Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio, Santa Casa de Porto Alegre, RS.
1. Médico Residente do 3o ano do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre, RS.
2. Médico Residente do 2o ano do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre, RS.
3. Chefe do Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre, RS.
4. Ortopedista Pediátrico do Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre, RS.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Lauro Machado Neto, Rua Saldanha Marinho, 327/404, Menino Deus - 90160-240 - Porto Alegre, RS, Brasil.
Tel.: +55 51 3311-4662; fax: +55 51 3312-1984. E-mail: lauromneto@terra.com.br
A luxação e a subluxação do quadril em pacientes com paralisia cerebral espástica é uma das principais causas de deterioração do quadro clínico, contribuindo com a própria patologia de base para a limitação funcional(1,2). Estão normalmente associados a esse problema alterações como dor à mobilização, dificuldades com higiene perineal, obliqüidade pélvica, perda do equilíbrio para sentar, escoliose e úlcera de decúbito(1,2,3,4,5).
Essas complicações tornam o manejo diário desses pacientes mais complicado, dificultado até atividades simples e corriqueiras.
O risco já elevado de subluxação ou luxação do quadril em pacientes com paralisia cerebral espástica ainda é maior no grupo com tetraparesia e comprometimento mental grave(4,6,7,8), chegando a 60% de acordo com Lonstein e Beck(8). Segundo Eilert(9), estão sob risco maior de apresentar subluxação associada a dor pacientes com tetraparesia, limitação da abdução até 30o e índice de Reimers aumentado.
Esses pacientes são tratados de acordo com suas características clínicas e radiológicas, com objetivo de evitar a progressão da luxação e o eventual aparecimento de complicações associadas.
Nos pacientes de baixa idade, referidos na literatura entre zero e cinco anos, com contraturas da musculatura do quadril (adutores e flexores), o tratamento de escolha tem sido alongamento tendinoso e muscular para equilíbrio das forças(1,3,4,10,11). À medida que, com o passar da idade, a coxa valga não regride de acordo com o desenvolvimento fisiológico normal, vários autores indicam o procedimento de osteotomia femoral varizante derrotatória (OFVD) para o trata,emto(1,4,7,11,12,13,14,15,16,17,18), da mesma forma que é recomendada por Phelps(19) desde sua publicação de 1959.
Uma vez que se desenvolva displasia acetabular, podemos esperar pouca remodelação óssea com a indicação isolada da OFVD; dessa forma, a alteração específica do acetábulo deve ser tratada diretamente a fim de evitar a recidiva da subluxação ou luxação do quadril(1,7,12,14,18,20).
Este estudo tem como objetivo apresentar os resultados de reconstrução do quadril com OFVD associada à acetabuloplastia de San Diego.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram tratados, e estudados de forma retrospectiva, no período de janeiro de 2000 a março de 2003, 14 pacientes portadores de paralisia cerebral tetraparética espástica no Hospital Santo Antônio/Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (tabela 1). Dos pacientes, nove eram do sexo feminino e cinco, do masculino. A idade variou de quatro a 11 anos, com média de 7,14 anos. Dor à mobilização do quadril foi relatada por sete pacientes (50%), enquanto outros sete (50%) não apresentavam sintomas dolorosos.
Foram incluídos no estudo pacientes com paralisia cerebral espástica tetraparética que apresentavam: a) subluxação ou luxação do quadril (índice de Reimers maior do que 33%) sem alteração do formato da cabeça femoral; b) cartilagem trirradiada aberta; c) displasia acetabular (índice acetabular maior do que 25º), critérios estes semelhantes aos usados por McNerney et al(1).
Os pacientes foram avaliados objetivamente no período préoperatório através da medida de abdução dos quadris em flexão, índice de Reimers e índice acetabular. Todos os pacientes foram submetidos à OFVD fixada com placa angulada infantil associada à acetabuloplastia pela técnica de San Diego(1,15) (figs. 1, 2 e 3).
A OFVD foi realizada em todos os pacientes através de um acesso lateral ao fêmur proximal com cunha de ressecção; o fêmur foi encurtado tanto quanto necessário para redução sem tensão muscular da articulação do quadril. O objetivo foi a obtenção de um ângulo cervicodiafisário entre 100º e 120º e anteversão do colo femoral de 10º a 20º(1).
A acetabuloplastia pericapsular foi feita da seguinte forma: um acesso anterior ao acetábulo usando a técnica de Smith-Petersen, divisão da apófise ilíaca e exposição subperiosteal da parede externa do ilíaco, desde a espinha ilíaca ânteroinferior até a incisura isquiática. A acetabuloplastia propriamente dita inicia-se cerca de 1cm acima da margem lateral do acetábulo; a osteotomia segue uma linha entre a espinha ilíaca ântero-inferior e a incisura isquiática, penetrando apenas a parede externa do ilíaco.
Osteotomia bicortical é realizada apenas na região da espinha ilíaca ântero-inferior e da incisura isquiática. Um osteótomo reto, ou levemente curvo, estende a osteotomia em direção à cartilagem trirradiada; a osteotomia deve parar a vários milímetros de distância dessa cartilagem fisária para evitar sua lesão.
O acetábulo, então, é rodado em direção lateral e inferior, com a dobradiça ao nível da cartilagem trirradiada. O enxerto ósseo é retirado da crista ilíaca em três fragmentos de formato trapezoidal que, então, são impactados no sítio da osteotomia, que usualmente fica estável o suficiente para dispensar o uso de fixação interna.
Todos os pacientes foram imobilizados com gesso cruromaleolar e barra de abdução por um período de quatro semanas.
A avaliação final foi realizada na última visita do seguimento, sendo verificados nesta a abdução dos quadris em flexão, o índice de Reimers e o índice acetabular.
Em 11 pacientes foram realizados procedimentos de alongamento da musculatura adutora e flexora do quadril (iliopsoas); nos outros três pacientes esses procedimentos não foram necessários.
Foi realizada redução aberta da articulação em sete pacientes (50%); a decisão da necessidade desse procedimento foi tomada no transoperatório, após a realização de OFVD. Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de nove a 38 meses, com média de 17,78 meses.
Os resultados foram analisados estatisticamente usando o teste t de Student de amostras emparelhadas, tendo em vista que esta análise compara as médias de duas variáveis para um único grupo, assim estimando se as diferenças nos valores pré e pós-operatórios devem-se ao tratamento imposto ou ao acaso. Foram relacionados os valores de abdução do quadril, do índice de Reimers e do índice acetabular, usando um intervalo de confiança de 95% (p < 0,05).
RESULTADOS
Os pacientes foram analisados quanto ao grau de abdução do quadril com quadril em flexão; no período pré-operatório houve variação de 20º a 70º, com média de 32,14º, com desvio-padrão de 16,3º. No período pós-operatório (última consulta), a abdução variou de 30o a 70o, com média de 47,85º e desvio-padrão de 9,5o (gráfico 1).
O índice de Reimers, no período pré-operatório, variou de 50 a 100%, com média de 78,57% e desvio padrão de 16,3%.
No período pós-operatório, o índice de Reimers variou de 0 a 20%, com média de 7,85% e desvio-padrão de 7,5% (gráfico 2). O índice acetabular variou, no período pré-operatório, de 28o a 42o, com média de 35,35o e desvio-padrão de 4,6º, enquanto no período pós-operatório, o índice acetabular variou de 0 a 26º com média de 19,14o e desvio-padrão de 6,6o (gráfico 3).
Essas três variáveis foram submetidas a tratamento estatístico com o teste t de Student, tendo significância com intervalo de confiança de 95%.
Dos 14 pacientes em estudo, 50% apresentavam dor no quadril antes da cirurgia. Na última visita do seguimento (tabela 1) nenhum dos pacientes apresentava quadril doloroso.
Em 11 pacientes (79%) foi necessária a realização de tenotomia de adutores e iliopsoas, conforme julgamento transoperatório. Em 50% dos casos (sete pacientes) foi necessária a realização de redução aberta da articulação coxofemoral.
DISCUSSÃO
O deslocamento do quadril é o segundo problema ortopédico mais comum dos pacientes com paralisia cerebral. A patogênese desse problema é multifatorial e são consideradas etiologias possíveis a espasticidade da musculatura adutora e flexora do quadril, o que resulta na transferência do centro de rotação para o trocanter menor, a obliqüidade pélvica, coxa valga e anteversão do colo femoral(2,3,4,21).
Tradicionalmente, os procedimentos de alongamento muscular têm sido usados para prevenção da subluxação e luxação do quadril(1,3,4,10,11). Entretanto, alguns autores(4,11,17) relatam progressão da subluxação, mesmo com o uso adequado desses procedimentos, em pacientes tetraparéticos espásticos.
Essa progressão pode chegar a 58%, de acordo com Turker e Lee(11) e muitos desses pacientes necessitaram de outras cirurgias para o tratamento do quadril.
A osteotomia femoral tem sido indicada no tratamento da subluxação quando o paciente apresenta coxa valga associada a aumento da anteversão femoral(1,4,8,12,14,17,18,20). Nossa experiência, assim como a de outros autores(1,4,13,15,16,17), tem sido de que existe mínima remodelação acetabular após a realização de OFVD isolada. Por esse motivo, indicamos o tratamento específico da displasia acetabular em pacientes que apresentam displasia radiológica.
Muitos estudos radiológicos têm sido usados para determinar a displasia do quadril associada ou não a subluxação. Acreditamos que o índice de Reimers(10) e o índice acetabular(22) são suficientes e adequados para avaliar a subluxação e displasia do quadril no paciente com paralisia cerebral. A mudança desses índices é usada na avaliação dos resultados pósoperatórios desses pacientes.
Nossa preferência pela acetabuloplastia de San Diego devese especialmente à capacidade desta cirurgia de tratar a displasia acetabular anterior, lateral e posterior, já que, após os estudos de Kim e Wenger(3) usando tomografia computadorizada tridimensional, ficou claro que a deficiência acetabular dos quadris de pacientes com paralisia cerebral espástica pode ser anterior (29%), lateral (15%), posterior (37%) e mista (19%). Também baseados nesses dados, não indicamos a realização de estudo tomográfico para verificação da localização da deficiência acetabular.
Dessa forma, fica claro que a melhor indicação para o tratamento da displasia acetabular nos pacientes com paralisia cerebral espástica seja uma cirurgia que trate a displasia em todas as áreas afetadas do acetábulo.
A indicação de redução aberta com capsulorrafia também tem sido controversa. Enquanto autores como McNerney et (1) a indicaram em todos os pacientes de sua série que apresentavam índice de Reimers maior que 70%, autores como Miller et al(4) o fizeram em apenas 10,2%. Em nossos pacientes a redução aberta com capsulorrafia foi indicada apenas nos pacientes que, após a realização da osteotomia femoral, apresentavam índice de Reimers maior que 30%.
Após procedimentos semelhantes, McNerney et al(1) obtiveram uma mudança na média do índice acetabular e no índice de Reimers de 26o para 11o e de 66% para 14%, respectivamente.
Outros autores, como Miller et al(4), obtiveram redução do índice de Reimers que variou 43 a 99% para um valor que variou de 4 a 9%. Em nossa série o índice de Reimers foi reduzido de uma média de 78,57% para 7,85% e o índice acetabular foi reduzido de uma média de 35,35o para 19,14o. Esses valores têm significância estatística com intervalo de confiança de 95%.
Em nossa série de casos houve melhora significativa da abdução medida na última avaliação clínica do paciente, sen-do a média pré-operatória de 32,14º e a pós-operatória, de 47,85º. Na última análise clínica e radiológica dos pacientes, todos apresentaram quadris reduzidos e indolores e as osteotomias, tanto pélvica como periacetabular, mostravam sinais de consolidação.
Nesse grupo de pacientes não encontramos as complicações relatadas na literatura, como necrose avascular, retarde de consolidação, infecção da ferida operatória ou fraturas do fêmur proximal. Acreditamos que a ausência de complicações nesta série deva-se principalmente ao pequeno número de pacientes quando comparado com os da literatura(1,4), já que esse é um procedimento de grande porte realizado em pacientes que, com freqüência, apresentavam grandes complicações clínicas.
CONCLUSÕES
Podemos concluir com este estudo que a associação da OFVD com acetabuloplastia de San Diego:
1) Reduz de maneira eficiente o índice de Reimers e o índice acetabular.
2) É uma medida efetiva na melhora da abdução do quadril e na diminuição dos sintomas dolorosos nos pacientes que apresentam subluxação ou luxação espástica.
3) Tem-se mostrado efetiva, no que diz respeito ao objetivo de manutenção da redução da articulação do quadril. A manutenção da redução do quadril a longo prazo deverá ser estudada com seguimento dos pacientes maior que o apresentado neste estudo.
Recomendamos, dessa forma, a OFVD associada à acetabuloplastia de San Diego como procedimento de escolha na reconstrução dos quadris subluxados e luxados que apresentem displasia acetabular em pacientes com paralisia cerebral tetraparética espástica.
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