Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (DOT-FCMSCSP), "Pavilhão Fernandinho Simonsen" (Serviço do Prof. Dr. Osmar P.A.
Camargo).
1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo.
2. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo.
3. Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo.
4. Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
5. Médica Instrutora do Grupo de Ombro e Cotovelo.
6. Médico Ex-Residente do Departamento.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112, Vila Buarque - 01220-020 - São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: +55 11 222-6866.
E-mail: ombro@uol.com.br
O tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador (LMR) está indicado desde que haja falha no tratamento conservador; no entanto, permanece a discussão quanto à melhor abordagem, podendo esta ser feita pela via aberta, através da miniincisão ou pela via artroscópica.
A utilização da cirurgia aberta no reparo das LMR leva a complicações amplamente discutidas na literatura, tais como: dano ao músculo deltóide, quer seja durante o ato cirúrgico quer seja secundária à infecção(1), artrofibrose e dor no período pós-operatório(2). A técnica híbrida, ou seja, acromioplastia pela via artroscópica associada à sutura da LMR através da miniincisão, é outra opção de tratamento(3). Tal abordagem, porém, não é isenta de complicações. Levine et al, em 2001, alertam para a possibilidade de infecção profunda como conseqüência de sutura do manguito rotador através da mini-incisão(4).
A artroscopia tem-se sedimentado como opção preferencial para o tratamento dessas lesões, por combinar máxima visualização da articulação com mínimo trauma tecidual(5,6,7). Preservado o músculo deltóide, o paciente costuma evoluir com menos dor no período pós-operatório e necessita de menor tempo de internação(8).
Os primeiros resultados do tratamento artroscópico foram publicados por Snyder e Heath, em 1994, que obtiveram resultados satisfatórios em 87% dos pacientes operados(9). Tauro considera que a cirurgia artroscópica é melhor alternativa em casos selecionados(8). Gleyze et al encontraram resultados equivalentes quanto a aspectos funcionais e anatômicos, comparando a cirurgia convencional com a artroscópica(10).
O objetivo deste trabalho é analisar a efetividade e os resultados dos reparos das LMR pela via artroscópica realizados no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre abril de 1994 e agosto de 2002, 141 pacientes foram submetidos a reparo artroscópico das LMR. A média de idade dos pacientes foi de 58 anos, variando de 32 a 80 anos. Setenta e quatro pacientes eram do sexo masculino (52,5%) e 67 do feminino (47,5%). O membro dominante foi acometido em 111 pacientes (78,7%).
A média de tempo entre o início dos sintomas e a cirurgia foi de 38 semanas (um a 48 meses); a queixa principal, que levou à operação, foi a dor. A LMR decorrente de um trauma específico ocorreu em 47 pacientes (33,3%). Dos ombros operados, 32 (22,6%) haviam sido submetidos, previamente, a infiltrações com corticosteróides na região subacromial - uma a oito aplicações, com média de duas.
A amplitude de movimento no exame clínico pré-operató-rio pode ser verificada na tabela 1.
Para avaliação radiográfica dos pacientes no período préoperatório, realizamos incidências ântero-posterior com correção da anteversão da escápula, ântero-posterior com inclinação craniocaudal de 30º, perfil axilar, perfil de escápula e ântero-posterior com inclinação caudocranial de 20º quando houvesse dor na articulação acromioclavicular(11).
Utilizando imagens de ressonância magnética em todos os pacientes, avaliou-se o número de tendões acometidos, retração e o grau de degeneração dos ventres musculares do manguito rotador. A freqüência com que os tendões estavam lesados encontra-se na tabela 2. A retração dos cotos tendinosos, verificada pela ressonância magnética, estava ausente em 34 pacientes. Nos restantes, foi classificada como leve em 20 om-bros (14,6%), moderada em 66 (48,2%) e grave em 21 (15,3%).
Quanto à degeneração gordurosa dos músculos que compõem o manguito rotador, em 43 pacientes não evidenciamos sinais de degeneração gordurosa à imagem de ressonância magnética. Observamos degeneração gordurosa considerada leve em 16 ombros (11,5%), moderada em 62 (44,6%) e grave em 20 (14,4%).
Técnica operatória
Todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral associada a bloqueio do plexo braquial. Colocados na posição conhecida como "cadeira de praia", a reparação da LMR foi realizada por via artroscópica.
Inicialmente, inspecionou-se a articulação, identificando as lesões associadas, que estão relatadas na tabela 3. Em caso de necessidade, essas lesões foram tratadas no mesmo ato cirúrgico (tabela 4).
No espaço subacromial, a LMR foi novamente avaliada quanto ao seu tamanho, qualidade, retração dos tendões e possibilidade de reparação dos mesmos. Uma vez determinado que a sutura era tecnicamente possível, previamente realizou-se acromioplastia em 140 pacientes (99,3%), segundo a técnica descrita por Snyder(12). Quando o paciente acusava dor na articulação acromioclavicular, procedia-se à ressecção de cerca de 0,8cm da extremidade distal da clavícula, ato que foi realizado em 79 pacientes (56%).
A sutura dos tendões foi realizada, sempre pelo espaço subacromial, por meio de pontos látero-laterais (tendão-tendão) ou pela reinserção osteotendínea com o auxílio de âncoras de sutura (figuras 1, 2, 3 e 4). Os fios utilizados na sutura da LMR foram os inabsorvíveis no 2 (Ethibond® e Fiber Wire®). O número de âncoras utilizadas consta da tabela 5.
No período pós-operatório, os pacientes foram imobilizados durante quatro a seis semanas, conforme a gravidade da lesão e retração dos tendões, porém, permitimos que realizassem exercícios passivos como pendulares e rotação lateral. Se a lesão era grave, o ombro era mantido totalmente imobilizado pelo menos por quatro semanas. Na quarta semana iniciávamos elevação passiva e, a ativa, a partir da sexta semana. Exercícios para fortalecimento muscular somente foram permitidos após quatro meses da operação.
Com seguimento médio de 27 meses, variando de 12 a 90 meses, os pacientes foram reavaliados utilizando-se o critério de avaliação da UCLA(13) (tabela 6). A amplitude da mobilidade articular foi mensurada segundo o critério da AAOS(14).
Utilizamos o teste t de Student para analisar estatisticamente os resultados.
RESULTADOS
De um total de 141 pacientes, 132 casos (93,7%) obtiveram resultado satisfatório, que variou de excelente em 71% a bom em 22,7%. Em nove (6,3%) os resultados foram insatisfatórios, sendo considerados regulares em 4,2% e ruins em 2,1%. A amplitude média de movimento na avaliação pósoperatória foi de 150o de elevação, variando de 120o a 170o, rotação lateral de 60o, variando de 0o a 90o, e rotação medial de T7, variando de L3 a T5 (tabela 1).
Comparando a gravidade da lesão com os resultados, verificamos que estes foram satisfatórios em 84,2% dos casos nas grandes retrações; nas moderadas, em 93,3%; e nas pequenas, em 96,5%.
Complicações foram observadas em 13 casos (9,2%) e os meios utilizados para seu tratamento e os respectivos resultados finais estão citados na tabela 7.
DISCUSSÃO
Uma das grandes vantagens do procedimento artroscópico é a da possibilidade de verificar e, eventualmente, tratar lesões associadas, devido à possibilidade de inspeção intra-articular(5). Em nossa experiência, em 46 casos essas lesões fo-ram evidenciadas e tratadas quando necessário.
Uma das preocupações em relação ao tratamento da LMR é a eventual deiscência da sutura, se o paciente realizar movimentação ativa precocemente ou a eventual limitação de movimento no período pós-operatório nos casos em que a imobilização seja excessivamente prolongada. Godinho et al preconizam a imobilização intermitente em tipóia simples por um período de três semanas(15).
Gartsman et al sugerem movimentação passiva por seis semanas, somente permitindo movimentos ativos e fortalecimento muscular após 12 semanas da operação(6). Nossos pacientes foram autorizados a realizar exercícios passivos precocemente somente quando a qualidade dos tendões suturados fosse suficientemente boa. Nosso protocolo de reabilitação, assim como o de Harryman et al, baseia-se no fato de que a principal complicação da sutura da LMR, seja por qual método esta tenha sido feita, é sua deiscên-(16).
Outro fato importante é o verificado por Sonnabend et al, que, em estudo realizado em animais, verificaram que a sutura de uma lesão tendinosa deveria ser protegida pelo menos por seis semanas e que atividades contra resistência não deveriam ser realizadas antes de 15 semanas(17). A imobilização por tempo excessivo pode resultar em limitação da movimentação articular. Mormino et al relataram 30 casos de pacientes submetidos a artroscopia que desenvolveram limitações da mobilidade do ombro no período pós-operatório, secundárias às aderências na região subacromial e subdeltóidea, conhecida como "ombro capturado"(18). Em nossa experiência, tal complicação não ocorreu em nenhum dos casos.
Observamos complicações em 13 pacientes (9,2%). Foram reoperados quatro pacientes: um foi submetido a outra artroscopia para tenotomia do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial e evoluiu com resultado bom; um sofreu trauma no ombro após quatro meses da cirurgia e foi submetido à retirada de uma âncora que estava solta e evoluiu com resultado excelente; outro sofreu um acidente, com recidiva da LMR e após a reoperação evoluiu com resultado excelente; e um sofreu deiscência parcial do tendão supra-espinal; após reoperado, evoluiu com resultado excelente. Apesar dos bons resultados obtidos nessas reoperações, obviamente estes foram considerados, inicialmente, como maus resultados.
Além dos dois pacientes citados anteriormente, a deiscência da sutura foi verificada em outros dois. Uma paciente sofreu recidiva da LMR e evoluiu com UCLA 19, mas possuía também seqüela de fratura supra e intercondiliana do úmero ipsilateral - principal causa de dor e limitação funcional; por esse motivo, ela optou por não ser submetida a nova cirurgia no ombro.
Outra paciente, no momento da operação, já possuía grave degeneração gordurosa do manguito rotador e, ape-sar de ter sido submetida à sutura, houve deiscência da mesma e seu resultado final foi considerado ruim (UCLA 21). Nos casos com degeneração gordurosa de grau acentuado, não acreditamos que haja indicação para realização de nova sutura, pois são grandes as possibilidades de ocorrer nova ruptura, como ocorrido no caso acima citado.
A medida da mobilidade articular, verificada no período pós-operatório, evidenciou melhora em média de 10º de elevação, 15º de rotação lateral e cinco níveis vertebrais de rotação medial, sendo que esta diferença foi considerada do ponto de vista estatístico como significante (p < 0,001) (tabela 1).
Nossos resultados foram excelentes ou bons na grande maioria dos casos, 93,7% (132 ombros), índice compatível com aqueles relatados na literatura. Snyder et al, em 1994, obtiveram 87% de resultados satisfatórios(12). Burkhart et al encontraram 95% de resultados excelentes e bons(19). Godinho, em 2002, obteve 92% de resultados entre excelentes e bons(20).
Gartsman et al, Burkhart et al e Murray et al não encontraram correlação estatisticamente significativa entre os seguintes dados: dor pré-operatória, tamanho da lesão e idade na época da cirurgia(6,19,21). Na análise de nossos casos também não encontramos correlação estatisticamente significante entre esses dados. Comparando a gravidade da lesão com os resultados, verificamos que essas diferenças não foram consideradas significantes sob análise estatística, apesar de intuitivamente parecer que, quanto maior a gravidade da lesão, pior o resultado. Quanto ao grau de degeneração gordurosa muscular, a mesma análise também não se mostrou significante.
Quando comparamos os resultados e as complicações evidenciadas nas reparações artroscópicas da LMR com as outras possibilidades técnicas (miniincisão e via aberta), pudemos verificar que, em nossa experiência, não só os resultados se mostraram superiores, como também houve significativa diminuição das complicações nos casos reparados por via artroscópica.
Ao compararmos a experiência de nosso Grupo com as diversas modalidades de tratamento da LMR, por nós previamente publicada, verificamos que: com a técnica da via aberta obtivemos 78% de resultados satisfatórios com 14,9% de complicações(22); na técnica da miniincisão obtivemos 85,7% de resultados satisfatórios com 14,3% de complicações(3); e neste trabalho, como já mencionamos, obtivemos 93,7% de resultados satisfatórios com 9,2% de complicações (quadro 1).
Ou seja, a técnica totalmente artroscópica é mais eficiente, tanto na obtenção de melhores resultados, como na prevenção das complicações.
A ressecção da extremidade distal da clavícula foi realizada em 65 casos (59,1%), baseada na presença de dor na articulação acromioclavicular na avaliação pré-operatória. Essa alta percentagem de casos em que houve a necessidade de tratamento da referida articulação, talvez, se deva ao grande período de permanência dos sintomas até o tratamento cirúrgico, que nesta casuística foi em média de 29 semanas. Evidentemente, a LMR não é causa de artrose acromioclavicular; entretanto, a modificação da dinâmica da cintura escapular decorrente dessa lesão leva a uma sobrecarga dessa articulação, que já é normalmente comprometida a partir da quinta década da vida(23).
Com este estudo concluímos que o tratamento das LMR por via totalmente artroscópica leva a resultados satisfatórios na grande maioria dos casos (93,7%). Possui menores índices de complicações (9,2%) em relação às reparações pela via aberta ou pela miniincisão e que tais complicações nem sempre comprometem o resultado final.
1. Godinho G.G.: "Reparo das lesões do manguito rotador por via artroscópica". In: Clínica ortopédica. Rio de Janeiro, Medsi, p. 129-140, 2000.
2. Weber S.C.: Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy 15: 126-131, 1999.
3. Miyazaki A.N., Doneux S. P., Saito R.Y., et al: Acromioplastia artroscópica e reparo das lesões do manguito rotador por "miniincisão". Rev Bras Ortop 34: 415-420, 1999.
4. Levine W., et al: Infection after mini-open rotator cuff repair. Proceedings ICSS, South Africa, Paper # 247, 2001.
5. Peterson C.A., Altchek D.W.: Arthroscopic treatment of rotator cuff disorders. Clin Sports Med 15: 715-736, 1996.
6. Gartsman G.M., Khan M., Hammerman S.M.: Arthroscopic repair of fullthickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 80: 832-840, 1998.
7. Burkhart S.S.: A stepwise approach to arthroscopic rotator cuff repair based on biomechanical principles. Arthroscopy 16: 82-90, 2000.
8. Tauro J.C.: Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of technique and results at 2- and 3-year follow-up. Arthroscopy 14: 45-51, 1998.
9. Snyder S.J., Heath D.D.: Arthroscopic repair of rotator cuff tears with miniature suture screw anchors and permanent mattress. Arthroscopy 10: 345, 1994.
10. Gleyze P., Thomazeau H., Flurin P.H., et al: Réparation endoscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs. Rev Chir Orthop 86: 566-574, 2000.
11. Doneux P.S., Checchia S.L., Miyazaki A.N.: Padronização do estudo radiográfico da cintura escapular. Rev Bras Ortop 33: 883-888, 1998.
12. Snyder S.J.: "Arthroscopic evaluation and treatment of the rotator cuff". In: Shoulder arthroscopy. New York, McGraw-Hill, p. 133-178, 1994.
13. Ellman H., Hanker G., Bayer M.: Repair of the rotator cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1136- 1144, 1986.
14. American Academy of Orthopaedics Surgeons: Joint Motion: Method of Measuring and Recording. Chicago, AAOS, 1965.
15. Godinho G.G., Souza J.M.G., Bicalho L.A.: Reparo das rupturas do manguito rotador do ombro pela videoartroscopia cirúrgica: técnica. Rev Bras Ortop 31: 284-288, 1996.
16. Harryman 2nd D.T., Mack L.A., Wang K.Y., et al: Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg [Am] 73: 982-989 1991.
17. Sonnabend D.H., Jones D., Walsh W.R.: Rotator cuff repair in a primate model - Observation and implications. J Shoulder Elbow Surg 7: 303, 1998.
18. Mormino M.A., Gross R.M., McCarthy J.A.: Captured shoulder: a complication of rotator cuff surgery. Arthroscopy 12: 457-461, 1996.
19. Burkhart S.S., Danaceau S.M., Pearce Jr. C.E.: Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of results by tear size and by repair technique - Margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy 17: 905-912, 2001.
20. Godinho G.G.: Reparação artroscópica do manguito rotador do ombro - Avaliação funcional dos resultados de 87 pacientes [Tese de Doutoramento]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, 2002.
21. Murray Jr. T.F., Lajtai G., Mileski R.M., et al: Arthroscopic repair of medium to large full-thickness rotator cuff tears: outcome at 2- to 6-year followup. J Shoulder Elbow Surg 11: 19-24, 2002.
22. Checchia S.L., Doneux S. P., Volpe F.N., Cury R.L.P.: Tratamento cirúrgico das lesões completas do manguito rotador. Rev Bras Ortop 29: 827-836, 1994.
23. Simoni M., Moskal M.J.: MRI changes in clinically asymptomatic acromioclavicular joints in patients over 40 years old. AAOS, Orlando, Poster exhibits, 2000.
