial em rotação neutra. O corte ósseo da patela foi realizado em nível da deflexão da sinovial e o componente patelar de polietileno cimentado na posição central(8).
Os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente de acordo com o Knee Society System (Ewald(11),Insall et al(12), 1989), por nós modificado. Essa modificação foi realizada para avaliação mais direcionada à articulação patelofemoral.
O índice patelar utilizado foi o de Blackburne e Peel(13), cuja relação deve ser igual a 0,8, com extremos considerados normais entre 0,6 e 1,0 (figura 1). Na incidência radiográfica axial da patela pela técnica de Merchant et al(14) foram avaliados a presença ou não da inclinação e deslocamento lateral da patela.
RESULTADOS
1) Avaliação da dor
Na amostra de 35 joelhos, 15 (42,86%) não apresentavam dor e 20 (57,14%), sim. Seis (30,00%) joelhos apresentavam dor leve somente para subir ou descer escadas. Catorze (70,00%) joelhos apresentavam dor para subir ou descer escadas e à marcha, dos quais seis (42,86%) com dor leve, sete (50,00%) com dor moderada e um (7,14%) joelho com dor forte.
2) Avaliação do arco de movimento
O arco de movimento apresentou o valor médio de 91°, com variação entre 45° e 120°.
3) Avaliação da instabilidade patelar
Na amostra, um (2,86%) joelho apresentou subluxação lateral da patela.
4) Avaliação da função
a) Limitação da extensão ativa
Encontramos quatro (11,43%) joelhos com limitação à extensão ativa, em todos menor do que 10°.
b) Contratura em flexão
Encontramos quatro (11,43%) joelhos com contratura em flexão, em todos menor do que 10°.
c) Força muscular à extensão ativa
Dez joelhos (28,57%) apresentavam força muscular grau 4 e 25 joelhos (71,43%), força muscular grau 5.
5) Avaliação radiográfica da articulação patelofemoral
a) Ângulo femorotibial
Na avaliação radiográfica, o ângulo femorotibial apresentou média de 5° de valgo, com variação entre 3° de varo e 15° de valgo.
b) Índice patelar
Encontramos seis joelhos (17,14%) com índice patelar de Blackburne e Peel(7) abaixo do normal (0,60), com variação entre 0,25 e 0,90.
c) Inclinação lateral da patela e subluxação lateral da patela
Neste estudo, encontramos dificuldades técnicas e falta de colaboração dos pacientes na realização de radiografias com qualidade adequada para o estudo e o cálculo do grau de inclinação e lateralização da patela. Dezoito joelhos (51,43%) foram estudados, nos quais conseguimos avaliar a presença ou não da inclinação e da subluxação lateral da patela. Encontramos dois joelhos (11,11%) com inclinação lateral da patela e um joelho (5,56%) com subluxação lateral da patela.
6) Avaliação final
a) Médica
Consideramos satisfatórios os resultados em 33 joelhos (94,29%) e insatisfatório em dois (5,71%).
b) Pacientes
Dos 30 pacientes que participaram do estudo, 29 (96,67%) relataram melhora em relação à dor e à função do(s) joelho(s) operado(s), e estão satisfeitos com a cirurgia.
7) Complicações
Observamos três complicações: em um caso ocorreu acentuada inclinação lateral da patela; em outro, luxação traumática da patela; e em um terceiro, soltura asséptica de todos os componentes da prótese com subluxação lateral da patela.
A paciente D.M.N., número de ordem 3, apresentou na avaliação radiográfica acentuada inclinação lateral da patela (figura 2). Evoluiu com dor moderada ao subir e descer escada e durante a marcha, porém não de maneira incapacitante.
A paciente M.S.T., número de ordem 15, apresentou luxação traumática da patela após torção do joelho direito. Foi submetida a realinhamento proximal 15 meses após a artroplastia total do joelho. Evoluiu satisfatoriamente e manteve a função normal (figura 3).
A paciente M.C.S., número de ordem 22, apresentou soltura asséptica de todos os componentes da prótese e subluxação lateral da patela após 48 meses da cirurgia (figura 4). Apesar da dor ocasionada pela complicação, surpreendentemente a paciente ainda se diz satisfeita com a cirurgia. Aguarda revisão cirúrgica de todos os componentes da prótese.
DISCUSSÃO
Paralelamente à evolução das artroplastias totais do joelho, as freqüentes complicações patelares e disfunções do aparelho extensor incentivaram vários estudos relacionados à articulação patelofemoral, como a substituição ou não do componente patelar, tipos de componentes femoral e patelar utilizados, vias de acesso e influência da liberação do retináculo lateral na melhor excursão da patela.
Os desenhos dos componentes das próteses são muito importantes na melhor relação patelofemoral. O componente femoral simétrico com sulco troclear extenso, profundo e congruente à convexidade da patela é o desenho descrito como mais funcional e com menor risco de complicações patela-(15). Apesar de controvérsias, a aplicação do componente patelar nas artroplastias totais do joelho apresenta vantagens em relação à sua não utilização(1,2,10,16,17), e com menores índices de complicações quando empregados componentes total-mente feitos de polietileno e fixados com cimento(18).
Com relação à técnica cirúrgica, a utilização da via media-na anterior descrita por Insall(5) proporciona ótima exposição da articulação e permite a realização dos cortes ósseos sem dificuldades. Cortes ósseos econômicos equivalentes ao tamanho da prótese preservam a anatomia da articulação e, principalmente, a altura da patela(6). A rotação externa em 5º do componente femoral permite melhor excursão da patela e maior estabilidade do joelho(7).
A espessura da ostectomia da patela também está relacionada às complicações patelares. A maior espessura óssea remanescente ocasiona aumento da pressão na tróclea do componente femoral, diminui o arco de movimento e aumenta o risco de subluxação(8). Por outro lado, a espessura diminuída aumenta o risco de fratura e necrose da patela(2,16). A realização da ostectomia da patela no plano frontal, retirando o terço posterior no nível da deflexão da sinovial, mantém a espessura original. A colocação do componente patelar central ou discretamente medial mantém o aparelho extensor funcional(8).
A implantação da base metálica do componente tibial deve ser realizada com rotação neutra ou com ligeira rotação inter-na, para preservar o alinhamento do aparelho extensor do joelho.
Atualmente, a liberação lateral da patela, para melhora da excursão e menor pressão patelar(10), é indicada apenas nos joelhos que apresentam retração do retináculo lateral, encontrada principalmente nos joelhos valgos ou com limitação do arco de movimento. Essa retração ocasiona instabilidade lateral da patela em flexão, que pode ser evidenciada após a colocação de todos os componentes da prótese. A realização da liberação lateral da patela em todos os joelhos desta série seguia o protocolo da técnica cirúrgica até então utilizada pelo Grupo de Joelho da Unifesp-EPM(9).
Em relação aos nossos resultados, encontramos percentagem elevada de dor (57,14%). Isso ocorre pelo fato de a dor, como sintoma subjetivo, ser de difícil avaliação quanto à sua intensidade. Portanto, mesmo qualquer desconforto referido pelos pacientes na região anterior do joelho, principalmente na função escada, foi considerado como dor. Dor acentuada e incapacitante foi encontrada em apenas um joelho (2,86%).
Encontramos média satisfatória de 91º de arco de movimento(1). Esperávamos arco de movimento maior, uma vez que a prótese utilizada preserva o ligamento cruzado poste-rior(19). Achamos que esse resultado deveu-se principalmente às condições socioeconômicas dos pacientes avaliados que os impediam de comparecer normalmente às sessões de fisioterapia.
A subluxação da patela é uma das causas mais freqüentes de revisão das próteses e, para sua correção, a liberação lateral da patela isoladamente não apresenta resultado satisfatório(3). Encontramos um joelho (2,86%) com subluxação lateral de patela.
A força muscular foi satisfatória em todos os casos, dados estes que reforçam a eficácia da via de acesso por nós utilizada, a qual sempre manteve a atividade do aparelho extensor.
Com relação à altura patelar, utilizamos o índice de Blackburne e Peel(13) e encontramos seis patelas baixas (17,14%) com índice menor do que 0,6, apesar dos cuidados nos cortes ósseos. Acreditamos que o abaixamento da patela também está associado à retração da gordura de Hoffa e do ligamento patelar(20). Lembramos que, apesar de encontrarmos quatro joelhos (11,43%) com limitação à extensão ativa, nenhum foi por insuficiência do aparelho extensor, mas devido às contraturas em flexão menores que 10º.
Nas relações estatísticas, não encontramos influência do tempo de cirurgia, idade, índice patelar e arco de movimento em relação à presença ou ausência da dor.
Encontramos três casos (8,57%) de complicações patelares, valores estes próximos aos da literatura(2,3,18,20). As complicações descritas anteriormente, como um caso de inclinação patelar lateral acentuada da patela e um caso de soltura de todos os componentes associado à subluxação lateral da patela, estão ligados ao erro da técnica cirúrgica. Já a luxação traumática da patela foi decorrente de acidente 15 meses após a cirurgia.
Em nossa avaliação final, obtivemos 33 casos (94,29%) com resultados satisfatórios, percentagem esta semelhante à encontrada na literatura(1,20).
CONCLUSÕES
1) Nas artroplastias realizadas no DOT-Unifesp, as complicações patelares significativas ocorreram eventualmente (8,57% dos casos).
2) A liberação lateral da patela, praticada em todas as cirurgias, não ocasionou sua necrose avascular.
3) Nos pacientes que apresentaram patela baixa, não houve alteração da função do aparelho extensor do joelho.
4) Em relação aos critérios de avaliações objetiva e subjetiva, os resultados foram satisfatórios na maioria dos pacientes.
2. Clayton M.L., Thirupathi R.: Patellar complications after total condylar ar- throplasty. Clin Orthop 170: 152-155, 1982.
3. Briard J.L., Hungerford D.S.: Patellofemoral instability in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 4 (Suppl): S87-S97, 1989.
4. Pozzi J.F., Konkewicz E.R., Nora B., Rodrigues L.: A altura da patela em próteses totais de joelho. Rev Bras Ortop 32: 367-373, 1997.
5. Insall J.N.: A mid-line approach to the knee. J Bone Joint Surg [Am] 53: 1584-1586, 1971.
6. Yoshii I., Whiteside L.A., Whiteside S.E., Milliano M.T.: Influence of pros- thetic joint line position on knee kinematics and patellar position. J Arthro- plasty 6: 169-177, 1991.
7. Anouchi Y.S., Whiteside L.A., Kaiser A.D., Milliano M.T.: The effects of axial rotational alignment of the femoral component on knee stability and patellar tracking in total knee arthroplasty demonstrated on autopsy speci- mens. Clin Orthop 287: 170-177, 1993.
8. Hsu H.C., Luo Z.P., Rand J.A., An K.N.: Influence of patellar thickness on patellar tracking and patellofemoral contact characteristics after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 11: 69-80, 1996.
9. Mestriner L.A.: Artroplastia do joelho em artrite reumatóide e osteoartrose utilizando a prótese condilar total com estabilizador posterior [Tese de Doutorado]. São Paulo, Brasil: Universidade Federal de São Paulo, 1991, p. 54.
10. Kajino A., Yoshino S., Kameyama S., Kohda M., Nagashima S.: Compari- son of the results of bilateral total knee arthroplasty with and without patel- lar replacement for rheumatoid arthritis. A follow-up note. J Bone Joint Surg [Am] 79: 570-574, 1997.
11. Ewald F.C.: The Knee Society total knee arthroplasty roentgenographic eval- uation and scoring system. Clin Orthop 248: 9-12, 1989.
12. Insall J.N., Dorr L.D., Scott R.D., Scott W.N.: Rationale of the Knee Soci- ety clinical rating system. Clin Orthop 248: 13-14, 1989.
13. Blackburne J., Peel T.E.: A new method of measuring patellar height. J Bone Joint Surg [Br] 59: 241-242, 1977.
14. Merchant A.C., Mercer R.L., Jacobsen R.H., Cool C.R.: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg [Am] 56: 1391- 1396, 1974.
15. Freeman M.A., Samuelson K.M., Elias S.G., Mariorenzi L.J., Gokcay E.I., Tuke M.: The patellofemoral joint in total knee prostheses. Design considerations. J Arthroplasty 4 (Suppl) S69-S74, 1989.
16. Cameron H.U.: Comparison between patellar resurfacing with an inset plastic button and patelloplasty. Can J Surg 34: 49-52, 1991.
17. Rae P.J., Noble J., Hodgkinson J.P.: Patellar resurfacing in total condylar knee arthroplasty. Technique and results. J Arthroplasty 5: 259-265, 1990.
18. Healy W.L., Wasilewski S.A., Takei R., Oberlander M.: Patellofemoral com- plications following total knee arthroplasty. Correlation with implant design and patient risk factors. J Arthroplasty 10: 197-201, 1995.
19. Luzo M.V.M., Navarro R.D., Queiróz A.A.B., Carneiro Filho M., Souza G.A.: Artroplastia total do joelho "Whiteside Ortholoc II" sem cimento. Avaliação clínica e radiográfica após dois anos de seguimento. Rev Bras Ortop 33: 131-136, 1998.
20. Dejour H., Levigne C.H., Dejour D.: Patela infera: a post operative complication treated by a new technic: "patellar tendon lengthening". Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 81: 286-295, 1995.
