Trabalho realizado em julho de 2001 no Núcleo de Ortopedia e Traumatologia de Belo Horizonte, Minas Gerais.
1. Médico Ortopedista do Núcleo de Ortopedia e Traumatologia de Belo Horizonte/ MG; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Joelho; Mestrando em Cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Quatro, 165, Condomínio Serra dos Manacás - 34000-000 - Nova Lima, MG. Tel.: (31) 3581-2296; fax: (31) 3275-1673. E-mail: marcusvg@gold.com.br
A cirurgia para reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) foi descrita pela primeira vez por Hey-Groves, em 1917, conforme cita Getelman(1). Desde então, muitas técnicas foram desenvolvidas, especialmente nos últimos 30 anos, com uso de auto-enxertos, aloenxertos ou enxertos sintéticos. A princípio, o foco foi sobre as suturas primárias, depois, reconstruções extra-articulares isoladas, associação de reconstruções intra e extra-articulares e, mais tarde, reconstruções intra-articulares isoladas(2).
A reconstrução extra-articular requer cirurgia aberta e uso de uma banda da fascia lata para restringir a instabilidade rotatória ântero-lateral, com resultados ruins e necessidade freqüente de novas cirurgias(3). Os defensores da associação de procedimentos intra e extra-articulares manifestavam dúvidas sobre a evolução tardia dos procedimentos intra-articulares isolados(4).
Atualmente, os procedimentos intra-articulares isolados são predominantes, uma vez que não existem provas concretas dos benefícios da associação com extra-articulares e os resultados em médio prazo são bons. Durante a última década, a cirurgia para reconstrução do LCA tornou-se rotina também em nosso meio. O sucesso a longo prazo é confirmado através de taxas de bons e excelentes resultados, que variam de 75% a 95%, considerando estabilidade, alívio de sintomas e retorno ao esporte(5).
Sachs et al(6) mostraram, como complicações mais freqüentes da reconstrução do LCA, déficit do quadríceps, déficit de extensão, dor na face anterior do joelho, com incidência maior quando usado o ligamento patelar (LP), considerado "padrão ouro" em reconstrução do LCA.
Em 60,8% dos casos ocorreu déficit de força do quadríceps após um ano de reconstrução do LCA com LP. Andrade et al(7) demonstraram que a retirada do terço central do LP leva a alterações do mecanismo extensor do joelho, que não interferem com a satisfação do paciente em relação ao resultado final. Embora raras, complicações como fratura de patela e ruptura do LP(8,9), crepitação, tendinite e diminuição do movimento patelar foram relatadas, achados confirmados por outros autores(10). Em 1975, Cho(11) descreveu a reconstrução do LCA usando o tendão semimembranoso intra-articular. Mais tarde foi associado o gracilis. Os defensores dessa técnica relatam menor índice de dor na face anterior do joelho, tendinite patelar, fraqueza do quadríceps e risco de restrição de amplitude de movimento (ADM) do joelho(6).
As alegações de fraqueza e maior elasticidade desses tendões em relação ao LCA, dificuldade de fixação e fraqueza da flexão do joelho não foram comprovadas ao longo dos últimos anos(12).
O uso do tendão do quadríceps (TQ) foi popularizado por Marshall et al(13), mas com resultados iniciais pouco promissores. Fulkerson e Langerland(14), Howe et al(15,16) e Staubli(17), com trabalhos mais consistentes, mostraram que o TQ tem tamanho e resistência adequados para substituir o LCA com menor morbidade. Recentemente, Kim et al(18) e Chen et (19) mostraram resultados satisfatórios com o enxerto do TQ. Em nosso meio, Coelho et al(20) e Cortelazo et al(21) publicaram trabalhos recentes com resultados promissores.
O objetivo deste trabalho é mostrar a experiência com a reconstrução do LCA com TQ: técnica usada, reabilitação e resultado clínico, comparando os resultados com os obtidos em pacientes com reconstrução do LCA com LP.
MATERIAL E MÉTODOS
Cento e trinta e quatro pacientes foram submetidos à cirurgia de reconstrução videoartroscópica do LCA pelo autor entre o período de 1/1/1995 e 1/7/1999 no Hospital Mater Dei e Hospital do Advogado Mineiro. A avaliação clínica e a fisioterapia foram realizadas no Núcleo de Ortopedia e Traumatologia-NOT, Belo Horizonte, Minas Gerais. Os critérios de seleção utilizados para o trabalho foram:
1) Seguimento completo por período mínimo de um ano de pacientes submetidos à cirurgia com TQ e TP.
2) Procedimento cirúrgico artroscópico com técnica trans-tibial.
3) Respeito ao protocolo de reabilitação no pós-operatório (PO) até o terceiro mês.
4) Posicionamento adequado dos túneis ósseos segundo os critérios de Morgan et al(22).
Setenta pacientes preencheram esses critérios, 45 não retornaram para avaliação, não cumpriram o protocolo de reabilitação ou foram acompanhados por outros ortopedistas. Dezenove não foram encontrados. Esses 70 pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (G1): 24 pacientes submetidos à reconstrução do LCA com LP de 1/1/1995 a 1/11/1997, com período de seguimento de, no mínimo, dois anos e oito meses. Grupo 2 (G2): 46 pacientes submetidos à cirurgia com TQ de 1/11/1997 a 1/7/1999, com período de seguimento de, no mínimo, um ano.
A reconstrução do LCA com TQ foi realizada conforme técnica transtibial(23) com enxertia óssea na área doadora da patela. A técnica também foi descrita em nosso meio por Cortelazo et al(21).
A técnica de reconstrução do LCA com o terço central do LP também foi transtibial artroscópica, com fixação do enxerto com parafusos tipo Kurosaka(24).
O tratamento fisioterápico adotado foi o de Shelborne e Nitz(24). Após 90 dias de PO o paciente era encaminhado a academias de ginástica para exercícios globais. Foi mantida a restrição para extensão ativa contra resistência de 20o a 0o até o 6o mês. Retorno ao esporte, se apresentasse diferença de circunferência de coxa < 2cm, se fosse capaz de correr e desacelerar de modo rítmico e de modo abrupto, descer e subir escadas, fazer agachamento apoiado somente no membro operado, saltar em um pé e realizar as atividades esportivas já liberadas sem dor ou derrame no joelho. A atrofia da coxa isolada não é fator determinante para impedir o retorno ao esporte.
As escalas de avaliação do joelho com lesão ligamentar do Hospital for Special Surgery e a proposta de Lysholm e Gillquist foram escolhidas para a avaliação desses pacientes(25,26).
Trata-se de escalas já consagradas pela sensibilidade, reprodutibilidade e confiabilidade.
RESULTADOS
A tabela 1 mostra as características de cada grupo estudado. As tabelas 2 e 3 mostram os resultados das avaliações nas escalas de Lysholm e HSSKS, respectivamente. As tabelas 4 e 5 mostram os resultados das avaliações dos testes de Lachman e jerk test.
Oito pacientes do G1 (?2 = 3,841; P < 0,005) apresentavam dor na área doadora do enxerto no joelho, que se manifestava no contato direto ao ajoelhar sobre a área doadora ou em atividades esportivas de média e grande intensidade, mas nenhum relatou essa dor como fator limitante para o esporte. Nenhum paciente do G2 apresentou dor na área doadora após três semanas.
Quatorze pacientes do G2 (?2 = 11,623; P < 0,005) passaram por episódios breves de dor no pólo inferior da patela no período de 12 a 24 semanas. Todos foram tratados com alongamentos de isquiotibiais. As três mulheres tratadas com TQ, apesar de satisfeitas com a função do joelho (Lysholm 94, 94 e 99), não estavam contentes com a cicatriz cirúrgica.
Os pacientes retornaram ao trabalho após quatro semanas, em média, no G1, com variação três a oito semanas. No G2, retornaram em três semanas, com variação de duas a seis semanas (P < 0,01). Os pacientes do G1 relatam que se consideravam independentes para trabalhar e retornar ao lazer (sem esporte) após seis semanas (variação de cinco a oito). No G2, quatro semanas (variação de três a cinco).
Quanto à amplitude de movimento (ADM) do joelho operado, houve perda de extensão até 5o nas revisões de um ano e dois anos no G1, sendo quatro pacientes (16,6%) ao final do primeiro ano e cinco (20,8%) ao final do segundo ano (?2 = 0,086; P > 0,05). Não houve perda de extensão no grupo G2. Quanto à flexão, houve um ganho nesse mesmo período. No G1, oito (33,3%) pacientes no final do primeiro ano e quatro (16,6%) no final do segundo ano apresentavam de 5o a 10o de flexão em relação ao lado oposto (?2 = 0,977; P > 0,05). Não houve déficit de flexão no grupo G2. No entanto, esses dados não são estatisticamente significativos.
Quanto ao retorno ao esporte prévio, 6/24 pacientes do G1 (?2 = 2,934; P > 0,05) não retornaram ao esporte. Três, por desconforto nas atividades de esporte e três desistiram devido a aspectos psicológicos. Um praticava vôlei e cinco, futebol. Dos 18 pacientes que retornaram ao esporte, seis o fizeram em nível mais brando. No G2, quatro pacientes abandonaram o esporte por aspectos psicológicos. No total, dos 42 que retornaram, 12 o fizeram em nível inferior.
Todos os 70 pacientes faziam esporte por lazer e o praticavam no máximo duas vezes por semana, com exceção de duas bailarinas, que eram professoras. O retorno ao esporte aconteceu entre seis e nove meses, mas somente aos nove meses eles o praticavam em nível que consideravam satisfatório.
Apenas três pacientes do G1 e dois do G2 mantiveram atividades freqüentes para recuperação muscular de três a seis meses de PO. Esses pacientes retornaram plenamente ao esporte (futebol) após seis meses de PO. O restante apresentava atrofia maior que 2cm na coxa do membro operado e insegurança na realização dos outros testes. No entanto, apresentavam bom desempenho nas atividades profissionais.
A tabela 6 resume as complicações encontradas nos dois grupos. A dor nas primeiras 72 horas (avaliada pela necessidade de uso de analgésicos e escala de dor) foi muito mais comum no G2.
O paciente definia de forma subjetiva se: 1) não sentia dor; 2) dor leve; 3) dor importante. A avaliação foi feita com os pacientes em uso de codeína 30mg + paracetamol QID, de gelo e imobilizador. Durante esse período já iniciavam exercícios. Infecção no PO aconteceu em dois casos e foi superficial. Em ambos, por Staphylococcus aureus, e cedeu com o uso de antibiótico oral por sete dias. Dois pacientes do G1 tiveram seus enxertos rompidos no primeiro ano PO e três no segundo. Todas as rupturas ocorreram durante o es-porte (futebol) e acidentes em rotação com o pé fixo no chão.
DISCUSSÃO
O TQ e LP são partes integrantes do aparelho extensor do joelho. Geométrica e morfologicamente, há diferenças fundamentais entre o TQ, o qual conecta o músculo quadríceps à base da patela, e o LP, o qual conecta o ápice inferior da patela à tuberosidade tibial.
Os pontos de fixação do TQ e a origem e inserção do TP apresentam diferenciação na quantidade e distribuição da fibrocartilagem não calcificada(3). O TQ cobre a tróclea femoral com o aumento da flexão e rotação.
O TQ é formado por múltiplas camadas de colágeno, que variam em forma e tamanho. Essas camadas correm oblíqua e longitudinalmente e formam uma complexa banda de tensão. A parte mais anterior do músculo reto femoral cria uma aponeurose na frente da patela(27), que é chamada de retináculo pré-patelar(28,29). A parte mais posterior do TQ funde-se com a parte mais anterior da sinovial. A gordura suprapatelar cobre a parte distal do TQ.
O LP origina-se na parte mais inferior da patela e insere-se na tuberosidade tibial. Em extensão, a gordura infrapatelar (Hoffa) separa o LP da parte anterior da tróclea femoral. Nas cirurgias com acesso ao TQ, o cirurgião de joelho deve respeitar e preservar as bandas estruturais anteriores da patela, a integridade das junções miotendinosas, o suprimento sanguíneo e a inervação do TQ na base da patela. Na retirada do LP com os blocos ósseos, o cirurgião deve preservar o suprimento sanguíneo da gordura de Hoffa. Sangramentos nessa gordura são responsáveis por uma contratura fibrótica que leva à "patela baixa".
Harris et al(30), em 1997, demonstraram que, na média, o TQ é 1,8 vez mais espesso que o LP. A distância de 7 a 10mm entre o tendão e a cartilagem articular cria uma área segura para a retirada do enxerto sem trauma articular. O TQ é suficientemente largo (média de 27mm) para a retirada de enxertos de 10mm. Finalmente, o TQ apresenta uma inserção assimétrica e tem um leve desvio lateral de suas fibras, sugerindo que a retirada do enxerto deve seguir esse sentido. Tomandose por base uma área central do TQ e LP de 10mm, os estudos de Staubli(17) revelam que o TQ apresenta extensão de 64,4mm (± 8,4mm) e o TP, de 36,8mm (± 5,7mm).
Staubli(17), em um trabalho com cortes por congelamento, notou que o TQ apresenta uma área ampla de fixação na patela.
As fibras mais anteriores do TQ avançam anteriormente à patela, formando uma aponeurose que cria um sistema de banda de tensão. A aponeurose funde-se com as fibras mais anteriores do LP. Nesses cortes ele mostrou também que a junção miotendinosa do TQ está localizada 85mm proximal à base da patela. Em cortes do LP ele chamou a atenção sobre a pequena área de inserção do LP na patela em relação ao TQ.
Segundo Staubli(17), a análise da força tênsil de enxertos de 10mm de largura retirados da parte central do TQ e LP de adultos jovens (média de idade de 24,9 anos, variando de 19 a 32 anos) revelou que o ponto de ruptura para o complexo ligamentar livre é de 2.173N (± 618N) para o TQ e 1.953N (± 325N) para o LP. Nos estudos de ciclos de resistência, quando submetidos a 200 ciclos de 50 a 800N/0,5Hz, o ponto de falência do TQ é de 2.353N (± 495N) e de 2.376N (± 152N) para o LP. Apesar de tamanho, espessura, forma e área do TQ e LP serem diferentes no início dos testes, os pontos de ruptura e a energia necessária para falência não foram diferentes.
A diferença de 200N entre os resultados não é significativa clinicamente. Harris et al(30), em seu trabalho sobre resistência do TQ, mostrou que a falência da sutura ocorria a 692N (± 181N) e que a falência do tendão ocorria a 1.075N (± 449N). Esse ponto de ruptura era 1,36 vez maior no TQ em relação ao LP.
A análise estatística dos resultados mostrou que os grupos iniciais eram diferentes quanto à avaliação subjetiva e objetiva no pré-operatório. O G2 apresentava desempenho pior. Ao final de 24 semanas, o G2 estava melhor (P = 0,03), com melhores índices nos testes de estabilidade, dor e ADM. Leitman et al, em 1999, publicaram resultados preliminares com boa estabilidade dos joelhos em teste com KT-1000. Não foi encontrada dor patelofemoral ou associada com agachamento(31).
Quanto à avaliação usando-se a escala do The Hospital for Special Surgery Knee Score, os fatores responsáveis pela per-da de pontos mais comumente foram: crepitação, discrepância da coxa e perda da flexão completa para todos os grupos. A dor de baixa intensidade na flexão máxima durante as atividades de esporte ou após uma hora ou mais de prática de esportes foi achado comum: G1 14/24 e G2 18/46. Essa queixa, no entanto, não é importante para os pacientes devido à intensidade e à raridade da posição de flexão máxima do joelho nos esportes praticados no nosso país.
A reabilitação deve considerar a resistência inicial, a fixação, a cicatrização e a maturação do enxerto. A resistência inicial do enxerto depende da quantidade e qualidade do material usado. Noyes et al(32) mostraram que o terço central do TP apresenta resistência igual a 186% do LCA inativo.
Os enxertos fracos são o semitendinoso (70%), gracilis (49%), porção distal do trato iliotibial (44%) e a fascia lata (36%). O uso de fixação rígida e de enxerto resistente permitem reabilitação agressiva e imediata(33).
A restrição de ADM é tida como complicação freqüente da reconstrução do LCA. Sachs et al(6) reportaram 24% de joelhos com contratura em flexão maior que 5o após reconstrução do LCA. Houve correlação positiva com a fraqueza do quadríceps e dor patelofemoral. Shelbourne e Nitz(24) popularizaram um programa de reabilitação acelerada que dá ênfase à restauração rápida da ADM, carga imediata de peso no membro operado, exercícios de cadeia fechada e retorno ao esporte entre quatro e seis meses.
Os grupos G1 e G2 seguiram esse protocolo, mas foi permitido que voltassem ao esporte após seis a nove meses. Como os pacientes não têm acesso a métodos objetivos de avaliação do joelho, definimos parâmetros clínicos subjetivos para isso. Esses parâmetros foram: atrofia do quadríceps menor que 2cm, capacidade de desaceleração rítmica e desaceleração abrupta durante uma corrida, descer e subir escadas, agachamento apoiado somente no membro operado e saltar em um único pé, sem que isso provoque dor aos falseios ou derrame. Daniel et al(34) e Barber et al(35) citam o teste do salto em um membro como eficaz para medir o desempenho de atletas com lesão do LCA ou após reconstrução.
O desconforto patelofemoral após a reconstrução da LCA permanece insolúvel. Muitas causas têm sido propostas(36,37).
Estas incluem limitações de ADM após a cirurgia, condromalacia, programa de reabilitação inadequado, dor no sítio doador de enxerto, presença de contratura fixa, desenvolvimento de patela baixa e alterações químicas no LP(38). Deeham et al, em recente trabalho, encontraram baixa incidência (8%) de crepitação na articulação patelofemoral no exame físico, após a reconstrução da LCA com tendão patelar(27). Outros autores encontraram 45%(23).
Eles também relatam que, após cinco anos de seguimento, 91% de seus pacientes não apresentavam dor ou tinham dor leve no tendão patelar. Dor no agachamento era um problema persistente, com 44% dos pacientes descrevendo desconforto ao ajoelhar após cinco anos de cirurgia(21).
Um dos indicadores de sucesso de reconstrução de LCA é a taxa de retorno ao esporte entre seis e nove meses de PO. Isso pode ser influenciado pelo estado pré-operatório, expectativa e segurança do paciente, reabilitação e o tipo do esporte. Análise de dados pode mostrar que os pacientes sedentários têm melhores resultados que os atletas competitivos(27). Antes da lesão, 100% pacientes do G1 e G2 participavam de esportes com pivot shift de uma a três vezes por semana como lazer, média de 1,2 vez por semana. No G1, três (12,5%) pacientes que abandonaram o esporte atribuíram isso a problemas no joelho: falseios, crepitação ou dor/derrame ao esforço.
Os restantes três (12,5%) pacientes abandonaram pelo receio de novo trauma, já que consideraram o procedimento restritivo, doloroso e de longa recuperação. Isso se repetiu no G2, com quatro (8,6%) pacientes que optaram por interromper o esporte. O retorno ao mesmo esporte, mas em nível inferior, aconteceu no G1 e G2 em 25% e 8,6% (?2 = 2,41, P > 0,05), respectivamente. As diferenças entre os grupos quanto ao retorno ao esporte e ADM não foram estatisticamente significativas.
Com respeito à cirurgia, as diferenças entre as duas técnicas estão na retirada do enxerto, no seu preparo, na passagem pelo túnel ósseo e na sua fixação. Cada um desses tópicos merece um comentário.
A retirada do enxerto do TQ é mais difícil. Há tendência de retirar enxertos mais largos que na parte proximal. Estes, com freqüência, são assimétricos porque a camada superior do ligamento patelar desliza durante os cortes. Isso poderia ser resolvido utilizando-se um instrumento com duas lâminas paralelas. Outra dificuldade é definir o tamanho correto do fragmento ósseo da patela. A parte proximal da patela é curva e, com freqüência, retiramos fragmentos menores que o previsto, mas nenhum apresentava tamanho menor que 20mm. A retirada do enxerto do LP é mais fácil e o enxerto é mais homogêneo.
No preparo do enxerto do TQ, as suturas devem ser prétensionadas para evitar o afrouxamento. O enxerto do TQ cor-re bem dentro do túnel ósseo no sentido osso-tendão, mas, com freqüência, causa problemas se tentarmos tracioná-lo no sentido inverso.
Quanto ao protocolo de fisioterapia usado, acredito que deva ser revisto, porque somente três pacientes do G1 e dois do G2 mantiveram atividades físicas para a recuperação do membro operado. Como resultado, tivemos um índice de atrofia do quadríceps importante com o retardo nos planos de retorno ao esporte nos outros pacientes.
CONCLUSÕES
1) Pacientes operados com TQ apresentam mais dor e é maior a dificuldade de colocação do enxerto nos túneis ósseos.
2) O aspecto estético parece ser fator limitante para o uso da técnica do TQ em mulheres.
3) Ao final de dois anos de cirurgia o enxerto LP se rompeu com maior freqüência durante a prática de esportes.
4) Os pacientes devem ficar sob controle, restritos a atividades não esportivas nos seis primeiros meses de PO em am-bas as técnicas. O protocolo utilizado mostrou-se adequado para os pacientes que não retornaram ao esporte.
5) A avaliação subjetiva mostra diferenças significativas entre os grupos nas avaliações pós-operatórias. O exame objetivo mostra diferenças significativas após 24 semanas e dois anos de pós-operatório.
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