Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mãe de Deus - Porto Alegre, RS (SOT-HMD-RS).
1. Coordenador do Grupo de Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia
do Hospital Mãe de Deus.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Borges do Canto, 22, Petrópolis - 90630-020 - Porto Alegre, RS, Brasil. Tel./fax: +55 51 3333-3252. E-mail: jsanhudo@ceotrs.com.br
A deformidade em hálux valgo é das mais comuns no paciente adulto do sexo feminino e sua correção é um dos procedimentos cirúrgico-ortopédicos mais realizados. Apesar do grande número de técnicas descritas para correção do hálux valgo, ainda existem muitas controvérsias com relação ao procedimento a ser indicado, sobretudo nas deformidades graves.
Deformidades leves são corrigidas com êxito por meio de osteotomias distais(1,2,3,4,5), enquanto deformidades moderadas e graves são classicamente corrigidas por meio de osteotomias proximais, mas com o inconveniente de apresentar tempo de consolidação mais prolongado, entre outras desvanta-(6,7,8). As osteotomias diafisárias, inclusive a apresentada neste estudo, permitem a correção de deformidades moderadas e graves com menor morbidade e com menor número de complicações do que as osteotomias proximais(9,10,11).
A osteotomia proposta representa uma modificação da técnica em chevron originalmente descrita por Austin e Leventhen(1).
A modificação do ângulo da osteotomia de 60o para 30o aumenta a estabilidade desta e permite a correção de deformidades maiores(12).
A grande estabilidade dessa osteotomia dispensa a utilização de imobilização gessada e possibilita a mobilização precoce do hálux no período pós-operatório imediato. O autor apresenta a correção radiográfica obtida pela osteotomia tipo chevron modificada com seguimento médio de mais de 30 meses e recomenda, baseado nos resultados, que essa técnica seja inserida no arsenal terapêutico do hálux valgo.
O objetivo deste trabalho é demonstrar que a modificação da osteotomia em chevron, popularizada por Austin e Leven-then(1) e largamente utilizada em deformidades leves, permite a correção do hálux valgo de moderada a grave intensidade.
MATERIAL E MÉTODO
Entre abril de 1998 e outubro de 2001, 212 pés (156 pacientes) foram submetidos à correção da deformidade em hálux valgo no SOT-HMD-RS. Foram operados pela técnica em chevron modificada 50 pés de 34 pacientes. Todos apresentavam documentação apropriada para o estudo.
Os demais pacientes tiveram sua deformidade corrigida por outra técnica cirúrgica ou não apresentavam documentação adequada. So-mente pacientes com deformidade moderada ou grave (ângulo intermetatarsal de, no mínimo, 14o) foram incluídos neste estudo. A cirurgia foi indicada somente para os pacientes em que a queixa justificava o procedimento, principalmente dor e dificuldade para usar calçados fechados.
O estudo incluiu um homem e 33 mulheres. A média de idade na data da cirurgia foi 47,3 anos (de 13 anos e cinco meses a 69 anos e 11 meses). Haviam sido previamente submetidos a cirurgia para correção do hálux valgo três pés de dois pacientes. Em 44 dos 50 pés foi realizado procedimento associado. Em 41 dos 50 pés foi adicionada a osteotomia de Akin(12) para correção da deformidade no primeiro raio. A correção da garra do segundo artelho pela técnica de Parrish(13) foi realizada em dois pés.
A garra do segundo e do terceiro artelhos pela técnica de DuVries(14) foi realizada em quatro casos e no quarto artelho em mais um pé. A osteotomia tipo Sponsel(15) para correção do joanete do quinto raio foi realizada em nove casos. Um paciente foi submetido a artrodese subtalar e outro, a osteotomia tipo Weil(16) no segundo raio, para correção de metatarsalgia. Dos pacientes, 16 foram submetidos a cirurgia bilateralmente e no mesmo dia. O seguimento médio para essa análise radiográfica foi de 30 meses (de 16 a 58 meses).
Avaliação radiográfica
A mensuração da deformidade foi realizada de acordo com as recomendações da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)(17). Os ângulos do hálux valgo e intermetatarsal foram mensurados com base nos pontos de referência, localizados a 1cm da superfície articular proximal e distal do primeiro metatarsal e a 0,5cm da superfície articular proximal e distal da falange proximal do hálux. As radiografias tanto pré como pós-operatórias foram realizadas com o paciente em posição ortostática e seguindo as recomendações já estabelecidas para sua realização. Os critérios radiográficos estudados foram: o AHV, o AIM e a posição dos sesamóides.
Técnica cirúrgica
Todas as cirurgias foram realizadas sob sedação seguida do pentabloqueio periférico, que consiste na injeção de até 40ml de uma mistura de partes iguais de bupivacaína a 0,5% sem adrenalina e ropivacaína a 1% em cinco pontos específicos do membro inferior a ser operado. A mistura anestésica é injetada no nervo fibular comum no colo da fíbula, no nervo fibular profundo ao nível do tornozelo (entre os músculos extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos), no nervo fibular superficial (superficialmente na região ântero-lateral do tornozelo), no nervo tibial posterior (atrás do maléolo medial) e no nervo sural (atrás do maléolo lateral).
Atualmente, os pacientes recebem, aproximadamente 40 minutos antes de iniciar o procedimento, uma dose endovenosa de 40mg de Bextra® com o objetivo de aumentar a analgesia pós-operatória (analgesia preemptiva). O garroteamento é realizado com faixa de Esmarch colocada logo acima do tornozelo. Através de uma incisão única medial com 4 a 6cm de extensão, situada na junção da pele plantar com a dorsal, e no nível da articulação metatarsofalangiana do primeiro raio, a articulação é abordada por incisão longitudinal da cápsula.
A inserção proximal dos sesamóides é liberada facilitando acesso à cápsula lateral, que é liberada juntamente com os tendões adutores, traba-lhando-se sob a cabeça do primeiro metatarsal. Com a liberação lateral, os sesamóides são mobilizados e o hálux é tracionado até alcançar de 15o a 20o de varo, assegurando, então, que a liberação foi adequada.
Com a eminência medial do primeiro metatarsal exposta, procede-se à sua remoção (figura 1A). O metatarsal é adequadamente exposto e realiza-se, então, uma osteotomia tipo chevron com ápice no centro da cabeça do metatarsal e com os braços formando um ângulo de aproximadamente 30o (figura 1B). O fragmento distal da osteotomia é deslocado lateral-mente corrigindo a deformidade (figura 1C).
A modificação do ângulo da osteotomia de 60o para 30o aumenta a estabilidade desta e permite maior deslocamento do fragmento distal, possibilitando melhor correção do varismo do primeiro metatarsal.
Após a correção da deformidade, a osteotomia é fixada provisoriamente com fios de Kirschner com 1,5mm de espessura (figura 1D), que são substituídos, após controle radiográfico, por parafusos de minifragmentos de autocompressão com 2mm de espessura (figuras 1E e 1F).
Com a articulação metatarsofalangiana reduzida, observa-se se há deformidade em valgo no nível da articulação interfalangiana. Nesse caso, procede-se à sua correção pela osteotomia com cunha de ressecção medial na diáfise da falange proximal (osteotomia de Akin). A osteotomia de Akin, quando realizada, é fixada também com o parafuso de minifragmentos.
Segue-se o fechamento da cápsula articular com fio de vycril 1-0, tecido celular subcutâneo com fio de vycril 3-0 e fechamento da pele com fio mononylon 3-0 ou 4-0. O pé operado recebe imobilização elástica. O protocolo pós-operatório consiste em um a dois dias de hospitalização.
No dia seguinte ao da cirurgia o paciente é encorajado a assumir a posição ortostática e a deambular com calçado tipo Barouk. O apoio é permitido so-mente com esse calçado até o 42o dia pós-operatório.
RESULTADOS
O seguimento radiográfico médio foi de 30 meses (de 16 a 58 meses). A consolidação foi observada na radiografia simples seis a oito semanas após o procedimento, como mostram as figuras 2A, 2B e 2C.
Somente um paciente apresentou perda da fixação da osteotomia: o incidente ocorreu após a oitava semana do procedimento e resultou de esforço exagerado sobre o membro operado.
Outro paciente sofreu acidente de automóvel, com fratura de ambos os pés, envolvendo outros metatarsais, mas sem perda da redução da osteotomia. Somente um pé (2%) apresentou persistência ou recidiva da deformidade em valgo no hálux. A complicação radiograficamente demonstrável mais freqüente foi o hálux varo, presente em dois pés (4%). A correção média do ângulo de hálux valgo foi de 22,2o (de 7o a 40o); a correção média do ângulo inter-metatarsal foi de 10,7o (de 6o a 19o). A posição dos sesamóides melhorou em média 2,4o: de 3,8o na radiografia pré-operatória para de 1,3o na radiografia pós-operatória, segundo os critérios de Maldin(18). Nenhum paciente apresentou sinais radiográficos de osteonecrose da cabeça metatarsal.
Utilizando o teste de Wilcoxon, a hipótese de que a técnica cirúrgica não apresenta diferenças em relação aos ângulos medidos antes e após a cirurgia foi rejeitada. Houve evidências estatísticas (p-valor < 0,01) de que a técnica empregada reduziu o AHV e o AIM nos pacientes tratados.
DISCUSSÃO
O êxito das osteotomias distais para correção de deformidades leves já está bem estabelecido; a osteotomia em chevron é uma das mais freqüentemente utilizadas(1,3,4,5). A grande estabilidade conferida por essa técnica promoveu a sua larga utilização, mas sua inabilidade para corrigir deformidades maiores estimulou o desenvolvimento de outras técnicas.
Modificações da osteotomia em chevron já foram realizadas com o objetivo de facilitar a fixação e/ou aumentar sua estabilidade, mas sem o intuito de estender a indicação para deformidades mais gra-ves(17,18,19,20). Osteotomias em chevron na região proximal foram utilizadas por Sammarco et al(6) e Penninck et al(7) para correção de deformidades graves(6,7).
As osteotomias proximais apresentam sabidamente maior dificuldade para fixação e costumam levar mais tempo para consolidar, evoluindo freqüentemente com retarde de consolidação e/ou consolidação viciosa(6,7,8). As osteotomias diafisárias (scarf, chevron modificado) apresentam grande capacidade de correção e maior facilidade para fixação interna, o que aumenta a estabilidade do procedimento(9,10). A osteotomia em chevron modificada apresenta a mesma capacidade de correção da osteotomia tipo scarf, porém se mostrou mais simples e mais facilmente reprodutível.
O braço superior da osteotomia em chevron modificada alcança a região metafisária proximal e mantém contato cortical mesmo após a correção do varismo do primeiro raio. Isso representa uma vantagem em relação à osteotomia em scarf que, por não apresentar esse contato cortical superior, fica sujeita à perda de redução no período pós-operatório(21). Mesmo os autores que recomendam a osteotomia tipo scarf reconhecem que ela é um procedimento tecnicamente difícil e tem uma longa curva de aprendizado(10,21).
A correção radiográfica obtida pela modificação da osteotomia em chevron foi absolutamente satisfatória, trazendo os ângulos medidos para parâmetros de normalidade e comparase favoravelmente com a literatura (tabela 1).
A análise crítica deste trabalho evidencia a falta de avaliação clínica e por meio de questionários (que estão em processamento e virão a completar este estudo) e a não inclusão de outros ângulos importantes no complexo da deformidade.
CONCLUSÃO
Analisando a correção radiográfica obtida e o baixo índice de complicações, conclui-se que a modificação da osteotomia tipo chevron se mostrou eficaz no tratamento do hálux valgo de moderada a grave magnitude e é procedimento que deve ser incluído no arsenal terapêutico dessa deformidade.
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