MATERIAL E MÉTODOS
O estudo teve como objetivo geral a sistematização dos dados clínico-terapêuticos descritos nos relatos de casos de artrite fúngica, levantados do banco de dados Medline, Embase e Lilacs no período entre 1966 e janeiro de 2001. Os objetivos específicos foram verificar a existência de padrões clínico-terapêuticos da artrite fúngica segundo o agente etiológico e avaliar os resultados terapêuticos empregados.
Foram incluídos todos os casos publicados de artrite fúngica da literatura inglesa, francesa, italiana, espanhola ou portuguesa, à exceção daqueles que não continham pelo menos 50% dos elementos clínico-terapêuticos que foram sistematizados(1).
Toda a análise comparativa das variáveis nominais foi realizada pelo teste do qui-quadrado de Pearson. Nas tabelas 2 x 2, com n = 5,0, foi aplicada a correção de Yates e, quando dois ou mais n esperados = 5,0, aplicou-se o teste exato de Fisher. As variáveis contínuas foram analisadas pelo teste de igualdade de variâncias de Levene. Nas análises estatísticas, foi considerado como valor de significância estatística quando a probabilidade do erro tipo I (a) era = 0,05 (5%).
RESULTADOS
Foram encontrados 544 artigos nos bancos de dados Medline, Embase e Lilacs (tabela 1). Foram incluídos 249 artigos(1) neste estudo (345 casos), provenientes da seleção dos achados dos bancos de dados eletrônicos e da busca ativa na leitura destes artigos. A exclusão de 174 artigos ocorreu após a leitura dos títulos e resumos, nos quais se observou a ausência de referência à artrite fúngica. A exclusão dos artigos que faziam referência ao assunto foi refinada, suprimindo estudos em animais, os escritos em idiomas de exclusão, os artigos diferentes que possuíam a mesma descrição, aqueles que tinham menos de 50% dos critérios sistematizados (classe E) e a sobreposição. O índice de sobreposição entre Medline e Embase foi de 41,9% e entre Medline-Lilacs, de 0,4%. Portanto, de um total de 544 artigos localizados por meio da busca programada nos bancos de dados, 221 (40,6%) foram incluídos no estudo.
A partir de 1966 até 1997 percebeu-se uma linha ascendente no número de publicações de relatos de artrite fúngica, com 48,7% deles contidos no período de 1990 até janeiro de 2001. Houve predomínio de relatos com diagnóstico realizado na América do Norte (65,8%), dos quais 98,7% (n = 224) foram dos Estados Unidos. Em seguida veio a Europa, com 20,8%. O Brasil registrou seis relatos, o que representou 46,1% do total da América do Sul. Houve aumento proporcional de publicações de relatos com diagnóstico realizado no restante do mundo em relação aos Estados Unidos, a partir de 1990 (p = 0,0000002).
Características clínicas
O agente etiológico mais freqüente nos relatos foi Candida sp. (44,1%), seguido de Sporothrix sp. (19,7%). O grupo formado por Candida sp. (152 casos), Sporothrix sp. (68 casos), Nocardia sp. (21 casos), Coccidioides sp. (21 casos), Cryptococcus sp. (17 casos) e Aspergillus sp. (14 casos) correspondeu a 84,9% (n = 293) do total das descrições. Os gêneros Geotrichum sp., Neocosmospora sp., Mucor sp., Acremonium sp., Exophiala sp., Phialophora sp. e Malassezia sp. apresentaram um relato apenas de cada, com o grupo representando 2,1% do total (tabela 2). Não houve diferença proporcional (?2 = 1,185; p = 0,27) no número de relatos de Candida versus o conjunto dos demais fungos, considerando o período antes e após 1990. A via de contaminação mais freqüente nos casos relatados foi a disseminação hematogênica (74,8%), como mostra a tabela 3. Considerando a contaminação por inoculação direta, o índice do Pseudallescheria sp. (Y = 17,338; p = 0,00003), em relação a Candida sp., foi altamente significante.
A maioria dos relatos de artrite fúngica (79,6%) discorre sobre a presença de algum fator de associação. A comparação de freqüência de fator associado ao grupo Candida sp. com os demais grupos etiológicos foi estatisticamente significante (?2 = 38,576; p = 0,000000001). O fator de associação mais freqüente nos relatos foi a artroplastia (38 casos), com 12,3% do total, seguido de neoplasia (33 ca-sos), com 10,7% (figura 1).
A artroplastia foi mais freqüente (p = 0,000001) no grupo Candida sp., do que nos grupos restantes (tabela 4). A prematuridade também foi mais freqüente (p = 0,000001) em Candida sp. que nos outros fungos (tabela 5). Candida sp. esteve presente em todas as associações com usuários de droga (?2 = 16,284; p = 0,0001) e em 94,4% das associações com uso de cateteres (?2 = 15,661; p = 0,0001). Sporothrix sp. (?2 = 69,371; p = 0,0000000000000001) e Blastomyces sp. (exato de Fisher; p = 0,010) foram mais freqüentes que Candida sp. em relação ao alcoolismo, nas descrições estudadas. Metade dos casos de Aspergillus sp. esteve associada a transplantados (Y = 26,008; p = 0,0000003). A associação com diabetes foi menor em Candida sp. que entre o conjunto dos demais fungos, nas descrições estudadas (?2 = 4,522; p = 0,03), em especial Cryptococcus sp. (Y = 8,133; p = 0,004).
O sexo masculino foi o mais freqüente com 75,8% dos casos. A freqüência maior do sexo masculino ocorreu no grupo Sporothrix sp. (94%), seguido de Aspergillus sp. (92,3%). O índice maior do gênero feminino ocorreu no grupo Cryptococcus sp. (47%). O índice do gênero masculino no grupo Candida sp. foi menor que no conjunto dos grupos restantes (?2 = 13,355; p = 0,0003), em especial Sporothrix sp. (?2 = 19,315; p = 0,00001) e Coccidioides sp. (?2 = 5,229; p = 0,022).
A idade dos pacientes variou de 0,04 a 84 anos, com média de 42 (± 23) anos, mediana de 46 anos e moda de 37 anos. No grupo Candida sp. a idade variou de 0,04 a 84 anos, com média de 37,7 (± 27,3) anos, mediana de 42 anos, como mostrado na figura 2. Os grupos Nocardia sp. (F = 5,482; p = 0,020), Aspergillus sp. (F = 16,872; p = 0,0001), Sporothrix sp. (F = 52,481; p = 0,000000000007), Blastomyces sp. (F = 5,620; p = 0,019), Cryptococcus sp. (F = 16,196; p = 0,0001), Coccidioides sp. (F = 19,327; p = 0,00002), Paracoccidioides sp. (F = 8,799; p = 0,003), Penicillium sp. (F = 13,171; p = 0,0004) e Fusarium sp. (F = 5,220; p = 0,024) apresentaram desvios padrões significantemente menores que os do grupo com Candida sp.
Com igualdade de variâncias não assumidas, os gêneros Sporothrix sp. (p = 0,00002), Aspergillus sp. (p = 0,012), Blastomyces sp. (p = 0,0160) e Paracoccidioides sp. (p = 0,020) apresentam médias de idade maiores que Candida sp.
A figura 3 mostra que o tempo (em meses) entre o início dos sintomas articulares e o diagnóstico variou de 0,04 a 276 meses, com média de 14,1 (± 32,7) meses, mediana de quatro meses e moda de 0,25 meses. No grupo Candida sp. a variação foi de 0,4 a 121 meses, com média de 11,1 (± 20,7) meses e mediana de 2,1 meses. O grupo Coccidioides sp. apresentou desvio padrão maior que o de Candida sp. (F = 88,401; p = 0,000000000000001), com erro padrão alto. Os grupos Nocardia sp. (F = 8,771; p = 0,004), Aspergillus sp. (F = 5,668; p = 0,019), Cryptococcus sp. (F = 6,220; p = 0,014) e Pseudallescheria sp. (F = 3,910; p = 0,051) apresentaram desvios padrões menores que os de Candida sp.
A história da síndrome febril foi descrita em 318 casos. A ausência de febre foi observada em 60,7% dos casos relatados e em 55,1% do grupo Candida sp. A temperatura corporal normal foi observada com mais freqüência no grupo Sporothrix sp. (95,5%), seguido de Aspergillus sp., com 71,5%. A presença de febre foi descrita com maior freqüência entre os casos de Cryptococcus sp. (75%), seguido de Nocardia sp., com 68,4%. A ausência de febre foi mais freqüente em Sporothrix sp. em relação a Candida sp. (?2 = 33,535; p = 0,00000001). A presença de febre foi mais freqüente em Cryptococcus sp. (?2 = 5,194; p = 0,023) e em Nocardia sp. (?2 = 3,694; p = 0,055), quando comparados com o de Candida sp.
Nos casos estudados, houve predomínio de acometimento de uma única articulação (83,3%). O joelho foi a articulação mais acometida com 226 casos (65,5%), seguida do quadril, com 45 casos (13%), como se vê na tabela 6. No grupo Candida sp. o joelho foi acometido em 67,7% dos casos. As articulações menos acometidas foram a esternoclavicular e a sacroilíaca, com três casos cada uma (0,9%).
O envolvimento do quadril (?2 = 16,143; p = 0,0001) e do ombro (Y = 3,769; p = 0,052) não aconteceu no grupo Sporothrix sp., apesar de este fungo ter acometido duas ou mais articulações em 35,2% dos casos, contra 12% dos de Candida sp. (?2 = 16,120; p = 0,0001).
O grupo Sporothrix sp. comparado com Candida sp. acometeu com maior freqüência o tornozelo (?2 = 10,796; p = 0,001), o cotovelo (?2 = 13,900; p = 0,0002), o punho (?2 = 53,345; p = 0,0000000000003) e a mão (Y = 7,500; p = 0,006).
Exames complementares
O VHS variou de 1mm a 150mm na 1a hora, com média de 65,6mm (± 38,2), mediana de 61mm e moda de 30mm, em 105 relatos estudados. Candida sp. variou de 1mm a 150mm, apresentou média de 61,9mm (± 41) e com me-diana de 52,5mm. Não houve diferença na variância entre os grupos.
O leucograma variou de 200 a 66.300mm3, com média de 10.215,4mm3 (± 7.323,8), mediana de 9.400mm3, em 117 relatos estudados. A maior média ocorreu no grupo Nocardia sp. (17.870mm3) e a menor, em Cryptococcus sp. (7.110mm3). Candida sp. variou de 300 a 27.000mm3, com média de 10.105,4mm3, mediana de 9.900mm3, em 55 relatos estudados. O grupo Nocardia sp. apresentou desvio padrão maior que o de Candida sp. (F = 8,619 e p = 0,005). Com igualdade de variância assumida, Nocardia sp. apresentou média maior que Candida sp. (p = 0,009). Com igualdade de variância não assumida, Cryptococcus sp. (p = 0,049) e Histoplasma sp. (p = 0,054) apresentaram médias menores que Candida sp.
O aspecto purulento foi o mais freqüente no fluido articular, em 41% do total de 156 casos informados, seguido do turvo em 32,7%, serossanguinolento/hemorrágico em 19,2% e amarelo transparente em 7,1%. A presença de pus foi observada com maior freqüência em Blastomyces sp. e Pseudallescheria sp., com 77,7% dos casos cada um. Dos 11 pacientes com líquido sinovial amarelo transparente, oito (72,7%) eram do grupo Candida sp.
A contagem leucocitária variou de 200 a 220.000mm3, com média de 42.172mm3 (± 45.872), mediana de 26.200 mm3 e moda de 32.000mm3, em 100 descrições estudadas. Candida sp. variou de 2.970 a 220.000mm3, com média de 42.556mm3, mediana de 27.250mm3, em 43 relatos. Em relação a Candida sp., houve índice de variância menor em Sporothrix sp. (F = 4,087; p = 0,048) e maior em Histoplasma sp. (F = 7,208; p = 0,010). Não assumindo igualdade de variância, os grupos Sporothrix sp. (p = 0,023) e Coccidioides sp. apresentaram média menor que Candida sp., enquanto Pseudallescheria sp. mostrou média maior (p = 0,054).
De um total de 345 descrições, 51,4% apresentaram osteólise ao exame radiográfico, dos quais 11,4% eram sol-tura de prótese articular. A osteólise esteve presente em 52,3% dos pacientes do grupo Candida sp. O maior índice de osteólise foi com Pseudallescheria sp., em 70% dos ca-sos, e o menor entre os portadores de Nocardia sp. (35,7%). Não houve diferença proporcional de cada um dos grupos comparado com Candida sp.
De um total de 335 relatos, 92,2% tiveram cultura positiva. Por outro lado, de 88 descrições, 59,1% tiveram histopatológico positivo. Apenas 80 casos tinham informação de realização em conjunto dos dois procedimentos de diagnóstico. Em 38 casos ocorreu a co-positividade e, em nenhum, a co-negatividade para os dois exames. Em 36 casos positivou-se apenas a cultura e em somente seis, unicamente o histopatológico. Nas descrições estudadas, a cultura foi mais eficaz (tabela 7) para diagnosticar a presença do fungo na articulação (teste exato de Fisher com p = 0,030).
Forma de tratamento
A forma mais freqüente de tratamento foi a associação de medicamento e drenagem cirúrgica, com 39,9% dos ca-sos relatados, seguida de tratamento somente medicamentoso em outros 37,8% dos casos (tabela 8). O tratamento somente medicamentoso foi mais freqüente em Candida sp. (n = 152) que no grupo restante (?2 = 4,658; p = 0,031), em especial Sporothrix sp. (?2 = 7,680; p = 0,006) e Coccidioides sp. (?2 = 8,545; p = 0,003). A drenagem como complemento de tratamento ocorreu com mais freqüência em Sporothrix sp. (?2 = 6,650; p = 0,010) e Coccidioides sp. (?2 = 12,286; p = 0,0005) do que em Candida sp. A necessidade de realização de ressecção óssea, fusão óssea ou amputação foi maior em Sporothrix sp. (?2 = 7,948; p = 0,005) do que em Candida sp. A realização de amputação não foi maior em Pseudallescheria sp. (teste exato de Fisher com p = 0,141).
A anfotericina B foi utilizada em 227 relatos (65,7%), em 17 destes (7,4%), foi associada ao fluconazol e, em 101 (44,4%), a outras drogas. O cetoconazol foi utilizado em 6% (n = 21) dos casos. O fluconazol foi utilizado em 14,4% (n = 50) das descrições, em 17 destes (34%), foi associado a anfotericina B e, em dois (4%), a outras dro-gas. O itraconazol foi utilizado sozinho em 4% das descrições (n = 14).
O uso de anfotericina B em Candida sp. representou 67,1% do total, enquanto os derivados triazólicos foram usados em 28,2%.
Nos grupos Sporothrix sp. (?2 = 4,364; p = 0,037), Coccidioides sp. (?2 = 7,024; p = 0,008) e Blastomyces sp. (Y = 3,787; p = 0,052) a anfotericina B foi usada com mais freqüência que no grupo Candida sp. A anfotericina B foi usada com menor freqüência em Pseudallescheria sp. (Y = 6,830; p = 0,009) e em Penicillium sp. (Y = 4,216; p = 0,040) se comparados com Candida sp.
O triazólico foi usado com menor freqüência em Sporothrix sp. (?2 = 16,198; p = 0,0001) em comparação com Candida sp. Não foram utilizados triazólicos em Coccidioides sp. (?2 = 8,256; p = 0,004) e Blastomyces sp. (?2 = 4,421; p = 0,036).
Não foi utilizada anfotericina B ou triazólico em Nocardia sp. em 21 casos relatados (?2 = 105,906; p = 0,000).
Resultado terapêutico
A cura foi o evento mais freqüente em 329 relatos (69,3%), como mostrado em tabela 9. A freqüência de cura em Candida sp. (n = 148) foi de 79,8%. A morte (n = 33) ocorreu com maior freqüência em Aspergillus sp. (n = 14), com 35,7% dos relatos, correspondendo a 15,1% do total de mortes ocorridas.
O grupo Candida sp. teve índice de cura maior que os grupos restantes (?2 = 13,753; p = 0,0002), em especial Sporothrix sp. (?2 = 25,577; p = 0,0000004), Coccidioides sp. (Y = 5,477; p = 0,019) e Penicillium sp. (Y = 9,714; p = 0,002).
A morte aconteceu com mais freqüência em Aspergillus sp. do que em Candida sp. (Y = 7,647; p = 0,006).
Apesar da tendência do uso de triazólico, em relação à anfotericina B, a partir de 1990 (?2 = 48,260 e p = 0,0000000000004), não houve diferença proporcional de cura entre as duas drogas (?2 = 0,108 e p = 0,742).
Ocorreu seqüela em 45,4% do total (n = 229) e em 42,3% do grupo Candida sp. (n = 111), como é mostrado na tabela 10. O maior índice com presença de seqüela foi em Sporothrix sp. (n = 40) com 72,5%. Os casos do grupo Para-coccidioides sp. (n = 5) não apresentaram seqüela, ou seja, qualquer restrição definitiva de amplitude articular ou per-da do membro.
O grupo Sporothrix sp. apresentou freqüência maior de seqüela pós-tratamento comparado com Candida sp. (?2 = 10,697; p = 0,001).
DISCUSSÃO
A artrite fúngica é um evento cada vez mais comum a partir de 1990. Nesse período, segundo o presente estudo, houve o aumento proporcional dos relatos de caso no restante do mundo em comparação com aqueles descritos nos Estados Unidos. Por sua vez, alguns fungos tiveram relatos mais freqüentes em algumas regiões específicas, como o Penicillium sp. na Ásia e o Paracoccidioides sp. na América do Sul, ou em regiões preferenciais, como o Sporothrix sp. nos Estados Unidos e o Pseudallescheria sp. na Europa. De outra parte, Paul et al(3) consideraram como viés de publicação o baixo número de descrições de artroplastia infectada por Candida sp. na Europa, em comparação com os Estados Unidos, partindo do pressuposto sobre a ausência de diferença na incidência de infecções sistêmicas por este fungo entre as duas regiões. Com base nos resultados observados nesse estudo, não se pode inferir que a artrite fúngica tenha incidência diferente em todo o mundo. Porém, é provável que exista viés de diagnóstico e de publicação.
O agente etiológico mais freqüente no presente estudo foi a Candida sp., com 44,1% dos relatos, portanto, menos que os 80% atribuídos por Hansen e Andersen(4) em 1995 e diferente da série de Bayer e Guze(5), que consideraram o Sporothrix sp. e o Coccidioides sp. como os mais freqüentes.
Os relatos únicos(1) de Geotrichum sp., Neocosmospora sp., Mucor sp., Acremonium sp., Exophiala sp., Phialophora sp., Trichosporum sp. e Malassezia sp. são sinais de que, a priori, inúmeros outros fungos podem causar artrite.
O maior percentual de disseminação hematogênica encontrado nesse estudo (74,8%) também foi descrito por outros autores, como Cuéllar et al(6). Contudo, houve inversão em relação específica ao Pseudallescheria sp., cuja via de contaminação mais comum foi a inoculação direta pós-traumática (83,4%), como chamaram atenção Willemsen et al(7).
A importância da artroplastia como fator de associação na infecção fúngica articular foi considerada por Cardinal et al(8), que previam muitos casos no futuro. Também, Levine et al(9) estranharam a incidência baixa de próteses articulares infectadas por fungos, já que os pacientes que as recebiam possuíam inúmeros fatores de risco. Nesse estudo, a artroplastia, como fator de associação, teve freqüência de 12,3% do total, sendo Candida sp. a causa mais co-mum de infecção prostética articular por fungo, ratificado pelo índice de 86,8% do total.
A proporção entre o sexo masculino e feminino de 3:1 pode estar relacionada ao alcoolismo, ao uso de drogas ilícitas e às inoculações pós-traumáticas, notoriamente mais freqüentes no sexo masculino. Na literatura, Bayer e Gu-(10) encontraram equivalência entre homens (n = 9) e mulheres (n = 10), enquanto que, na revisão de Hansen e An-dersen(4), 63,6% dos casos eram do sexo masculino. Lesperance et al(11) sugeriram que a preponderância dos casos de Sporothrix sp. em homens (75% a 90%) poderia estar relacionada à exposição ocupacional do que à suscetibilidade intrínseca do gênero.
Em relação à idade dos portadores de artrite fúngica, por ocasião do diagnóstico, é importante destacar a distribuição do grupo Candida sp., variando desde poucos dias de nascimento até 84 anos e de forma uniforme. Salvo alguns poucos registros de casos em crianças portadoras de artrite por Nocardia sp., Pseudallescheria sp. e um caso isolado por Sporothrix sp., todos os outros casos apresentaram a artrite fúngica com idade mínima acima dos 20 anos, não sendo encontrado nenhum estudo semelhante na literatura.
O tempo de aparecimento dos sintomas articulares até o diagnóstico levanta uma série de questões possivelmente relevantes, que estão relacionadas às manifestações clínicas e à forma de diagnóstico. A artrite fúngica é pouco diagnosticada? As manifestações clínicas são diferentes das artrites bacterianas?
O tempo médio de 14,1 meses encontrado neste estudo pode ser considerado alto. Na revisão de Hansen e Ander-sen(4), 27% dos casos tiveram o diagnóstico realizado entre quatro e 12 meses do aparecimento dos sintomas, enquanto Howell e Toohey(12) encontraram média de 12 meses para os pacientes com artrite por Sporothrix sp.
A ausência de febre ocorreu em 60,7% dos registros. Os grupos de fungos com médias maiores no tempo de diagnóstico, não coincidentemente, apresentaram menor índice de presença de febre.
O VHS, que variou de 1mm a 150mm na 1a hora, apresentou desvio padrão alto devido às diversas condições clínicas de associação entre os vários grupos de fungos, que permitiu tanto valores baixos quanto altos, portanto, sem nenhuma especificidade. Em sua revisão, Howell e Too-(12) encontraram VHS com elevação média de 50mm3 na 1a hora, enquanto nos casos revisados por Hansen e Ander-sen(4), dos 30% dos relatos que continham informação, 83,3% estavam elevados. Neste estudo, dos 30,4% dos relatos contendo informação, 95,2% estavam elevados.
O leucograma, neste estudo, apresentou média abaixo ou limítrofe para processos infecciosos, exceção feita a Nocardia sp. Bayer et al(5) relataram leucocitose média de baixo valor. Howell e Toohey(12) verificaram (em 12 pacientes com Sporothrix sp.) leucócitos normais em 85% dos casos, enquanto Hansen e Andersen(4) apresentaram 45% dos casos sem informação, 32% normais, 16% elevados e 7% subnormais. Neste estudo, 66,1% não continham informação, 18,8% estavam normais e 15,1% elevados (44,4% dos casos com informação).
O líquido sinovial, apesar de apresentar aspecto purulento em 41% dos relatos neste estudo, teve médias de contagem leucocitária abaixo do limite mínimo para artrites sépticas, ou seja, dos 29% dos relatos que continham informação, 84% estavam normais, exceção feita a Pseudallescheria sp., que, em dois casos com informação, 100% estavam elevados.
Essas manifestações são diferentes das artrites bacterianas. Ressalte-se, ainda, a baixa eficácia do histopatológico, observada neste estudo, em reconhecer a presença do fungo, provavelmente por uso inadequado de técnica de coloração ou, até mesmo, falta de acurácia do patologista. O registro feito por Winter et al(13), no qual um paciente foi diagnosticado após 23 anos de instalação da infecção, destaca, para nós, a dúvida de que a média alta de tempo para diagnosticar artrite fúngica seja devida às características clínico-epidemiológicas da doença e à desinformação e/ou falta de investigação mais cuidadosa pelo clínico ou patologista.
A articulação mais envolvida foi o joelho, em 65,5% dos 345 casos descritos, repetindo o achado de Hansen e An-dersen(4) (67% em 45 casos de Candida sp.). O envolvimento proporcional maior do tornozelo, cotovelo, punho e mão ocorrido nos casos infectados por Sporothrix sp. pode estar associado ao alcoolismo, que leva à queda freqüente do paciente, provocando ferimentos e escoriações, com contaminação do fungo existente no solo(14). Aliás, a maioria dos pacientes não-alcoólatras que foram infectados com Sporothrix sp. eram jardineiros de profissão ou mantinham atividades de jardinagem como lazer, expondo as extremidades dos membros à contaminação(15).
A forma mais freqüente de tratamento foi a associação de medicamento e drenagem cirúrgica, em 39,9% das descrições, como também referiram Bayer e Guze(5). O alto índice de artrodesados e amputados de Sporothrix sp. esteve ligado à dificuldade de adesão ao tratamento dos pacientes com alcoolismo(12). O índice elevado de pacientes submetidos a artrodese em casos de Pseudallescheria sp. esteve relacionado à presença do trauma(7) com fratura periarticular e ao caráter agressivo da infecção, traduzido pelos valores elevados do VHS e da contagem leucocitária do fluido articular, bem como pela freqüência maior de febre e alterações erosivas da cartilagem ao exame radiológico.
A respeito das artroplastias, apesar de haver relato tanto de próteses sem soltura radiológica que foram submetidas à retirada ou revisão(16), como próteses com soltura radiológica que não foram retiradas ou substituídas(17), a orientação de muitos autores(18) é de que as próteses só devam ser retiradas ou revisadas quando houver soltura radiológica dos componentes. Entretanto, como alertou Hennessy(19), é necessária maior experiência no tratamento dessa condição, antes que um critério estrito seja estabelecido.
A droga utilizada com mais freqüência nos relatos foi a anfotericina B, mas que vem sendo substituída, como primeira escolha, pelos derivados triazólicos, a partir de 1990, já que estes apresentam menor freqüência de efeitos cola-terais(20) e resultados terapêuticos semelhantes(21). Zmierczak et al(22) relataram falha terapêutica na combinação anfotericina B venosa e fluconazol oral. A anfotericina B lipossomal, mais recentemente, foi outra alternativa des-crita(23). O uso da anfotericina B intra-articular tem sido descrito com sucesso(24). As artrites fúngicas por Nocardia sp. não foram tratadas com antimicóticos, sendo usados antibióticos(25), com destaque para a associação sulfameto-xazol/trimetoprim. Estudos comparativos com drogas antimicóticas novas têm sido descritos com resultado pro-missor(26) e outros, testando a melhora da resistência aos fungos(27). Entretanto, maiores estudos são necessários para estabelecer a forma mais eficiente do tratamento medicamentoso da artrite fúngica.
A cura foi o desfecho mais freqüente neste estudo, mesmo com média longa de tempo necessário para diagnosticar a doença. A freqüência maior de não-cura de Sporothrix sp. esteve relacionada ao alcoolismo, pela não-aderência ao tratamento, enquanto que, nos casos de Aspergillus sp. e Coccidioides sp., pela gravidade do quadro respiratório associado, foi maior a taxa de letalidade.
Possivelmente, a redução do tempo de diagnóstico da artrite fúngica é fundamental para evitar procedimentos cirúrgicos restritores de função, como também aumentar índice de cura e diminuir índice de seqüelas. Para tanto, é preciso que os serviços especializados tenham a pesquisa de fungo no fluido articular como procedimento de rotina em todas as articulações infectadas, como também sugeriram Robinson e Halperin(28).
CONCLUSÕES
1) A artrite fúngica teve como agente etiológico mais comum a Candida sp.;
2) A disseminação hematogênica foi a forma mais co-mum de contaminação da artrite fúngica;
3) O joelho foi a articulação mais acometida;
4) A artrite por Candida sp. esteve fortemente associada à prematuridade, ao uso de drogas ilícitas e à artroplastia;
5) A artrite por Sporothrix sp. esteve mais relacionada ao alcoolismo;
6) Sporothrix sp. acometeu, mais que os outros fungos, o punho, a mão e o tornozelo;
7) O tempo para diagnóstico da artrite fúngica foi elevado;
8) O quadro histopatológico mostrou-se pouco eficaz para o diagnóstico da artrite fúngica, em comparação com a cultura;
9) É necessária uma estratégia clínica para diminuir a média do tempo de diagnóstico da artrite fúngica;
10) Toda suspeita de infecção articular e/ou artrite crônica deve suscitar a pesquisa de fungo como procedimento de rotina.
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