A articulação glenoumeral é, indubitavelmente, a mais instável do corpo humano, apresentando amplo grau de movimento, necessitando de um controle efetivo da estabilidade, a qual é determinada pelo mecanismo harmônico e preciso dos restritores estáticos e dinâmicos(1).
A função estática dos ligamentos do ombro atua principalmente durante os movimentos extremos (atletas arremessadores), pois a sua resistência parece ser bastante pequena. Segundo Bigliani et al(2), a capacidade máxima de suportar tensão do ligamento glenoumeral inferior seria de 70N, valor facilmente ultrapassado em qualquer episódio de luxação.
A presença dos mecanorreceptores nas estruturas articulares é fundamental para a transmissão da deformação mecânica por meio de sinais elétricos para o sistema nervoso central, que recebe a intensidade e a freqüência dos impulsos, analisando a posição articular(3,4,5,6,7,8,9,10).
Inúmeras classificações foram estabelecidas por vários autores com relação aos mecanorreceptores. Polacek agru-pou-os em três tipos: as terminações nervosas livres, os corpúsculos encapsulados e as terminações equipadas com células auxiliares(11). Freeman e Wyke classificaram-nos em quatro tipos de terminações nervosas, de acordo com a composição morfológica das células nervosas, determinando arbitrariamente tipos (I a IV) das estruturas encontradas(12) (fig. 1).
Os receptores do tipo I são globulares ou corpúsculos ovóides encapsulados, função de adaptação lenta, denominados terminações de Ruffini, terminações de Golgi-Mazzoni e corpúsculos de Meissner. Os receptores do tipo II são alongados, formato cônico, função de adaptação rápida, denominados corpúsculos de Pacini e corpúsculos de Krause. Os receptores do tipo III são fusiformes, função de adaptação lenta, denominados terminações de Golgi e corpúsculos de Golgi-Mazzoni. Os receptores do tipo IV são terminações relativamente indiferenciadas não corpusculares, compostas por filamentos nervosos amielínicos, divididos em terminações nervosas livres (responsáveis pela dor) e terminações eferentes amielínicas (responsáveis pela inervação vasomotora)(12).
Del Valle et al(13) estudaram o ligamento cruzado anterior do joelho por meio da coloração pela proteína S100, tendo observado cinco tipos de corpúsculos sensoriais: lamelares, tipo Krause, tipo Pacini, tipo Ruffini e não classi-ficáveis(13) (fig. 2).
A propriocepção é uma especialização sensorial do indivíduo, realizada por meio do toque, sensação de movimento e posição articular, detectada por receptores nervosos localizados na articulação, nos músculos e na pele(14). Dependendo do tipo de treinamento, pode ocorrer melhora dessa capacidade, porém, a ocorrência de lesões, imobilizações, fadiga muscular, podem diminuir a capacidade proprioceptiva e aumentar as probabilidades de lesões ortopédicas(14). A capacidade de propriocepção parece diminuir com o aumento da idade(15), do grau de esforço físico e fadiga(14).
A literatura mundial cada vez mais procura definir o papel dos mecanorreceptores e sua relação com a propriocepção. As linhas de pesquisa atualmente enfatizam a estabilização ligamentar por três métodos: estudos anatômicos, histológicos e imunohistoquímicos(7,8,10,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26), estudos clínicos e cirúrgicos(15,27,28,29,30,31,32) e estudos biomecânicos(2,5).
O objetivo deste estudo é avaliar a presença e distribuição de terminações nervosas do ligamento glenoumeral inferior de cadáveres humanos sem lesões macroscópicas do ombro, além de procurar correlacionar a localização, idade e tipo de receptor nervoso.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados os receptores nervosos do ligamento glenoumeral inferior do ombro de cadáveres frescos provenientes do Instituto Médico Legal da Universidade de São Paulo e do Serviço de Verificação de Óbitos da Universidade Federal de São Paulo, mediante avaliação e aprovação prévia do projeto de pesquisa pela Comissão de Ética na Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo.
Excluíram-se os cadáveres que apresentavam sinais externos de alguma doença que alterasse a cápsula articular, como afecções reumáticas ou evidência de luxação anterior, preferindo-se utilizar aqueles que sofreram morte violenta, além de não evidenciarem outras alterações pelo exame físico e inspeção.
Foram dissecados os ombros direito e esquerdo de 18 cadáveres frescos, todos do sexo masculino. A idade média foi de 37 anos e 10 meses de idade (± 16 anos e quatro meses), variando entre 12 e 70 anos de idade, com mediana de 36 anos. Dos 18, sete (38,9%) tinham até 30 anos e 11 (61,1%), acima de 30 anos de idade.
A técnica de dissecção para a retirada do ligamento glenoumeral anterior utilizou a via cirúrgica deltopeitoral ampliada. Foi realizada desinserção do músculo subescapular a cerca de 1cm da tuberosidade menor do úmero, permitindo a criação de espaço que permitia a exposição da cápsula articular. A cápsula articular anterior do ombro era então aberta em toda a sua extensão, o mais lateral-mente possível, ou seja, o mais próximo do colo do úmero.
A identificação do ligamento glenoumeral inferior rea-lizava-se por meio da coloração com caneta demarcante e, com o uso de uma lâmina de bisturi, retirava-se o ligamento glenoumeral anterior com um fragmento do lábio glenoidal até a sua porção mais lateral justaposta à cabeça umeral.
O ligamento glenoumeral era então avaliado macroscopicamente, com o objetivo de identificar lesões, demarcando o fragmento mais medial, junto ao lábio glenoidal por um ponto de sutura com fio mononáilon. Em seguida, era colocado num recipiente contendo uma solução de formol a 10%, por um período médio de 24 a 48 horas.
O fragmento retirado do ombro direito era denominado de "1" e o esquerdo, de "2". O fragmento era dividido em duas partes, sendo que da inserção do lábio glenoidal até 2cm laterais, era denominado de fragmento "A", enquanto a região mais lateral de fragmento era chamada de "B", com tamanho variável.
No laboratório de Patologia da Unifesp/EPM, após a fixação, as peças foram desidratadas em concentrações crescentes de álcool diafanizadas em xilol e incluídas em parafina. Com o material incluído em bloco de parafina foram confeccionados cortes histológicos com espessura máxima de 4µm em lâminas previamente silanizadas (3-inopro-pyltriethoxsilane Sigma Chemical CO USA@ código A3648), deixadas na estufa a 60º Celsius por 24 horas, para maior adesão dos cortes. Os cortes foram corados pelo método imunohistoquímico da estrepto-avidina-biotina-peroxida-se para o anticorpo policlonal antiproteína S100, conforme o protocolo de reação. Após esse passo, procedeu-se à contagem das terminações nervosas em toda a extensão do fragmento do ligamento glenoumeral inferior, corados pelo método imunohistoquímico, de maneira interativa, com aumento de 400 vezes, com auxílio do sistema de análise digital de imagem.
A classificação "1" consiste na divisão clássica efetuada por Freeman e Wyke(12), sendo dividida em quatro tipos em relação à morfologia e tamanho do receptor (fig. 1). Já a classificação "2", mais recente e utilizada no trabalho de Del Valle et al(13), correlaciona, além da morfologia, o tamanho das estruturas (fig. 2).
No método estatístico as variáveis foram representadas por freqüências absoluta (n) e relativa (%). A presença de associação entre duas variáveis foi verificada pelo teste do qui-quadrado (?2) de Pearson. A concordância entre as duas classificações foi avaliada pelo coeficiente Kappa e sua significância foi testada. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a = 5%) e níveis descritivos (P) inferiores a este valor foram considerados estatisticamente significantes.
RESULTADOS
Em 72 lâminas avaliadas, foram encontradas 1.197 estruturas nervosas, sendo 536 (44,8%) observadas nos om-bros direitos e 661 (55,2%), nos ombros esquerdos de 18 cadáveres.
Não foi encontrada diferença significante pela classificação "1" das estruturas nervosas quando comparados os lados direito e esquerdo, considerando-se todas as estruturas (P = 0,1134), as do fragmento A (P = 0,1996) e as do fragmento B (P = 0,2015) (gráfico 1).
Também não foi observada diferença significante pela classificação "2" das estruturas nervosas encontradas nos lados direito e esquerdo, considerando-se todas as estruturas (P = 0,5610), as do fragmento A (P = 0,1561) e as do fragmento B (P = 0,8565) (gráfico 2).
Diante dos resultados, a lateralidade do ombro foi desconsiderada, uma vez que não foi encontrada diferença significante entre os lados direito e esquerdo.
A comparação pela classificação "1", quando comparadas as estruturas nervosas dos fragmentos A e B, mostrou diferença estatisticamente significante entre elas (P = 0,0008*). As estruturas nervosas encontradas nos fragmentos A mostraram maior presença de tipo terminação nervosa livre (27,7%) do que as encontradas nos fragmentos B (18,7%). Foi encontrada também menor presença de tipo globular nas estruturas nervosas dos fragmentos A (37,3%) em comparação com os fragmentos B (46,6%). Estes resultados encontram-se representados na tabela 1.
A comparação pela classificação "2" nas estruturas nervosas encontradas nos fragmentos A e B não mostrou diferença significante entre elas (P = 0,0962). Estes resultados encontram-se representados na tabela 2.
Na avaliação dos receptores nervosos segundo a idade, não houve significância dos valores na tabela de dispersão; estes se assemelham muito, sem valores significantes. Optou-se, então, por dividir os cadáveres em acima e abaixo dos 30 anos de idade, segundo Zuckerman et al(15).
Com relação à idade, não foi encontrada diferença significante segundo a classificação "1" das estruturas nervosas encontradas no grupo com até 30 anos e no grupo com idade acima de 30 anos de idade, considerando todas as estruturas (P = 0,4304), as do fragmento A (P = 0,4778) e as do fragmento B (P = 0,0812).
Não foi encontrada diferença significante pela classificação "2" das estruturas nervosas encontradas no grupo com até 30 anos de idade, bem como no grupo com idade acima de 30 anos, considerando todas as estruturas (P =0,1702) e as do fragmento A (P = 0,6286). Foi encontrada diferença significante pela classificação "2" das estruturas nervosas encontradas no grupo com até 30 anos e no grupo com idade acima de 30 anos de idade do fragmento B (P = 0,0087*). As estruturas nervosas encontradas nos cadáveres com até 30 anos de idade mostraram maior presença de corpúsculos do tipo Ruffini (4,3%) do que as nos cadáveres com idade acima de 30 anos (0,3%). Foi encontrada também menor presença de tipo "terminação nervosa livre" nas estruturas nervosas dos cadáveres com até 30 anos (19,7%) do que nos com idade acima de 30 anos (28,5%). Estes resultados encontram-se representados nas tabelas3, 4 e gráfico 3.
DISCUSSÃO
Os mecanorreceptores não apresentam função totalmente conhecida. São um dos principais responsáveis por fornecer ou determinar o caminho desta intrigante rede de transmissão que pode diferenciar os vários indivíduos da espécie humana, com relação à destreza e à habilidade, dentre outras funções. Ejnisman, em 1998, observou que o ombro instável anestesiado apresenta grande facilidade para ser deslocado, momento em que certamente existe a anulação do papel dos mecanorreceptores(28).
Desde os trabalhos de Turkel et al(1), sabe-se que nenhuma estrutura isolada é primariamente responsável pela estabilização do ombro nas diversas posições. Segundo Jerosh et al(29), o estímulo do ligamento glenoumeral inferior determina respostas eletromiográficas em tempos diversos (100 a 516msec), provavelmente acionadas pelos receptores de ação rápida localizados nos músculos da cintura escapular. Devido a esse fato, optou-se pelo estudo dos ligamentos glenoumerais inferiores, que melhor representariam o tipo de receptor encontrado na cápsula articular, além de este ligamento ser o principal estabilizador do ombro na posição de abdução e rotação lateral(33).
O estudo de Cadwell et al(27) confirma que a maior contribuição da propriocepção do ombro seria extra-articular. Nossos achados comprovam a importância decisiva das estruturas intra-articulares nos mecanismos de estabilização da articulação glenoumeral, pois encontrou-se grande quantidade de receptores nervosos na região do ligamento glenoumeral inferior, que é intra-articular.
Este estudo, concordando com vários trabalhos da literatura referentes ao ombro e outras articulações(21,25), demonstrou a presença de 1.197 estruturas nervosas (mecanorreceptores) e, principalmente, de receptores nervosos de ação lenta nos ligamentos glenoumerais. Na literatura existem trabalhos que avaliaram os receptores por meio de técnicas histológicas(24), biomecânicas(5), por imunofluores-cência(19) e eletrofisiológicas(22), porém, o encontro de uma quantidade maior de receptores nervosos em relação aos outros trabalhos da literatura deve-se ao emprego da técnica imunohistoquímica da proteína S-100, que seria a melhor forma de avaliar os neurorreceptores, segundo Del Valle et al(13), por meio da contagem de cada tipo de receptor nervoso.
O número de cadáveres dissecados por nós mostra-se superior ao da maioria dos trabalhos da literatura(6,10,21,24,25), possibilitando inclusive uma avaliação relacionada à faixa etária (tabela 3 e gráfico 3).
Freeman et al(18), em 1965, já se preocupavam com as seqüelas que as lesões ligamentares e, conseqüentemente, o déficit proprioceptivo poderia acarretar à articulação. Contudo, somente em 1994, o trabalho de Lephart et al(31) demonstrou que os ombros de indivíduos que apresentam instabilidade possuem menor capacidade de propriocepção, retornando ao seu limiar normal após a reconstrução cirúrgica. Os mecanorreceptores do ombro localizam-se mais próximos da região de inserção com o lábio glenoidal, possibilitando o retorno pleno às atividades com a reconstituição da inserção normal do ligamento(31).
Somente em três casos não se encontrou tecido nervoso, correspondendo ao local mais próximo da região do colo do úmero (fragmento B), comprovando que, conforme se estudam as porções mais laterais do ligamento glenoumeral inferior, menos estruturas são encontradas, possivelmente por se localizarem num local de menos estiramento e não haver tanta necessidade de estímulos nervosos(2).
Segundo os dados deste estudo, não existem diferenças estatisticamente significantes entre o lado direito e o esquerdo, concordando com Lephart et al(31) e Zuckerman et (15), que evidenciaram não existirem diferenças significantes da capacidade proprioceptiva entre o lado dominante e o não-dominante. Não se encontrou nenhum trabalho na literatura que comparasse a lateralidade do ombro correlacionada aos mecanorreceptores.
Com relação à divisão dos fragmentos em A e B, o estudo comprovou que os fragmentos A, próximos da inserção do lábio glenoidal, apresentam maior quantidade de receptores nervosos (721) do que os fragmentos B (476), que, provavelmente, em casos de lesões traumáticas ou nos ombros com cápsula redundantes, poderiam estar lesionados, impossibilitando a conexão para acionar o mecanismo de prevenção da luxação. Estes dados são compatíveis com os do trabalho de Bresh e Nuber(17). Zimny(26) acredita que, nos locais de movimentos de rotação lateral máxima, existe maior concentração de mecanorreceptores, concordando com os dados desta pesquisa, sem referir, contudo, a presença de todos os tipos de receptores.
Segundo Vangness et al(25) e Gohlke et al(19), os receptores tipo corpúsculos de Ruffini seriam mais freqüentes nos ligamentos glenoumerais, porém, este estudo mostrou que os mecanorreceptores lamelares são os mais freqüentes (38,1%), enquanto as terminações do tipo corpúsculos de Ruffini somente foram mais representativas nos cadáveres abaixo dos 30 anos de idade (2,3%). Concordando com Del Valle et al(13) e Schultz et al(9), não foram encontrados mecanorreceptores como órgãos tendinosos de Golgi.
A divisão entre cadáveres acima e abaixo de 30 anos de idade fundamentou-se na incidência de instabilidade, freqüência de atividade física e tipo de trabalho, com base no estudo de Zuckerman et al(15), que demonstraram a presença de alterações proprioceptivas entre indivíduos teoricamente mais jovens ou mais velhos que esse referencial.
Morisawa(23) procurou correlacionar a idade e a evolução dos receptores nos ombros, demonstrando diminuição do número com o passar dos anos. Nosso estudo discorda do de Morisawa(23), pois em números absolutos não foi possível evidenciar alteração significante dos mecanorreceptores com o decorrer da idade. Ao realizar análise quantitativa do fragmento B, foi observado que, na população acima dos 30 anos, a incidência de terminações nervosas livres foi maior, diferentemente das terminações do tipo corpúsculos de Ruffini, que foram mais encontradas nos cadáveres com menos de 30 anos de idade. Nenhum trabalho encontrado na literatura comparou os mecanorrecepto-res dos ligamentos glenoumerais inferiores com relação à idade.
A maior presença de receptores de ação lenta (tipo corpúsculos de Ruffini) nos pacientes mais jovens pode demonstrar adaptação do ombro para facilitar a propriocepção durante a fase mais ativa da pessoa, enquanto, nos pacientes acima dos 30 anos de idade, já se observa maior presença de terminações nervosas livres, responsáveis pela transmissão da dor, muito mais freqüente nos pacientes mais velhos.
A maioria dos trabalhos(17,21,25) encontrados na literatura utiliza a classificação de Freeman e Wyke(12) (classificação "1") para definir o tipo de receptor. Optou-se por realizar uma avaliação também pela classificação de Del Valle et (13) (classificação "2") por ser mais recente e avaliar a presença de outros receptores, além de utilizar a mensuração do tamanho dos receptores, que leva a resultado mais preciso, somente possível com o auxílio de uma imagem digitalizada e contando-se as células com ajuda de um computador.
Apesar do reconhecimento da importância dos receptores nervosos do ombro, ainda não existe um consenso quanto a sua real distribuição. Este trabalho demonstrou a maior concentração de receptores do tipo I, seguidos de tipo IV, tipo II e tipo III, discordando do trabalho de Jerosh et al(29), que demonstraram maior concentração do tipo II, sem, entretanto, ter feito uma contagem dos mecanorreceptores. Os achados desta pesquisa discordaram parcialmente dos de Blasier et al(33), que demonstraram maior concentração dos tipos I e III próximos da inserção com o lábio glenoidal.
A presença de mecanorreceptores em determinadas regiões articulares pode definir o tipo de procedimento ci-rúrgico(6) ou até a via de acesso a ser realizada. Por exemplo, na presença de um ombro instável (instabilidade anterior do ombro), os procedimentos de reconstrução anatômicos (capsuloplastia de Neer e a reinserção da lesão do labrum anterior, lesão de Bankart) parecem facilitar a reabilitação proprioceptiva(24,32), enquanto os procedimentos do tipo bloqueios ósseos (cirurgia de Bristow) teoricamente poderiam dificultar a rede de transmissão do impulso nervoso.
A avaliação de inúmeros receptores nervosos no ligamento glenoumeral inferior nas porções mais próximas da cavidade glenoidal traz uma preocupação relacionada às técnicas de encurtamento da cápsula, que, por meio do aquecimento desta, propiciam diminuição do volume capsular. Entretanto, até o momento não se sabe quanto o aumento da temperatura local pode influenciar na resposta proprioceptiva do ombro.
Diversos estudos dentro da linha de pesquisa das macro e microestruturas foram realizados no Departamento de Ortopedia da Unifesp-EPM(34,35,36,37,38). Nosso objetivo é seguir essa linha de pesquisa, de acordo com a literatura mundial recente(22,30), que procura definir o caminho exato da propriocepção, sinalizando a abertura de uma frente que poderá facilitar o tratamento cirúrgico e fisioterápico dos pacientes, os quais poderão ser beneficiados com melhores resultados ou mesmo uma recuperação mais precoce.
CONCLUSÕES
1) Os mecanorreceptores do ligamento glenoumeral inferior do ombro predominam nas porções mais próximas da inserção do lábio glenoidal.
2) A avaliação entre o ombro esquerdo e direito não demonstrou diferenças significantes com relação à presença de mecanorreceptores.
3) Nas peças dos cadáveres com idade inferior a 30 anos, houve predomínio dos receptores nervosos do tipo Ruffini na região mais próxima do colo anatômico do úmero, enquanto naqueles de mais de 30 anos predominaram as terminações nervosas livres.
1. Turkel S.J., Panio M.W., Marshall J.L., Girgis F.G.: Stabilizing mechanism preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1208-1217, 1981.
2. Bigliani L.U., Pollock R.G., Soslowsky L.J., Flatow E.L., Pawluk R.J., Mow V.C. : Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament. J Orthop Res 10: 187-197, 1992.
3. Cohen M., Saad F.A., Abdalla R.J., Saad E.A., Ejnisman B., Filardi M.S., Amaro J.T.: Estudo da vascularização e celularidade dos meniscos em crianças até um ano de idade. Acta Ortop Bras 4: 161-168, 1996.
4. Cohen M., Granata Junior G.S.M., Ejnisman B., Seixas M.T., Vicenze V.: Estudo da vascularização do menisco humano. Rev Bras Ortop 33: 264-270, 1998.
5. Kaltsas D.S.: Comparative study of the properties of the shoulder joint capsule with those of other joint capsules. Clin Orthop 173: 20-26, 1982.
6. McLain R.F.: Mechanoreceptor endings in the human cervical facets joints. Spine 19: 495-501, 1994.
7. Mickelson J.D., Huntchins C.: Mechanoreceptor in human ankle ligaments. J Bone Joint Surg [Br] 77: 219-224, 1995.
8. Oliveira V.M.: Estudo das terminações nervosas dos discos intervertebrais da coluna vertebral lombar de humanos [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, 2001.
9. Schultz R.A., Miller D.C., Kerr C.S., Micheli L.: Mechanoreceptor in human cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1072-1076, 1984.
10. Strasmann T., Halata Z., Loo S.K.: Topography and ultrastructure of sensory endings in the joint capsules of the Kowari (Dasyuroides byr- nei), an Australian marsupial. Anat Embryol (Berl) 176: 1-12, 1987.
11. Polacek P.: Receptors of the joints. Their structure, variability and classification [Tese]. Brno: Leharska Fakulta University, 1966.
12. Freeman M.A.R., Wyke B.: The innervation of the knee joint. An ana- tomical and histological study in cat. J Anat 101: 505-532, 1967.
13. Del Valle M.E.D., Harwin S.F., Maestro A., Murcia A., Vega J.A.: Im- munohistochemical analysis of mechanoreceptors in the human posteri- or cruciate ligament. J Arthroplasty 3: 916-922, 1998.
14. Brindle T.J., Nyland J., Shapiro R., Caborn D.N., Stine R.: Shoulder proprioception: latent muscle reaction times. Med Sci Sports Exerc 31: 1394-1398, 1999.
15. Zuckerman J.D., Gallagher M.A., Lehman C., Kraushaar B.S., Choueka J.: Normal shoulder proprioception and effect of lidocaine injection. J Shoulder Elbow Surg 8: 11-16, 1999.
16. Badalamente M.A., Dee R., Propper M.: Ultrastructural study of joint innervation. Orthop Rev 13: 212-215, 1984.
17. Bresh J.R., Nuber G.W.: Mechanoreceptors of the middle and inferior glenohumeral ligaments. J Shoulder Elbow Surg 4: 63, 1994.
18. Freeman M.A.R., Dean M.R.E., Hanhan I.W.F.: The etiology and prevention of the functional instability of the foot. J Bone Joint Surg [Br] 47: 678-685, 1965.
19. Gohlke F., Janssen E., Leidel J., Heppelmann B., Eulert J.: Histopathological findings in the proprioception of the shoulder joint. Orthopade 27: 510-517, 1998.
20. Ide K., Shirai Y., Ito H.: Sensory nerve supply in the human subacromial bursa. J Shoulder Elbow Surg 5: 371-382, 1996.
21. Jerosh J., Castro W.H., Halm H., Dresher H.: Does the glenohumeral joint capsule have proprioceptive capability? Knee Surg Sports Trauma- tol Arthrosc 1: 80-84, 1993.
22. Minaki Y., Yamashita T., Takebayashi T., Ishii S.: Mechanosensitive af- ferent units in the shoulder and adjacent tissues. Clin Orthop 369: 349- 356, 1999.
23. Morisawa Y.: Morphological study of mechanoreceptors on the cora- coacromial ligament. J Orthop Sci 3: 102-110, 1998.
24. Schutte M.J., Dabezies E.J., Zimny M.L., Happel L.T.: Neural anatomy of the human cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 69: 243-247, 1984.
25. Vangness C.T., Ennis M., Taylor J.G., Atkinson R.: Neural anatomy of glenohumeral ligaments, labrum and subacromial bursa. Arthroscopy 11: 180-184, 1995.
26. Zimny M.L.: Mechanoreceptor in articular tissues. Am J Anat 182: 16- 32, 1988.
27. Cadwell G.L., Safran M.R., Lepharth S.M., Borsa P., Pinciviero D.M., Fu F.H.: Intra-articular afferent contribution to shoulder proprioception [poster exhibition]. In: American Congress of Sports Medicine, 1986.
28. Ejnisman B.: Instabilidade do ombro: correlação entre o exame sob anestesia e os achados cirúrgicos [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, 1998.
29. Jerosh J., Steinbeck J., Schröder M., Westhues M., Reer R.: Intraopera- tive EMG response of the musculature after stimulation of the gleno- humeral joint capsule. Acta Orthop Belg 63: 8-14, 1997.
30. Jerosh J., Thorwesten L., Steinbeck J., Reer R.: Proprioceptive function of the shoulder girdle in healthy volunteers. Knee Surg Sports Trauma- tol Arthrosc 3: 219-225, 1996.
31. Lephart S.M., Warner J.J.P., Borsa P.A., Fu F.H.: Proprioception of the shoulder joint in healthy, unstable, and surgically repaired shoulders. J Shoulder Elbow Surg 3: 371-380, 1994.
32. Lephart S.M., Fu F.H.: The role of proprioception in the treatment of sports medicine. Sports Exerc Injury 1: 96-102, 1997.
33. Blasier R.B., Carpenter J.E., Huston L.J.: Shoulder proprioception. Or- top Rev 45-50, 1994.
34. Archetti N.: Estudo histoquímico quantitativo do colágeno no ligamento coracoacromial de cadáveres [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, 2001.
35. Cohen M., Abdalla R.J., Barreto F.A.Q.M., Bouchabki E.T., Oliveira E.C., Ejnisman B.: Estudo radiográfico experimental da vascularização de meniscos humanos. Rev Bras Ortop 28: 263-272, 1993.
36. Giraldo J.L., Ejnisman B., Vassilev I., Fink C., Warner J.P., Lephart S.M.: Relationship between proprioception and function after shoulder arthro- plasty. Pittsburgh Orthop 8: 102-107, 1997.
37. Manso G.C.: Estudo das roturas do tendão do músculo supra-espinhal correlacionadas ao sexo, lado, idade e morfologia do acrômio [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, 1996.
38. Santos M.S.: Conjunto de propriedades mecânicas das ligações coracoacromiais e coracoclaviculares [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, 1996.
