1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOTFCMSCSP.
2. Médico 2o Assistente do Departamento; Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo
do DOT- FCMSCSP.
3. Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Instrutor do Grupo do Ombro e Cotovelo do DOTFCMSCSP.
4. Médica Instrutora do Grupo do Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP.
5. Médico Residente do 3o ano do DOT-FCMSCSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-Departamento de Ortopedia e Traumatologia, "Pavilhão Fernandinho Simonsen", Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 - 01221-020 - São Paulo, SP, Brasil. Tel.: +55 11 222-6866 / fax: +55 11 223-3380. E-mail: ombro@uol.com.br.
A articulação do ombro possui grande arco de movimento, necessitando de uma complexa estrutura estabilizadora, sen-do esta dividida em estática e dinâmica. Os estabilizadores estáticos são: a pressão hidrostática intracapsular negativa, os ligamentos glenoumerais e o lábio glenoidal; os estabilizadores dinâmicos são: os músculos do manguito rotador e o cabo longo do músculo bíceps do braço(1,2).
Hawkins et al, em um artigo publicado em 1986, citam que Stevens (1926) e Codman (1934) foram os primeiros a enfatizar a possibilidade de a lesão do manguito rotador (LMR) ocorrer concomitantemente à luxação recidivante anterior do om-bro (LARO) em pacientes acima dos 40 anos, e que McLaughlin e MacLellan (1967) sugeriram que a LARO ocorre devido à lesão do complexo capsuloligamentar ântero-inferior (estabilizador estático) e à ruptura dos tendões dos músculos do manguito rotador (estabilizadores dinâmicos); sugeriram ain-da que a lesão tendinosa ocorreria devido à degeneração relacionada com o avançar da idade, sendo a possível causa de LARO(2).
Hsu et al, em 1997, realizaram estudo dinâmico em laboratório e observaram que o grau de instabilidade da articulação do ombro está diretamente relacionada ao tamanho e localização da LMR(3).
Publicações relacionadas com a LARO sempre deram grande importância aos resultados e complicações dessa enfermidade em indivíduos jovens; entretanto, com o passar dos anos, enfatizaram os casos de LARO em indivíduos com idade superior a 40 anos, observando uma possível correlação, nesses pacientes, com a LMR(2).
Estudos comparativos do tratamento da LARO associada à LMR nos pacientes acima dos 40 anos denotam que a dor e a instabilidade permanecem nos indivíduos tratados não cirur-gicamente(1,4). Nosso objetivo é o de avaliar os resultados do tratamento cirúrgico da LARO, com reparação da LMR, nos pacientes com idade superior a 40 anos.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre julho de 1992 e outubro de 2001, foram operados 15 ombros de 15 pacientes, com diagnóstico de LARO associada à LMR. As cirurgias foram realizadas pelo Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - "Pavilhão Fernandinho Simonsen".
Foram reavaliados 13 pacientes, pois em dois casos houve perda do acompanhamento ambulatorial. O seguimento mínimo foi de 12 meses e o máximo de 102 meses, com média de 44,2 meses. A idade variou de 46 a 84 anos, com média de 65 anos, havendo predomínio do sexo feminino (84,9% dos casos); o membro dominante foi acometido em 100% dos pacientes. Em todos os casos o trauma foi o fator desencadeante do primeiro episódio de luxação (tabela 1). As recidivas da instabilidade foram, em média, oito por paciente, variando de quatro a 20.
A queixa de dor, associada ao quadro clínico de instabilidade, sugeria a LMR, sendo esta confirmada pelo exame físico e exames complementares com a realização de imagens de ressonância magnética. Foi evidenciada, em todos os pacientes, a lesão do tendão do músculo supra-espinal (figura 1). Sete pacientes possuíam também lesão do tendão do músculo infra-espinal; seis, lesão do tendão do músculo subescapular; e seis apresentavam lesão de Bankart (figura 1).
Um paciente apresentou lesão do plexo braquial após o primeiro episódio de luxação anterior do ombro (caso 7).
A via de acesso deltopeitoral foi utilizada em nove pacientes; em dois foi realizada a via superior (transdeltóide); em um caso, dupla-via (deltopeitoral e superior) e, em outro, a cirurgia foi por via artroscópica.
Em 11 pacientes foi possível reparar a LMR e, em dois (ca-sos 8 e 9), as lesões do manguito rotador eram extensas e irreparáveis. Nestes, foram feitas a tenodese do cabo longo do músculo bíceps do braço e tenodese do músculo subescapular (tabela 1).
A acromioplastia foi realizada em sete casos, sendo que em três foi associada a ressecção da extremidade distal da clavícula (procedimento de Munford(5)). Em cinco ombros a lesão de Bankart foi reparada junto com a sutura da LMR (tabela 1) e, em outro (caso 8), a lesão de Bankart foi reparada junto com a tenodese do músculo subescapular.
O tempo de imobilização no período pós-operatório foi, em média, de quatro semanas e meia (variando de três a seis semanas), conforme o grau de retração dos tendões acometidos, verificado no ato cirúrgico (tabela 1).
O método escolhido para avaliação dos pacientes, no período pós-operatório, baseou-se nos critérios da UCLA(6) (University of California at Los Angeles)(6). O método descrito pela American Academy of Orthopaedic Surgeons foi utilizado para a medida do grau de amplitude articular do ombro(2). Analisamos a persistência de instabilidade anterior mediante o teste da apreensão anterior (7) (tabela 1).
RESULTADOS
Na avaliação dos 13 pacientes, verificamos bons resultados em quatro e excelentes em outros quatro; dois pacientes (casos 1 e 5) evoluíram com resultados regulares e um (caso 7) com mau resultado (tabela 1). Em dois pacientes (casos 6 e 8) os resultados foram considerados insatisfatórios, apesar de receberem pontuação 35 e 30, respectivamente.
Quanto à mobilidade ativa dos ombros operados, identificamos elevação que variou de 50º a 170º (média de 145°); a rotação lateral variou de 20º a 60º (média de 45°) e a rotação medial, de glúteo a T4 (média de T9).
Os dois pacientes com resultados regulares evoluíram com complicações no seguimento pós-operatório. Um sentia dor na articulação acromioclavicular, submetido ulteriormente, ao procedimento de Munford por via artroscópica, evoluindo com persistência do quadro álgico e UCLA 24 (caso 5). O outro, por possuir LMR associada à LARO de longa evolução, já apresentava artrose do ombro, evoluindo com UCLA 26 (caso 1).
O paciente com mau resultado (UCLA 20 - caso 7) apresentava desde o momento da luxação traumática (primeiro episódio) lesão do plexo braquial (neurapraxia), evoluindo com regressão total da lesão do plexo, sem a necessidade de exploração cirúrgica, entretanto, permanecendo com restrições da mobilidade do ombro.
Dois pacientes tiveram recidiva da instabilidade (casos 6 e 8): o primeiro, com cinco episódios de luxação durante os dois primeiros anos após cirurgia, não apresentando queixas atualmente; o segundo teve um episódio de luxação após três meses de cirurgia, permanecendo com teste de apreensão positivo até a última avaliação ambulatorial.
Em nenhum paciente encontramos sinais de infecção ou complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico.
DISCUSSÃO
A LMR é relatada como complicação da luxação anterior traumática do ombro, em indivíduos com idade superior a 40 anos, devido à associação da provável degeneração dos tendões do manguito rotador (1).
Diversos autores relataram incidência de LMR em 30% a 90% dos casos após primeiro episódio de luxação anterior do ombro em pacientes com idade superior a 40 anos, referindo, ainda, que nestes a causa da instabilidade é a LMR(8,9,10,11,12).
Sonnabend relatou, em seu estudo de 1994, que pacientes com idade superior a 40 anos apresentavam quadro degenerativo do manguito rotador, com sintomatologia de dor prévia ao primeiro episódio de luxação do ombro(4). Entretanto, em nossa casuística, 92,3% (12 pacientes) encontravam-se assintomáticos previamente ao primeiro episódio de luxação.
Neviaser et al, em 1988, e Hawkins et al, em 1986, afirmaram que em pacientes com idade superior a 40 anos e com quadro de LARO, quando diagnosticada a LMR, sua reparação deve ser realizada, quando possível, como parte do tratamento da LARO(1,2).
Realizamos a reparação da LMR em todas as lesões passíveis de sutura; entretanto, em dois casos, essas eram irreparáveis (casos 8 e 9), sendo realizadas, em um paciente, a reparação da lesão de Bankart, tenotomia e tenodese do cabo longo do músculo bíceps do braço e tenodese do músculo subescapular; no outro realizamos a tenotomia e tenodese do cabo longo do músculo bíceps do braço e tenodese do músculo subescapular, pois este não apresentava lesão de Bankart.
A tenodese do músculo subescapular foi realizada em 30º de rotação lateral do ombro, junto à borda anterior da cavidade glenoidal, com o intuito de agregar um reforço, um anteparo, na face anterior da articulação. Esse procedimento foi realizado devido à grande extensão das lesões encontradas, em que não foi possível reparar os tendões dos músculos rotadores externos; os dois pacientes evoluíram com um bom resultado e um insatisfatório no seguimento final, este por apresentar apreensão anterior positiva.
O método de avaliação da UCLA(6) é o mais utilizado, tanto no Brasil quanto no exterior, para classificar os resultados dos pacientes, mas é um critério quase exclusivamente clínico, o que pode algumas vezes favorecer a avaliação mesmo quando o cirurgião acha que seu procedimento não foi completamente satisfatório do ponto de vista técnico, como nestes pacientes em que não foi possível a reparação da LMR.
Optamos por não utilizar os critérios de Rowe para classificar esses pacientes porque nessa tabela os com apreensão leve são considerados satisfatórios e, com moderada, insatisfatórios. A sensação de apreensão é pura-mente subjetiva, não conseguimos diferenciá-la entre leve e moderada, apenas presente ou ausente. Como consideramos como insatisfatórios os resultados em dois pacientes com recidiva da instabilidade, mesmo que um deles tenha UCLA 35, a avaliação de Rowe perde sua utilidade.
Encontramos seis pacientes com lesão de Bankart, mostrando que nos outros sete a causa primária para a LARO era realmente a LMR. Em todos os pacientes realizamos sua reparação, por acreditarmos que tal lesão contribui para a manutenção dos episódios de luxação, indo contra as idéias de Sonnabend, que não realizava reparação de tais lesões, por considerar que a causa única da LARO, nesse grupo de pacientes, seria a LMR(4).
Dois pacientes (casos 6 e 8) apresentaram recidiva da instabilidade no período pós-operatório e foram considerados como de resultado insatisfatório. O primeiro deles teve cinco episódios nos primeiros meses após a cirurgia, mas com um pro-grama de fortalecimento muscular evoluiu para estabilidade e no seu último retorno, 43 meses depois da cirurgia, obteve pontuação máxima. Provavelmente, o manguito rotador desse paciente se encontrava funcionalmente inativo durante a recuperação precoce, o que explicaria a instabilidade.
Com o trabalho fisiátrico aplicado, a volta do tônus muscular acabou tornando o ombro estável. Por outro lado, poderia ter ocorrido uma deiscência da sutura tendinosa do supra-espinhal com a instabilidade, mas o paciente tinha força normal na última avaliação. O outro paciente, caso 8, teve apenas um episódio de instabilidade com três meses de pós-operatório e um ano depois se encontrava com resultado bom, apesar de ainda ter apreensão à manobra provocativa. Vale notar que esse foi um dos pacientes nos quais não foi possível reparar a lesão do músculo supra-espinhal, o que, portanto, permaneceu um dos fatores provocadores da instabilidade.
Em sete pacientes realizamos a acromioplastia, pois possuíam acrômios proeminentes (figura 1), na tentativa de evitar uma progressão mais rápida do processo de degeneração dos tendões. Em três pacientes (casos 1, 2 e 7) notamos dor à palpação da articulação acromioclavicular, devido à artrose, sendo realizado o procedimento de Munford(5).
A via de acesso utilizada em nove pacientes foi a deltopeitoral, por considerarmos uma via que permite ampla abordagem da articulação do ombro, facilitando a realização dos procedimentos cirúrgicos e respeitando as estruturas anatômicas da região. Também permite a correção da eventual lesão de Bankart associada, que seria muito difícil de ser corrigida pela via superior. Esta, a via superior, foi utilizada em dois casos que possuíam lesão isolada dos tendões dos músculos supraespinhal e infra-espinhal, sem a lesão de Bankart.
Um paciente (caso 7) evoluiu com importante restrição da mobilidade articular; apresentava LMR extensa associada à neurapraxia do plexo braquial. Acreditamos que devido à grave LMR, houve a necessidade de grande tensão para sua reparação, que juntamente com o retardo da movimentação, devido à lesão do plexo braquial, explicaria tal limitação de movimento e conseqüente mau resultado.
CONCLUSÃO
Nos pacientes acima de 40 anos de idade, com associação de LARO e LMR, ambas devem ser corrigidas sempre que possível. A via de acesso preferencial é a deltopeitoral ou a artroscópica, pois ambas permitem abordar as duas lesões.
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2. Hawkins R.J., Bell R.H., Hawkins R.H., Koppert G.J.: Anterior dislocation of the shoulder in the older patients. Clin Orthop 206: 192-195, 1986.
3. Hsu C.H., Loo Z.D., Cofield R., Nan A.N.K.: Influence of rotator cuff tearing on glenohumeral stability. J Shoulder Elbow Surg 5: 413-421, 1997.
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12. Hawkins J.R., Bokor D.J.: "Clinical evolution of shoulder problems". In: The Shoulder. Philadelphia, W.B. Saunders, p. 141-177, 1990.
