Tese apresentada à Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Departamento de Cirurgia, para obtenção do título de Mestre em Cirurgia. Trabalho realizado entre setembro e dezembro de 2003 no Núcleo de Ortopedia e Traumatologia de Belo Horizonte, Minas Gerais.
1. Mestrando em Cirurgia da Universidade Federal de Minas Gerais; Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, Ombro e Cotovelo e Artroscopia.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Raja Gabaglia, 2.636 - 30350-540 - Belo Horizonte, MG, Brasil. Tel.: +55 31 3297-2600, fax: +55 31 3297-
2700. E-mail: marcusvg40@hotmail.com
Segundo Getelman e Friedman, a cirurgia para reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) foi descrita pela primeira vez por Hey-Groves, em 1917(1). Noyes et al relatam que muitas técnicas foram desenvolvidas, especialmente nos últimos 30 anos, com uso de auto-enxertos, aloenxertos ou enxertos sintéticos(2).
Durante a última década, a cirurgia para reconstrução do LCA tornou-se rotina. O sucesso em seguimentos de 10 anos é confirmado por meio das taxas de bons e excelentes resultados, que variam de 75% a 95%, considerando estabilidade o alívio de sintomas e retorno ao esporte, segundo Wetzler et al(3).
O uso do tendão do quadríceps (TQ) é mais uma opção para o tratamento da lesão do LCA. Segundo Kaplan et al(4,5), Staubli(6) e Harris et al(7), as características anatômicas e estruturais desse tendão permitem seu uso.
Os objetivos deste estudo são:
1) Avaliar por estudo clínico e isocinético o resultado da reconstrução do LCA com o uso do TQ.
2) Comparar os resultados objetivos da avaliação isocinética com os dados clínicos e de exame físico obtidos com os sistemas de avaliação de Lysholm e do HSSKS.
3) Comparar a avaliação isocinética do membro operado com o membro contralateral.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1/11/1997 a 31/7/2002, foram realizadas pelo autor 111 cirurgias de reconstrução videoartroscópica do LCA com uso de enxerto do TQ, em 108 pacientes atendidos no Núcleo de Ortopedia e Traumatologia de Belo Horizonte. Foram 103 do sexo masculino e cinco do feminino.
Critérios de inclusão: 1) Seguimento completo por período mínimo de um ano; 2) procedimento cirúrgico artroscópico, com técnica transtibial, usando material cirúrgico Arthrex® (Arthrex Inc., Naples, Florida, EUA); 3) fixação do enxerto proximal com parafuso de interferência tipo Kurosaka de 7 x 25mm ou 9 x 25mm e do enxerto distal com um parafuso AO® esponjoso com arruela; 4) seguimento do protocolo de reabilitação no pós-operatório; 5) posicionamento adequado dos túneis ósseos, segundo os critérios de Morgan(8); 6) procedimento unilateral; 7) anotações de cirurgia e avaliações subseqüentes regulares.
Critérios de exclusão: 1) artrose pré ou pós-operatória do joelho operado, definida por radiografias com apoio monopodálico; 2) ruptura do LCA reconstruído; 3) lesão condral, meniscal ou ligamentar do joelho contralateral; 4) artrofibrose ou perda maior que 10o de flexão ou 5o de extensão.
Trinta e três cirurgias (30 pacientes) foram excluídas da avaliação. As exclusões estão detalhadas na tabela 1. Os pacientes foram então convidados a comparecer ao consultório do cirurgião para avaliação clínica e posterior encaminhamento ao serviço de Fisioterapia da UFMG para avaliação isocinética, também sem ônus. Perdeu-se contato com 15 pacientes.
Nove não concordaram em participar deste trabalho. De 54 pacientes contatados por telefone, 53 compareceram ao consultório para a avaliação clínica. Destes 53 pacientes, 50 eram masculinos e três femininos; 22 joelhos direitos e 31 esquerdos. A média de idade na cirurgia foi de 30,28 anos (17-49) com desvio-padrão (DP) de 7,49. A média de tempo entre a lesão e a cirurgia foi de 14,56 meses (1-120) com desviopadrão de 21,08. A média de tempo entre a cirurgia e a avaliação foi de 31,56 meses (12-65) com desvio-padrão de 14,81. Dos pacientes, 32 concordaram em fazer a avaliação isocinética.
A reconstrução do LCA com TQ foi realizada conforme técnica transtibial. A técnica foi descrita em nosso meio por Guimarães(9), Cortelazo et al(10) e Coelho et al(11).
O tratamento fisioterápico adotado foi o de Shelborne e Nitz com modificações(9). As escalas utilizadas para avaliação dos joelhos foram a de Lysholm e o Hospital for Special Surgery Knee Score(12).
O dinamômetro usado foi o Biodex®. Quanto à interpretação do teste isocinético, independente do grupo muscular, há princípios básicos que a norteiam(13):
1) Nos casos unilaterais, o membro contralateral normal constitui a base para comparação. Essa afirmação é aceitável em atletas com uso simétrico dos membros. Em atletas com uso assimétrico, em particular dos membros superiores, essa afirmação pode não ser verdadeira. Para indivíduos normais: a) discrepância de força entre membros até 10% é considerada normal; b) entre 11% e 20% é possivelmente anormal; c) maior que 21% é provavelmente anormal.
2) Se a extremidade contralateral apresenta lesão e se espera perda de força maior devido a lesão prévia: a) discrepâncias entre 10% e 20% são provavelmente anormais; b) maiores que 20% são quase certamente anormais.
3) Como critério de retorno ao esporte ou atividade física extrema, a discrepância aceitável é de 20% para um grupo de músculos medido isoladamente e de 10% para todo o membro.
RESULTADOS
De acordo com a escala de Lysholm, de 53 pacientes, 52 (98,4%) tiveram resultado excelente e um (1,89%) foi considerado bom. Na escala HSSKS, 35 pacientes (66,04%) tiveram resultados considerados excelentes, 16 pacientes (30,19%), bons e dois (3,77%), regulares. Quando foram avaliados apenas os 32 pacientes que foram submetidos à avaliação isocinética, na escala de Lysholm 31 pacientes (96,88%) tiveram resultados excelentes e um (3,13%), resultado bom.
Na escala HSSKS, 26 pacientes (81,25%) tiveram resultados excelentes e seis (18,75%), bons. As médias de pontos foram de 96,78 (desvio-padrão de 4,34) na escala de Lysholm e 94,47 (desvio-padrão de 5,33) para o HSSKS.
As tabelas 2, 3 e 4 mostram os déficits de força de extensão comparando o membro operado com o não operado, medidos nas velocidades de 60o/seg, 180o/seg e 300o/seg, respectivamente. Os pacientes foram divididos em grupo A (com déficits menores ou iguais a 10%), grupo B (déficits entre 11% e 20%) e grupo C (déficits maiores ou iguais a 21%). Os grupos foram comparados aos pares usando-se o teste t.
A tabela 5 mostra o déficit de força global do quadríceps entre o joelho operado e o não operado. O déficit de força dos músculos isquiotibiais (IT) foi negativo, ou seja, os IT dos joelhos operados foram mais fortes, mas a comparação não foi estatisticamente significativa (t > 0,05 nas velocidades de 60o/seg, 180o/seg e 300o/seg).
Quanto ao tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia, os pacientes foram divididos em dois grupos: um com tempo igual ou menor que um mês e outro, maior que um mês. Não houve diferença significativa de déficit de força do quadríceps (t = 0,17). Aumentando o marco de divisão de tempo para seis meses, também não foi observada diferença significativa (t = 0,19).
Quanto ao tempo entre a cirurgia e a avaliação clínica e isocinética, também não houve diferença estatística entre grupos com até 18 meses ou maior que 18 meses (t = 0,17). Quanto à presença ou não de meniscectomia concomitante, não houve diferença entre os grupos (t = 0,15).
Foi definida como meniscectomia a retirada de pelo menos 40% da área do menisco ou violação do anel meniscal externo.
A tabela 6 mostra a relação entre IT e quadríceps no membro operado e no não operado. Foram encontrados parâmetros normais nos joelhos operados e anormais nos joelhos não operados.
DISCUSSÃO
O uso do tendão do quadríceps (TQ) foi popularizado por Marshall et al(14,15), mas com resultados iniciais pouco promissores. Kaplan et al(4,5), Staubli(6), Harris et al(7) e Fulkerson e Langerland(16), com trabalhos mais consistentes, mostraram que o TQ tem tamanho e resistência adequados para substituir o LCA com menor morbidade. Em nosso meio, Guimarães(9), Cortelazo et al(10) e Coelho et al(11) discutem as propriedades desse enxerto. Noronha(17) e Chen et al(18) mostraram trabalhos recentes com resultados promissores com o uso do TQ.
Neste trabalho os resultados clínicos avaliados pelas escalas de Lysholm e HSSKS foram satisfatórios. Os resultados acima da média mostrados na literatura podem ser devidos aos critérios de: exclusão de pacientes que definiram a posição dos túneis, tipo de fixação do enxerto, cumprimento do protocolo de reabilitação.
O conceito de exercício isocinético foi descrito, em 1967, por Hislop e Terrine, segundo Oman(19), como o movimento que ocorre em velocidade angular constante contra resistência em acomodação. A avaliação do torque muscular máximo pode ser obtida em todo o movimento, já que a velocidade deste pode ser previamente determinada e a máquina oferece resistência variável para manter os parâmetros definidos.
Historicamente, as vantagens dos estudos isocinéticos são a possibilidade de atingir torque máximo em qualquer ângulo do movimento com velocidade variada simulando várias situações no esporte. Cuidados devem ser tomados, no entanto, ao inferir a capacidade funcional baseada nessas análises. Taxas de força, torque, trabalho ou potência são obtidas no teste isocinético para identificar diferenças entre os membros(19,20). As taxas usadas na nossa avaliação foram:
a) Picos e médias de torque entre o membro lesado e o não lesado. Entre 85% a 90%, permitem ao atleta retornar ao esporte(13). No entanto, esse índice não deve ser o único fator que determine o retorno ao esporte;
b) A relação entre agonistas/antagonistas. A relação entre isquiotibiais e tendão do quadríceps (IT/TQ) é a mais analisada. No dinamômetro Biodex®, 61% na velocidade de 60o/seg, 72% a 180o/seg e 78% a 300o/seg são os valores normais.
Essa relação tem sido usada como indicador do balanço normal entre os extensores e flexores do joelho. Esse parâmetro é velocidade-dependente: para baixas velocidade o valor normal é de 60% e cresce com o aumento da velocidade, segundo Osternig et al(21).
Borges(22) mediu o pico de torque do joelho em extensão e flexão durante contração isocinética e isométrica e não observou diferença estatística entre os membros direito e esquerdo.
Siqueira et al(23) fizeram várias avaliações isocinéticas em atletas saltadores e corredores, comparando-as com as de pacientes não atletas e concluíram que, nestes, há assimetria de resultados quando comparados os membros inferiores dominante e não dominante.
Petschnig et al(24) relataram que testes funcionais e isocinéticos são usados para avaliar joelhos após cirurgias de reconstrução ligamentar, com o objetivo de estimar a recuperação da força muscular e a relação agonista/antagonista, concluindo que o membro não operado é boa referência para o estudo isocinético, obtendo resultados com simetria de 95% entre os membros. Essas características citadas acima justificam o uso da avaliação isocinética em nossa pesquisa.
A literatura mostra que os joelhos submetidos à reconstrução do LCA têm, durante a avaliação isocinética, comportamento diferente daqueles não operados. Wojtys e Huston(25) estudaram a performance muscular em pacientes com lesão do LCA e após reconstrução. Os pacientes submetidos à cirurgia não conseguiam ter o mesmo nível de desempenho do grupo controle não lesado.
Esses autores relataram que a reabilitação do joelho melhorava a força e resistência musculares, o tempo para atingir o torque máximo e o tempo de reação muscular, mas não restaurava os níveis normais de performance. Durante os testes isocinéticos, os IT atingiam o torque máximo antes do quadríceps. Em pacientes operados o padrão foi reverso até 18 meses de pós-operatório.
O fato interessante é que o joelho contralateral sem tratamento também tinha padrão anormal e isso foi verificado no trabalho; o joelho contralateral apresentava relação agonista/antagonista em extensão a 60o/seg de 45,2 ± 7,1 para o não operado e 65 ± 20,9 para o operado. Tal achado poderia explicar a maior incidência de ruptura do LCA em joelho contralateral. Os pacientes avaliados com tempo de pós-operatório menor que 18 meses apresentaram déficit de força de isquiotibiais em relação ao grupo que foi avaliado após 18 meses, mas a diferença não foi significativa(25).
Quanto à avaliação dos déficits dos IT e quadríceps no pósoperatório, a literatura mostra estudos conflitantes. Terreri et al(26) estudaram 18 atletas com média de idade de 21,6 anos (16-32) para avaliar a performance isocinética após reconstrução do LCA com ligamento patelar (LP).
Esses autores não encontraram diferença significativa entre os joelhos lesados e os não lesados. A média da relação flexor-extensor em 60o/seg no joelho lesado foi de 60% e no joelho não lesado, de 57%. Portanto, com o aumento da velocidade aumentam-se também os déficits, devido ao incremento da performance dos flexores que não é acompanhado pelos extensores(26).
Carter e Edinger(27) compararam a força do músculo quadríceps e flexores do joelho após seis meses de cirurgia reparadora do LCA com LP ou tendões flexores do joelho (TF). A maioria dos pacientes não apresentava força muscular normal ao final de seis meses de pós-operatório.
Coombs e Cochrane(28) estudaram a recuperação da força dos flexores do joelho após a reconstrução do LCA com enxerto TF. Esses resultados mostraram que há déficit de força nos flexores do joelho operado até 12 meses de pós-operatório.
Natri et al(29) avaliaram a performance isocinética após reconstrução do LCA com LP. Dos pacientes, 119 foram divididos em grupo 1 (agudo) e grupo 2 (crônico). O grupo 1 apresentou déficit de 9-15% e o grupo 2, de 18-20%. Nos dois grupos as principais causas da limitação foram dor patelar e déficit de flexão.
Testes concêntricos e excêntricos foram realizados por Dvir et al(30) aproximadamente 18 meses após a lesão do LCA. Comparando os dados entre os joelhos lesados e os não lesados, os autores encontraram déficits de força entre 21% e 14% (para o modo concêntrico) para quadríceps e IT, respectivamente.
Bonamo et al(31) estudaram atletas de recreação com lesão crônica do LCA, após aproximadamente quatro anos de lesão, nas velocidades de 60o/seg e 240o/seg, encontrando déficits de quadríceps de 11% a 14% e déficits de IT de 3% a 4%.
Murray et al(32) compararam pacientes com lesão do LCA tratados conservadoramente com outros operados (LP), com seguimento de seis meses após período de reabilitação. A velocidade usada foi de 30o/seg e 180o/seg. O déficit de força de quadríceps no grupo operado foi de 17% e, no grupo não operado, de 7%, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. Os déficits de IT foram similares nos dois grupos.
Elmqvist et al(33), investigando pacientes com dois anos de PO de reconstrução do LCA com LP, encontraram déficits de 20% para quadríceps.
Lopresti et al(34) encontraram déficits de 12% e 20% nos quadríceps em homens e mulheres avaliados nas velocidades de 60o/seg e 120o/seg. Não houve déficits de IT. O enxerto usado foi LP.
Rosenberg et al(35), avaliando pacientes com PO (TP) de 12 a 24 meses, encontraram déficits de quadríceps de 18% no modo concêntrico, na velocidade de 60o/seg. O déficit de IT foi de 10%.
Seto et al(36), avaliando pacientes com cinco anos de PO, encontraram 14% de déficit de quadríceps na velocidade de 120o/seg. Não houve déficit de IT.
Yasuda et al(37) encontraram déficits de quadríceps de 25% em homens e 30% em mulheres após três a sete anos de PO.
Não foi encontrada na literatura referência de avaliação da reconstrução do LCA com enxerto do TQ. Em nossa pesquisa identificamos que o déficit de força de quadríceps nas velocidades de 60o/seg e 180o/seg foram de 25,5% e 20,3%, respectivamente, números estes considerados normais nas avaliações realizadas com o dinamômetro Biodex®. Não houve déficit de flexão constatados nessas velocidades. Portanto, os resultados obtidos com o TQ são compatíveis com os encontrados na literatura referentes a cirurgias realizadas com enxerto de LP ou IT.
Não podemos afirmar, com base apenas na análise isocinética, se os pacientes operados com o TQ estão melhor ou pior do que os operados com LP ou IT. Os trabalhos citados acima foram feitos com metodologia adequada, mas não são comparáveis. Os estudos foram feitos com dinamômetros diferentes, usando velocidades e tempo de pós-operatório diferentes, em pacientes atletas e não atletas.
A literatura mostra que o déficit de força do quadríceps é esperado após a reconstrução do LCA. O déficit de força dos IT parece ser o diferencial entre as técnicas cirúrgicas, o que levaria ao desequilíbrio muscular. Isso não seria importante nas atividades rotineiras, mas tal desequilíbrio poderia favorecer uma lesão ligamentar e conseqüente instabilidade ou sintomas decorrentes do uso em condições inadequadas(38).
Quanto à relação entre torque máximo de força do quadríceps e as escalas de avaliação HSSKS e de Lysholm, não houve qualquer associação estatisticamente significativa. Isso mostra que a avaliação do torque máximo do quadríceps não é fator preditivo no desempenho do paciente.
CONCLUSÕES
1) A reconstrução do LCA com o tendão do quadríceps mostrou bons resultados no período pesquisado. Isso é confirmado pela avaliação isocinética, que mostra força do quadríceps normal para pacientes operados, ausência de déficits de força de isquiotibiais e relação entre os músculos quadríceps/isquiotibiais compatíveis com as de outras técnicas.
2) Não houve qualquer associação estatisticamente significativa entre o déficit do quadríceps e a pontuação conseguida na avaliação clínica.
3) O déficit de força do quadríceps e a relação TQ/IT após a reconstrução do LCA com TQ estão dentro da faixa de normalidade.
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