1. Mestre em Cirurgia Traumato-Ortopédica - CCS, UFPE.
2. Professor Titular de Cirurgia Pediátrica do Departamento de Cirurgia - CCS, UFPE.
3. Professor Adjunto de Traumato-Ortopedia do Departamento de Cirurgia - CCS, UFPE.
4. Bolsista de Iniciação Científica do CNPq, UFPE.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Boa Viagem, 4.200, apto. 702 - 51021-000 - Recife, PE. Cel.: (81) 9976-5487; E-mail: gvmesquita@uol.com.br
A esquistossomose é sério problema médico-social para o Brasil(1,2), sendo o Nordeste região hiperendêmica e sede de vários casos de formas graves da doença. A forma hepatoesplênica (EHE) apresenta prevalência nas áreas endêmicas de 2 a 7% e tem como fator principal de morbidade a hipertensão portal, ocasionando episódios de sangramento digestivo alto(3,4).
Embora a EHE não seja freqüente em crianças, constitui motivo de atenção entre pediatras, por determinar morbidade que atinge a fase produtiva desses futuros adultos(3). Nesse grupo, a EHE determina hipertensão portal, sangramento digestivo por ruptura das varizes de esôfago, hiperesplenismo e alterações do desenvolvimento estato-ponderal e atraso na idade óssea. Esses pacientes são tratados clinicamente, mas alguns requerem tratamento operatório, sendo a esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e auto-implante esplênico uma opção de uso freqüente(4,5,6,7,8,9,10).
A densitometria óssea é o melhor método para mensuração do conteúdo mineral ósseo (BMD), com precisão diagnóstica. As principais indicações para o estudo do BMD em crianças têm sido as doenças que interferem no metabolismo da vitamina D e na reserva funcional hepática. Também tem sido utilizado em crianças nefropatas(11,12).
No fígado e rins, acontece uma série de reações, quando a vitamina D3 se converte no produto ativo final, o 1,25-diidro-colecalciferol, para que o cálcio possa ser absorvido no intestino e passe ao plasma(13).
Assim sendo, as doenças que interferem na função hepática cursam com alterações do metabolismo ósseo. Em adolescentes e adultos jovens com manifestações cirúrgicas da esquistossomose mansônica já foi comprovado o déficit do BMD. Também tem sido demonstrado que o tratamento clínico do parasito e o tratamento cirúrgico da hipertensão portal estão associados a incremento do BMD. Contudo, alguns pacientes persistem com BMD insatisfatório após os tratamentos(6,7).
Em pacientes cirróticos o BMD está reduzido, o que pode estar relacionado com a baixa reserva funcional hepática destes pacientes. Essa redução também está relacionada à concentração de magnésio no organismo(14).
Foi também demonstrada a ocorrência de alterações no metabolismo lipídico associadas na EHE, sendo observada diminuição dos níveis do colesterol total, fosfolipídeos e triglicerídeos plasmáticos, além de redução da fração esterificada do colesterol e modificações decorrentes da injúria hepática na atividade da enzima lecitina: colesterol acetiltransferase (LCAT), responsável pela reação de esterificação do colesterol, tendo-se percebido diminuição significativa da sua atividade em esquistossomóticos tratados cirurgicamente(15,16,17).
O presente trabalho teve como objetivo estudar o papel do magnésio no metabolismo ósseo nos pacientes esquistossomóticos; avaliar os níveis séricos e urinários de magnésio, antes e após dose de saturação desse cátion, para verificação de possível déficit do mesmo nesses pacientes, além da possível associação dos níveis séricos e urinários de magnésio com os níveis de LCAT.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 18 portadores de esquistossomose na forma hepatoesplênica, que se haviam submetido à esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e auto-implante de tecido esplênico, no epíploo maior, após tratamento clínico no Serviço de Cirurgia Geral da Criança do Hospital das Clínicas da UFPE, no período de 1990 a 2001, com idade variando entre 13 e 24 anos, média de 18,6 ± 2,9. Onze eram do sexo masculino e sete do feminino. Também foram avaliados o BMD, antes e após a tratamento clínico, com dose única de oxamniquine, e cirúrgico.
O BMD foi medido na vértebra lombar (L2-L4), usando um densitômetro modelo LUNAR DPX-L. Quatorze pacientes apresentaram conteúdo mineral ósseo deficiente. Os níveis de magnésio sérico e urinário foram medidos antes e 24 horas após a infusão de dose de saturação desse íon (6mg/kg de MgSO4). A deficiência de magnésio foi considerada quando a reabsorção desse íon era maior que 40%.
Todos os pacientes apresentaram, no momento da admissão, déficit do desenvolvimento somático, fígado aumentado e endurecido e baço volumoso. Apresentaram pelo menos um episódio de hemorragia digestiva alta. A infecção pelo S. mansoni foi comprovada pelo método coprológico de Kato-Katz e, quando necessário, por biópsia retal e oograma quantitativo.
A atividade da LCAT foi determinada utilizando-se o método de Stokke e Norum(18), que utiliza o substrato radioativo. O substrato foi preparado pela adição de 20ml de [14C]-colesterol (2mCi) a uma solução de 5% (p/v) de albumina de soro humano em 1,0ml de tampão fosfato de sódio a 0,2M, pH 7,4. O [14C]-colesterol livre e o [14C]-colesterol esterificado foram separados por cromatografia de camada fina em placas de sílica G e transferidos para tubos de cintilação. A radioatividade das amostras foi detectada em um analisador de cintilação líquida marca Packard, modelo TRI-CARB 2100TR.
A percentagem de colesterol radioativo convertido a colesterol esterificado foi então calculada e a atividade da LCAT expressa em nmol de colesterol livre convertido a esterificado por hora e por ml de plasma.
Considera-se normal o valor de LCAT de 6,14 (± 0,93%) CE/hora, equivalente a 100% de atividade da enzima. Esse dado foi obtido através da medição da LCAT em grupo controle do Laboratório de Bioquímica da UFPE, composto por 20 pacientes.
Na análise estatística os dados estão apresentados por suas médias e desvios padrões. As comparações entre os resultados dos testes pré e pós-infusionais foram realizados pelo teste t de Student para p < 0,001. E as diferenças de proporção entre os pacientes foram analisadas estatisticamente pelo teste de McNemar.
RESULTADOS
Foram incluídos 18 pacientes, portadores de EHE, 11 deles (61,1%) eram do sexo masculino e sete (38,9%), do feminino.
As médias (desvio padrão) da concentração de magnésio sérico antes e 24 horas após a infusão de MgSO4 foram iguais, respectivamente, a 2,16mg/dl (0,44mg/dl) e 2,17mg/ dl (0,28mg/dl). O aumento médio de 0,01mg/dl não foi estatisticamente significante (teste t de Student para amostras pareadas: t17 = 0,11; p = 0,911) (gráfico 1).
As médias (desvio padrão) da concentração de magnésio urinário, antes e 24 horas após a infusão de MgSO4 foram iguais, respectivamente, a 85,1mg/dl (34,5mg/dl) e 288,7mg/dl (88,0mg/dl). O aumento médio de 203,7mg/dl (239,4%) foi estatisticamente significante (teste t de Student para amostras pareadas: t17 = 11,13; p < 0,001) (gráfico 2).
O Laboratório de Bioquímica da UFPE considera a atividade funcional da LCAT normal com valor médio de 6,14 e desvio padrão de 0,93 medida em seu grupo controle. A comparação entre o grupo controle e o grupo tratado cirurgicamente mostra que a atividade funcional da LCAT, expressa como a percentagem de colesterol livre transformado em éster, por hora, foi, em média, significativamente maior nos pacientes do grupo controle. (Teste t de Student para amostras independentes: t36 = 9,24; p < 0,001). A diferença de médias foi estimada em 2,76 (IC 95%: 2,15 a 3,37) (tabela 1 e gráfico 3).
Considerando o grupo controle como detentor de 100% da atividade enzimática de LCAT, essa se mostrou reduzida em 44,9% (3,38% CELH) no grupo tratado cirurgicamente.
A diferença das médias da percentagem de magnésio urinário em pacientes com densidade mineral óssea normal e com densidade mineral deficiente não foi, do ponto de vista estatístico, significativamente diferente de zero (teste t de Student para amostras independentes: t16 = 0,22; p = 0,835) (tabela 2).
Antes da cirurgia, 100% (18/18) dos pacientes apresentavam deficiência na densidade mineral óssea. Após o tratamento, 77,8% (14/18) ainda apresentavam a deficiência. A diferença de proporção, igual a 22,2%, embora indique tendência de melhora, não alcançou significância estatística (teste de McNemar: p = 0,125) (tabela 3).
A diferença das médias da atividade da LCAT e pacientes com densidade mineral óssea normal e com densidade mineral óssea deficiente não foi, do ponto de vista estatístico, significativamente diferente de zero (teste t de Student para amostras independentes: t16 = 0,21; p = 0,840) (tabela 4).
DISCUSSÃO
Um dos estigmas da esquistossomose mansônica grave em crianças é o hipodesenvolvimento somático, evidenciado clinicamente pelo peso deficiente e pela baixa estatura. Essa característica é significativa quando comparada com o padrão geral brasileiro e mesmo para os indivíduos de identidade sociocultural e ambiental tomados como controle. A esplenectomia, ligadura da veia gástrica esquerda e auto-implante de tecido esplênico no epíploo maior, assim como a esplenectomia subtotal, têm demonstrado efeito benéfico no desenvolvimento somático e genital desses pacientes(5,19,20).
Classicamente, tem sido descrito que os pacientes portadores de EHE, quando crianças, apresentam idade óssea aquém da idade cronológica(21). Os achados de conteúdo mineral ósseo deficiente nesses pacientes confirmam os achados clássicos(5,19). Por outro lado, a melhora do desenvolvimento somático após tratamento clínico e cirúrgico nesses pacientes tem permitido incremento significativo do conteúdo mineral ósseo, confirmando a eficiência dos tratamentos clínico e cirúrgico.
Esse grupo de pacientes foi estudado, por pesquisa anterior(5,20), tendo sido constatado déficit do BMD em todos eles. Foi evidenciado no presente estudo que, no seguimento atual, quatro pacientes apresentam-se com BMD normal. Por outro lado, entre os 14 pacientes que persistiram com déficit, houve melhora do status do conteúdo mineral ósseo; assim sendo, alguns evoluíram da condição de osteoporose para osteopenia, sem, entretanto, alcançar significação estatística.
Tem-se observado que o grau de deficiência do conteúdo mineral ósseo está em associação com a intensidade da fibrose de Symmers(19,22). Esse achado empresta suporte ao conceito de que, quanto mais grave a fibrose periportal, maior a probabilidade de acometer a reserva funcional hepática e, como conseqüência, alterar o BMD do paciente.
Segundo Bandeira et al(23), em 2000, metade do magnésio do corpo está no osso e a outra metade nos músculos e demais tecidos moles. No osso, 50% encontram-se em fase mineral e 50% em fase lábil, em constante troca com o meio extra-ós-seo.
Sabe-se que, em virtude de sua localização intracelular, existem dificuldades de atingir alterações dos níveis séricos; além disso, nem a concentração sérica nem a eritrocitária se correlacionam bem com os níveis tissulares. Além desse aspecto, conhece-se apenas em torno de 40% do processo de absorção de Mg pela dieta, sendo que o restante ainda carece de maiores investigações(24,25).
As concentrações médias de magnésio sérico antes e 24 horas após a infusão de MgSO4, foram iguais, respectivamente, a 2,16mg/dl (0,44mg/dl) e 2,17mg/dl (0,28mg/dl). Contudo, o aumento médio de 0,01mg/dl não foi estatisticamente significante para este grupo (teste t para amostras pareadas: t17 = 0,11; p = 0,911). Neste estudo, as médias dos níveis séricos de Mg pré e pós-infusão dos pacientes não apresentaram diferença estatisticamente significante; entretanto, como esse íon tem localização predominantemente intracelular e cujos níveis têm mecanismos de regulação estritos, não parece ser um parâmetro adequado para medir a deficiência desse íon.
Quanto aos níveis urinários pré e pós-infusão, constata-se aumento pós-infusional significante, demonstrando que na maioria dos pacientes não há depleção importante de magnésio.
Os valores médios de magnésio urinário após 24 horas da infusão do MgSO4 foram significantemente maiores que os valores pré-infusão (272,5 ± 104,9mg versus 99,54 ± 41,2mg; t = 4,422; p < 0,01), indicando que a maior parte da dose de saturação do magnésio infundida foi excretada, o que reforça a idéia de que esse íon não está significativamente envolvido na deficiência de BMD.
Entretanto, vale ressaltar que em quatro pacientes foi constatada depleção maior que o normal. Desses, apenas um, portador de osteopenia, mostrou deficiência grave de magnésio, com retenção superior a 90%. Esse paciente apresentou também redução do nível LCAT superior à média encontrada no grupo estudado. Dois outros, também osteopênicos, apresentaram percentual de atividade de LCAT dentro da média obtida pelo grupo. Apenas um, com BMD normal, apresentou percentual de atividade de LCAT também normal. Isso sugere que, embora o problema não seja importante, deve ser considerado em pacientes com conteúdo mineral ósseo deficiente.
Brandt et al(26), em 2001, consideram que, de maneira geral, está bem estabelecido que o paciente esquistossomótico puro mantém boa reserva funcional do fígado, embora essa função possa agravar-se se ocorrer associação com hepatite ou se houver cirrotização hepática.
Tem sido observado que a classificação da reserva funcional hepática, segundo os critérios de Child, não corresponde, de forma adequada, aos parâmetros clínicos dos portadores de esquistossomose na forma hepatoesplênica. Assim sendo, é importante que se desenvolvam projetos de investigação visando adequar os parâmetros de avaliação de reserva funcional hepática, direcionados originalmente para cirróticos, aos portadores de EHE.
A atividade fracional da LCAT, expressa como a percentagem de colesterol livre transformado em éster por hora, foi significantemente reduzida (p < 0,001) nos pacientes cirurgicamente tratados, em comparação com o grupo controle. Torna-se importante a utilização desse parâmetro por mostrar-se mais sensível na avaliação da reserva funcional hepática dos esquistossomóticos.
Dos quatro pacientes que apresentaram reabsorção de Mg aumentada, um (25%) mostrou conteúdo mineral ósseo normal; em três desses foi encontrado BMD deficiente. Considerando que dos 18 pacientes estudados, 14 deles apresentaram BMD deficiente, isso representa 78,6%. Embora os pacientes tenham apresentado melhora em seu BMD, após o tratamento clínico e cirúrgico, a existência de pacientes ainda com déficit de BMD faz supor que o magnésio possa ter um papel adicional e coadjuvante nesse distúrbio do metabolismo ósseo nos esquistossomóticos, à semelhança do que ocorre nos cirróticos.
Em relação à reserva funcional hepática, medida pela atividade da LCAT, três pacientes, cujo BMD foi normal, apresentaram redução da atividade de LCAT acima da média encontrada (44,9%) para o grupo, enquanto que apenas um mostrou-se abaixo da média. Isso sugere que a reserva funcional hepática, avaliada através da atividade dessa enzima, não parece ter papel preponderante nas modificações do BMD dos pacientes esquistossomóticos.
Embora os dados difiram dos de pacientes cirróticos, é possível que sejam necessários estudos adicionais visando melhor avaliar parâmetros que representem, de forma mais fidedigna, a reserva funcional hepática em portadores de EHE, uma vez que esses estudos têm sido realizados, de forma sistemática, apenas em cirróticos.
CONCLUSÃO
Embora o papel do magnésio no metabolismo ósseo, nos pacientes esquistossomóticos, não esteja definido, os dados dão suporte ao conceito de que a reposição desse cátion deva ser considerada na correção do déficit de BMD desses pacientes.
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