Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro de Traumatologia Esportiva (Cete), Disciplina de Traumatologia, Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT).
1. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
2. Professor Livre-Docente em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
3. Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
4. Estudante de Medicina da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM).
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rogério Teixeira da Silva, Rua Carmelo Damato, 40, Indianópolis - 04084-100 - São Paulo, SP, Brasil. Tels.:
+ 55 11 8171-6767/5094-2117; fax: 5539-5090. E-mail: rgtsilva@uol.com.br
Apesar de todo o sucesso que o tênis vem proporcionando aos seus praticantes mais habilidosos, muitos atletas deixam de chegar a esse nível devido a problemas ortopédicos e traumatológicos decorrentes da prática exagerada ou inadequada do esporte. Se levarmos em consideração o esporte amador, a incidência de lesões é ainda mais preocupante.
Principalmente nos dias de hoje, quando predominam a força e potência que os atletas vêm desenvolvendo durante as competições, várias articulações estão sendo cada vez mais submetidas a grandes esforços, o que leva a lesões de diversos graus.
Preocupados com isto, estudamos a incidência das lesões ortopédicas em 160 tenistas competitivos do Estado de São Paulo, para avaliar alguns dos fatores mais relacionados ao aparecimento de determinadas lesões, o que será muito importante para que possamos atuar na prevenção destas. Até a presente data, pelo conhecimento dos autores e revisão da literatura nacional e latino-americana, este é o primeiro trabalho do gênero que relata o estudo das lesões ortopédicas em tenistas competitivos de varias faixas etárias.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 160 tenistas amadores, mas competitivos, do Estado de São Paulo. Para que pudesse ser avaliado em nosso estudo, o tenista deveria ser filiado à Federação Paulista de Tênis pelo menos por um ano, disputar regularmente os campeonatos coordenados por essa federação e estar entre os 10 melhores de sua categoria segundo a classificação do final do ano de 1997.
Para a coleta de dados, foram enviados questionários aos 10 melhor classificados das 33 categorias da Federação Paulista de Tênis. Desses 330 questionários, 160 preenchiam os critérios para que a avaliação pudesse ser realizada. Para confirmação dos dados do questionário o atleta era interrogado por meio de consulta pessoal ou por telefone para que se obtivesse o melhor resultado com relação à fidedignidade dos dados, seguindo o critério de estudo retrospectivo da literatura(1).
Com relação à idade, dividimos o material de nosso estudo em quatro faixas etárias: idade até 16 anos, de 17 a 20 anos, de 21 a 40 anos e acima de 40 anos. Com essa divisão pudemos estudar e comparar os grupos entre si (gráfico 1). A idade mínima foi de nove anos e a máxima, de 78 anos, com média de 27,6 anos.
Com relação ao sexo, 64 (40%) atletas eram femininos e 96 (60%) masculinos.
Em uma parte do questionário o atleta relatou dados a respeito do esporte, como a idade em que começou a jogar, número de torneios disputados ao ano e há quantos anos disputa torneios e competições. Em média, os atletas iniciaram o tênis havia 12,7 anos, começaram a competir havia 9,5 anos e disputavam cerca de 17 torneios por ano.
Em outra questão, os atletas responderam se tinham ou não algum tipo de desconforto quando encerravam as partidas. Dos 160, 70 (43,7%) responderam positivamente a essa pergunta, enquanto 90 56,3%) disseram não sentir esse desconforto. Na parte seguinte do questionário atenção especial foi dada ao relato das lesões que acometeram o atleta na sua vida esportiva, o tratamento utilizado e quanto foi o tempo de afastamento devido àquela lesão especifica.
Seguimos as recomendações da NAIRS, que determina que lesão esportiva é aquela que requer atenção substancial de profissionais da área de saúde antes do retorno do atleta ao esporte (sem nenhum tipo de atenção para tratamento seria impossível ao atleta retornar à prática esportiva no mesmo nível esportivo praticado previamente ao acontecimento da lesão)(2). Além disso, também foi adotado o critério de McLennan e McLennan para determinar a gravidade da lesão, englobando somente aquelas lesões que fizeram com que o atleta se afastasse de uma atividade preestabelecida para a sua rotina diária de treinos ou jogos, depois de ocorrida aquela lesão(3).
Na parte final do questionário o atleta citava o tipo de raquete que usa e a tensão que normalmente é colocada na sua raquete na hora do encordoamento.
Para a análise estatística dos dados utilizamos o teste t de Student para amostras pareadas, estipulando como valor de significância probabilidade (p) menor do que 0,05.
RESULTADOS
Com relação às queixas que os atletas apresentam após jogar tênis, preferimos agrupar os resultados por regiões específicas do corpo, segundo o gráfico 2 e o gráfico 3. Um dado notório foi a queixa de dor muscular, relatada por 43 (61,4%) dos atletas.
Quanto às lesões específicas relacionadas ao tênis, 244 lesões em 122 atletas foram relatadas. Somente 38 (23,8%) atletas não relataram qualquer tipo de lesão decorrente do tênis. Isso nos dá um índice de 1,53 lesão por atleta, em média, para a população de tenistas que estudamos. Como esses atletas relataram todas as lesões ocorridas na vida esportiva, segundo os critérios por nós estabelecidos, podemos dizer que, em nossa população esportiva, os tenistas apresentam um índice de 0,15 lesão por atleta por ano de prática. Se usarmos, agora, o tempo médio de disputa de torneios, chegaremos a um índice de 0,16 lesão por atleta por ano de disputa de torneios.
Com relação ao local das lesões relatadas, 58 (23,8%) atletas relataram a lesão como sendo muscular (excluindo-se a contratura muscular lombar, que separamos desta amostra), sendo este o local mais freqüentemente referido como sede de lesão. Do restante, 48 (19,7%) atletas relataram lesões no tornozelo e pé, 41 (16,8%) no cotovelo, 36 (14,8%) no om-bro, 30 (12,3%) no joelho, 18 (7,3%) na coluna, nove (3,7%) na mão e punho e quatro (1,6%) em outras regiões do corpo (gráfico 3).
Após isso, relatamos os dias de afastamento provocados por essas lesões e os distribuímos em quatro grupos: lesões que não fizeram o atleta se afastar do esporte, afastamento de até uma semana, de uma a quatro semanas e mais de quatro semanas. O tempo médio de afastamento foi de cinco semanas e quatro dias, com desvio-padrão de oito semanas. Os resultados são mostrados no gráfico 4.
Quanto ao número de lesões relatadas, nenhum atleta referiu mais do que três que levaram ao afastamento do esporte. Correlacionamos o número de lesões com o número de torneios disputados ao ano, para observarmos se há relação com a maior participação em torneios e maior incidência de lesões. Não houve diferença estatisticamente significante entre maior número de lesões e participação em mais torneios por ano.
Também com relação ao tipo de lesão (sobrecarga ou traumática), comparamos as faixas etárias apresentadas com a incidência dessas lesões. Notamos que, nos atletas que não relataram lesão, a maioria estava na faixa etária mais jovem (até 16 anos). Com relação aos atletas com mais idade, neste tópico (nenhuma lesão relatada) a diferença observada foi estatisticamente significante.
Para avaliarmos as lesões mais freqüentes (músculo, cotovelo, joelho, ombro, pé e tornozelo), comparamos estas com a incidência nas diferentes faixas etárias.
Quando estudamos os 58 atletas com lesões musculares, notamos que houve igual distribuição entre as faixas etárias, tanto nas lesões por sobrecarga quanto nas traumáticas, ape-sar do relato de um número baixo de lesões por sobrecarga: dois atletas.
Nas lesões do pé e tornozelo (48 lesões relatadas), um dado interessante foi que, nos dois tipos estudados, houve predominância dessas nos atletas mais jovens: sete atletas (77,8%) no grupo de lesão por sobrecarga e 27 atletas (69,3%) no grupo de lesões traumáticas.
Nas lesões de cotovelo, notamos que a maioria dos casos foi relatada nas faixas etárias maiores: 29 atletas (70,8%) estavam com mais de 20 anos.
No estudo das 36 lesões do ombro, o dado mais relevante é que as lesões por sobrecarga foram relatadas com maior freqüência nos atletas de idade mais avançada. Até os 16 anos, somente três (8,8%) atletas relataram esse tipo de lesão durante sua vida esportiva.
Quando estudamos as lesões do joelho, 30 no total, nota-mos igual distribuição por faixa etária nas lesões por sobrecarga, porém, nas lesões traumáticas os grupos etários mais idosos apresentaram maior incidência: 10 atletas (76,9%) tinham mais de 20 anos.
Com relação às três principais lesões específicas relatadas (lesão muscular, torção de tornozelo e epicondilite lateral - epicondilite) estudamos o tempo de afastamento. Na grande maioria das vezes o atleta retornou até quatro semanas após ocorrida a lesão: 89,7% dos casos de lesão muscular, 86,1% dos casos de torção de tornozelo e 71,1% dos casos de epicondilite. Porém, a lesão do cotovelo pareceu ser a mais prejudicial ao atleta, já que 28,9% demoraram mais de um mês para retornar à prática esportiva (gráfico 4).
Quando estudamos a tensão usada na corda da raquete, comparamos este valor com a probabilidade maior de ter ou não epicondilite. Ao estudar os atletas que tinham história de epicondilite, observamos que não houve diferença estatisticamente significante com o grupo de tenistas que não apresentaram essa lesão, quando impusemos como corte a tensão de 58lb e também de 60lb. Em média, nessa população de tenistas a tensão usada é de 58,8lb, com desvio-padrão de 3,5.
Com relação à epicondilite, estudamos também o tempo de prática do esporte para observar se havia ou não associação entre mais anos de jogos e maior incidência de lesões. Houve diferença significante nesse tópico, mostrando que quem apresentou a lesão pratica tênis há mais tempo do que aqueles que não tiveram a lesão.
DISCUSSÃO
Quando falamos especificamente na prática do tênis, muito mudou desde os tempos em que se jogava este esporte de calças compridas e chapéus, nos gramados ingleses. Desde as primeiras descrições de lesões relacionadas ao tênis, até os dias de hoje, vários estudos vêm correlacionando achados clínicos nos atletas com lesões específicas devido à prática do esporte.
De modo geral, o tênis é um esporte que apresenta baixa incidência de lesões(1,4,5,6,7,8). Apesar dessa baixa incidência, a literatura descreve várias lesões que de alguma maneira aparecem com maior freqüência em tenistas. Entre essas lesões podemos citar a epicondilite lateral do úmero - epicondilina(9,10,11), a lesão muscular da panturrilha - tennis leg(12,13) e o chamado ombro do tenista - tennis shoulder(14).
Outras lesões mais raras, entretanto, apesar de não serem exclusivas dos praticantes de tênis, já foram descritas como sendo causadas por esse esporte. Entre outras, citamos: as lesões toracoabdo-minais(15), as lombares(16), a rotura da fáscia plantar(17), a falha de ossificação do centro secundário no olécrano(18), a luxação do extensor ulnar do carpo(19), a osteocondrite dissecante do úmero(20) e as fraturas de estresse da ulna(21) ou rádio(22).
Nosso material de estudo relacionou somente atletas amadores, mas competitivos, que, apesar de não ter remuneração para jogar, estão se submetendo constantemente a uma carga de treinamentos regulares. Em virtude disso, nosso trabalho mostrou dados que foram suficientes para fazer a correlação entre os movimentos do esporte e a gênese das lesões mais freqüentes do tênis.
Em média, os atletas deste estudo praticavam o tênis havia 12,7 anos e relataram a prática do tênis competitivo havia 9,5 anos. Com relação ao número de torneios disputados, a média anual foi de 17,1, mas houve atletas que relataram até 40 torneios disputados em um ano. Esses dados deixam claro o nível competitivo do material aqui estudado.
Em análise primária, notamos um índice de 1,53 lesão por atleta. Quando contados os anos de prática, obtivemos o índice de 0,15 lesão por atleta por ano. Winge et al relataram prevalência de 0,3 lesão por atleta por ano(8). Backx et al encontraram 147 lesões em cada 1.000 atletas, um índice de 0,147 lesão por atleta, muito semelhante ao que verificamos em nos-so material(23).
Não estudamos a incidência de lesões por horas jogadas, já que a pesquisa foi retrospectiva, o que muito prejudica a fidelidade destes dados. Na literatura, esse índice varia de 1,5 a cinco lesões para cada 1.000 horas jogadas(6,7,8).
Estudamos também esse índice com relação aos anos de participação em torneios, porém, o índice foi semelhante (0,16 lesão por atleta por ano de competição). Na literatura médica revisada durante este estudo não encontramos esse dado, porém, acreditamos ser conveniente sempre pensar nas lesões diferenciando os atletas mais competitivos, pois estes geralmente treinam mais e estão submetidos a maior risco de lesões.
Com relação à idade, preferimos dividir os nossos atletas em quatro faixas etárias: atletas até 16 anos, de 17 a 20 anos, de 21 a 40 anos e atletas com mais de 40 anos. Com isso, pudemos fazer uma comparação entre os grupos, pois, além do número de atletas de cada grupo ser equivalente, ficaria difícil colocar em um só grupo atletas de diferentes idades com diferentes pretensões esportivas.
Um atleta de 60 anos, por exemplo, dificilmente seria submetido a uma carga de treinos freqüentes para ser um dia um atleta profissional. Esse dado nos foi orientado pela equipe de estatística médica que atuou no trabalho para a análise dos dados.
Na avaliação das afecções relatadas pelos atletas estudados, todos decorrentes da prática do tênis, utilizamos dois critérios para caracterizar uma lesão como esportiva: o critério da NAIRS (National Athletic Injury Reporting System)(2), e o critério de McLennan e McLennan, de 1990(3).
No primeiro, é considerada lesão esportiva aquela que requer atenção substancial de profissionais da área de saúde antes do retorno do atleta ao esporte. No segundo critério, que serve para determinar, em parte, a gravidade das lesões, incluem-se somente aquelas lesões em que o atleta teve que se afastar de um jogo ou treino preestabelecido que deveria ser realizado após o even-to que desencadeou a lesão. O intuito de usar essas duas classificações foi minimizar os dados levantados quanto a lesões que pudessem ser confundidas com simples eventos traumáticos normais de qualquer esporte, como, por exemplo, cansaço muscular exagerado após uma partida exaustiva de tênis em uma final de campeonato.
Ao estudarmos as lesões e a prática do tênis, comparando os dados de nosso material com alguns relatos da literatura, alguns trabalhos chamaram a atenção. Winge et al observaram que o local mais acometido por lesões em tenistas era o ombro, em 17% dos casos, porém, eles não separaram as lesões musculares encontradas em um grupo à parte e, sim, re-lacionando-as com a topografia regional da posição do mús-culo(8). Nossos atletas não relataram muitas lesões do ombro, sendo esta articulação a quarta mais acometida por elas em nosso material.
Porém, quando interrogamos nossos atletas sobre o desconforto após as partidas, essa articulação foi relatada como sendo desconfortável por 14 (20%) dos 70 atletas que responderam positivamente a essa questão.
Renstrom, ao escrever sobre as lesões mais freqüentes do joelho em tenistas, observou que cerca de 20% de todas elas são encontradas nessa articulação, mas também não estudou em um grupo separado as lesões musculares(24).
Nesse tópico de lesões do joelho foram englobadas, por exemplo, às lesões proximais do músculo gastrocnêmio, muito freqüentes em tenistas competitivos. Nossos atletas relataram essa articulação como sendo sede de lesão em 30 (12,3%) das 244 lesões documentadas, sendo a quinta articulação afetada. Porém, o que chamou a atenção foi a alta morbidade dessas lesões, já que muitas ocorrem após torções de joelho e, na maior parte das vezes, em jogos disputados em quadras sintéticas. Dos 13 pacientes com lesões agudas relatadas, 11 submeteram-se a cirurgias. A lesão dessa articulação em tenistas, a nosso ver, merece atenção especial com relação à prevenção e tratamento adequados.
Nas lesões do cotovelo, todas consideradas de sobrecarga (41 no total), observamos que a maioria estava no grupo etário acima de 41 anos de idade (22 ou 53,7%). Acreditamos que isso se deva a dois fatores principais: em primeiro lugar, os atletas dessa faixa etária praticam o esporte há muito tempo e, eventualmente, a articulação está sendo submetida a estresse sobre tecidos já envelhecidos, o que aumenta a probabilidade de ocorrência da lesão; outro dado importante é com relação à técnica, pois sabemos que as epicondilites, principalmente as do lado lateral do cotovelo, decorrem do movimento inadequado para realizar a rebatida de esquerda - back-(5,9,25).
A maioria dos atletas das faixas etárias mais jovens iniciou o tênis tendo aulas com professores especializados, pois sem isso dificilmente adquiririam um índice técnico para se classificar bem em torneios. Essa técnica adequada, com certeza, serve como prevenção das lesões do cotovelo, principalmente da epicondilite lateral.
A lesão específica mais comum foi a epicondilite lateral do cotovelo, que ocorreu em 38 das 244 lesões relatadas (15,6%). Em segundo lugar ficou a torção de tornozelo, 36 dos casos (14,8%). Logo em seguida registramos: 21 casos de tendinite do supra-espinhoso (8,6%), 15 casos de tendinite patelar (6,1%), 15 casos de contratura muscular lombar (6,1%), 11 casos de distensão muscular dos adutores da coxa (4,5%) e 10 casos de distensão do músculo gastrocnêmio (4,1%).
Um dado fundamental no caso da epicondilite leva em conta a técnica para os movimentos básicos do esporte, fator que acreditamos ser o mais importante na gênese da lesão. Atletas jovens dificilmente iniciaram a prática do tênis de forma inadequada, pois, como vimos, a maioria inicia o esporte devido ao incentivo dos pais (18 de um total de 53 atletas até 16 anos de idade - 34%) e têm aulas desde a idade mais precoce. Com isso, em termos, a técnica dos movimentos básicos é geralmente adequada, servindo como o melhor fator preventivo da lesão. Como foi visto, a tensão mais alta na corda da raquete não se mostrou um fator muito importante na gênese da lesão.
CONCLUSÕES
1) A incidência de lesões ortopédicas no tênis é pequena e geralmente mais freqüente nas faixas etárias mais altas.
2) No tênis as lesões musculares foram as mais freqüentes, porém, as lesões traumáticas do joelho se mostraram as mais graves e determinaram maior tempo de afastamento das quadras.
3) Não houve diferença estatisticamente significante entre o maior número de torneios disputados ao ano e a maior incidência de lesões.
4) Com relação à epicondilite, na população estudada, não houve diferença estatística entre maior tensão utilizada nas cordas da raquete com a maior incidência da lesão. Porém, observou-se que tempo maior de prática do esporte predispõe a lesão.
5) Técnica correta de movimentos básicos parece ser o melhor fator preventivo da epicondilite.
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