Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOTHC-FMUSP).
1. Médico-Residente (R3) em Ortopedia e Traumatologia do IOT-HC-FMUSP.
2. Médico-Ortopedista, especializando do Grupo de Ombro e Cotovelo do IOTHC- FMUSP.
3. Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Médico-Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do IOT-HC-FMUSP.
4. Doutor em Ortopedia e Traumatologia; Médico-assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do IOT-HC-FMUSP.
5. Doutor em Ortopedia e Traumatologia; Médico-Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do IOT-HC-FMUSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Estados Unidos, 2.157 - 01427-002 - São Paulo, SP, Brasil. Tel.: +55 11 3083-4611. E-mail: zoppi@uol.com.br
A artrite reumatóide atinge 1 a 2% da população geral e envolve o cotovelo em 20 a 50% dos pacientes, sendo a causa mais comum de osteoartrite do cotovelo(1).
Morrey et al demonstraram que arco de movimento de 100º de flexo-extensão (30 a 130º) e pronossupinação de 100º igualmente dividida são necessárias para as atividades diárias cotidianas(2).
A artrite reumatóide gera inicialmente sinovite que, com a progressão da doença, acarreta destruição da cartilagem articular. Essa alteração é facilmente identificada no exame radiológico pela diminuição do espaço articular. Observa-se adelgaçamento dos ligamentos colaterais medial e lateral. Com a evolução da doença, há perda do osso subcondral associada ao comprometimento das partes ligamentares, criando instabilidade articular(3).
O acometimento do cotovelo pela artrite reumatóide pode resultar em grande incapacidade para os atos da vida diária, como a higiene, alimentar-se e vestir-se. A dor, a instabilidade e a diminuição da amplitude de movimento do cotovelo são condições freqüentes. Ao contrário da perda da mobilidade do ombro e do punho, no cotovelo essa alteração não é bem tolerada, pois a sua função é posicionar a mão funcionalmente no espaço(1).
O objetivo deste trabalho é apresentar nossa experiência com a artroplastia ulnoumeral de ressecção no tratamento da osteoartrite do cotovelo em pacientes portadores de artrite reumatóide.
Trata-se de uma artroplastia de ressecção descrita original-mente por Outerbridge e Kashiwagi para o tratamento da artrose primária do cotovelo e publicada em 1986(4).
Este procedimento está indicado em cotovelos reumatóides nos tipos II e IIIA, de acordo com a classificação de Steinbrocker(1).
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 1997 a 2002, foram operados 11 pacientes portadores de artrite reumatóide (14 cotovelos) com dor e limitação da amplitude de movimento no cotovelo e avaliados durante o ano de 2003 no Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Dos 11 pacientes, oito eram do sexo feminino e três do masculino, com média de idade de 48 anos (30-66 anos). Todos apresentavam, clinicamente, graus variados de dor. Nas radiografias, observamos alterações degenerativas da cartilagem articular, porém, com a articulação congruente (fig. 1).
O estágio da doença pode ser graduado radiologicamente pela classificação de Steinbrocker modificada, em: I - radiografia normal associada a edema e sinovite moderada; II - diminuição do espaço articular e sinovite; III - a) perda do espaço articular e diminuição da sinovite; b) perda do osso subcondral e do contorno articular normal, resolução da sinovite e observa-se instabilidade; IV - anquilose(1).
Dos 14 cotovelos, de acordo com a classificação de Steinbrocker, nove se encontravam no tipo II e cinco no tipo IIIA.
O tempo de seguimento médio desses pacientes foi de quatro anos e seis meses (variando de dois anos e seis meses a seis anos).
Técnica cirúrgica
via de acesso posterior transtricipital de aproximadamente 10-12cm. O músculo tríceps braquial é aberto por dissecção romba no sentido de suas fibras até o plano ósseo (fig. 2). Seguem-se: sinovectomia posterior (fig. 3), a retirada de excrescências ósseas e a ressecção de osteófitos olecranianos. Osteotomia circular no plano coronal na face posterior do úmero é então realizada (figs. 4 e 5). Através dessa abertura, com o cotovelo em flexão, é feita a sinovectomia anterior e a retirada de osteófitos do processo coronóide e eventuais corpos livres intra-articulares. A osteotomia umeral deve seguir alguns parâmetros: evitar fazê-la distalmente na parte articular da tróclea e não lateralizá-la a ponto de comprometer e enfraquecer a coluna medial, facilitando a ocorrência de fratura(4).
Em todos os pacientes estendemos a mesma via de acesso posterior e distalmente em sentido lateral para a exposição e exérese da cabeça do rádio (fig. 6). Diferente da técnica original, a ressecção da cabeça do rádio foi realizada devido à dor e limitação da pronossupinação.
Todos os pacientes foram entrevistados e examinados, sen-do usadas na sua avaliação as escalas DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand)(5) e MEPS (Mayo Elbow Performance Score)(6).
O questionário DASH tem 30 questões (pontuadas de um a cinco) e o escore final é obtido subtraindo 30 pontos do total. São considerados como: excelente (< 20 pontos), bom (20 a 39 pontos), regular (40 a 60 pontos) e mau (> 60 pontos)(5).
O MEPS avalia os pacientes até uma pontuação máxima de 100 pontos. Os itens avaliados incluem dor (45 pontos), arco de movimento (20 pontos), função (25 pontos). A função da articulação é classificada como excelente (> 90 pontos), boa (75 a 89 pontos), regular (60 a 74 pontos) e má (< 60 pontos)(6).
RESULTADOS
Pelo questionário DASH, 12 cotovelos obtiveram resultados excelente ou bom, enquanto somente 10 tiveram a mesma classificação pelo escore MEPS. O arco de movimento médio da flexo-extensão passou de 75° para 120° (figs. 7 e 8) e o da pronossupinação, de 90° para 140° (tabela 1).
Todos os pacientes referiram melhora da dor e até mesmo o aspecto radiográfico dos cotovelos demonstrou aparência mais semelhante à da anatomia original (fig. 9). Um paciente sofreu uma fratura intra-operatória (fig. 10), no momento da osteotomia umeral, necessitando de osteossíntese com placa e parafusos. Dois pacientes tiveram melhora do arco de movimento, porém, persistindo a dor. Decorridos dois anos, foram submetidos a revisão cirúrgica, com colocação de implante.
DISCUSSÃO
A causa mais freqüente da osteoartrite secundária é a artrite reumatóide.
A artrite reumatóide no cotovelo evolui com quadro constante e característico: edema articular, perda da extensão, dor nos extremos do arco de movimento, bloqueio mecânico com evidência radiográfica de osteófitos no olécrano e processo coronóide, ossificação da fossa olecraniana e corpos livres intra-articulares. O nervo ulnar e, menos freqüentemente, o ramo interósseo posterior do nervo radial podem estar comprometidos.
Os casos de osteoartrite secundária que correspondem ao envolvimento do cotovelo na artrite reumatóide podem ini-ciar-se precocemente na história da doença, mas o tratamento cirúrgico geralmente não é considerado até um estágio mais tardio - não antes de que marcantes alterações degenerativas articulares tenham ocorrido. As razões para esse retarde na indicação da intervenção cirúrgica são obscuras(7).
Morrey et al mostraram que a maioria das atividades de vida diária requer um arco de movimento relativamente grande: para flexo-extensão, 30°-130°, e para pronação-supina-ção, 50° cada(2). Se um paciente perde esse arco funcional por qualquer razão, ele ou ela deve adaptar-se, alterando a posição do ombro, da região cervical ou mesmo de todo o corpo e, caso isso não leve ao resultado desejado, submeter-se a um procedimento cirúrgico visando à melhora funcional daquele cotovelo.
Os casos de osteoartrite primária do cotovelo correspondem a 1 a 2% dos casos de artrite degenerativa(8). Em alguns casos são classificadas erroneamente como pós-traumáticas e tratadas freqüentemente de modo conservador ou com desbridamentos mínimos, com retirada de corpos livres e excrescências ósseas, sem a realização da sinovectomia. Assim como na osteoartrite secundária à artrite reumatóide, esses procedimentos não melhoram o quadro doloroso e a movimentação.
O tratamento cirúrgico da osteoartrite do cotovelo com a sinovectomia leva a bons resultados, na grande maioria dos pacientes, quando as alterações ósseas são ausentes ou pouco expressivas. Segundo Nestor, esse procedimento está indica-do preferivelmente nos estágios iniciais, nos tipos I, II e em alguns casos selecionados tipo IIIA da classificação de Stein-brocker(1).
A sinovectomia deve ser associada à ressecção da cabeça do radio se existir dor à pronossupinação e degeneração da articulação rádio-capítulo.
A descompressão aberta da articulação ulnoumeral com ressecção de osteófitos olecranianos e do processo coronóide e fenestração do úmero distal denominada artroplastia ulnoumeral têm demonstrado ser um recurso eficiente e confiável.
O princípio básico desse procedimento foi primeiro descrito por Kashiwagi, em 1986, que o rotulou de Outerbridge-Kashiwagi(4). O artigo original revelou mais de 90% de resultados satisfatórios. Entretanto, observou-se que podia haver recorrência dos osteófitos e o desenvolvimento da enfermidade precocemente.
Diferente da técnica original, em todos os nossos pacientes foi realizada a ressecção da cabeça do rádio, o que tornou difícil a comparação dos nossos resultados com os do artigo original. O mesmo aconteceu com o trabalho publicado por Savoie et al, que, ao revisar 18 pacientes submetidos a procedimento ulnoumeral artroscópico com ressecção da cabeça do rádio, obtiveram bons resultados(9).
Morrey, em 1992, avaliou os resultados de 15 pacientes submetidos à artroplastia ulnoumeral usando a escala MEPS(8). Dos 15 pacientes do seu estudo, 12 (80%) tiveram resultados bons ou excelentes, com média de seguimento de 33 meses. Na nossa série, avaliando pela escala MEPS os resultados dos 14 cotovelos, em 10 (72%) os resultados foram bons ou excelentes, com média de seguimento de 54 meses.
Phillips et al, em 2003, avaliaram 19 pacientes (20 cotovelos) submetidos à artroplastia ulnoumeral entre 1990 e 1996(6). Esses autores avaliaram seus resultados pelas escalas DASH e MEPS. Dos 20 cotovelos estudados, 17 (85%) tiveram resultado bom ou excelente pelo DASH e somente 13 (65%) obtiveram o mesmo resultado pela MEPS, com tempo médio de seguimento de 75 meses. No nosso estudo, também observamos essa diferença entre os escores de avaliação. Os resultados bons ou excelentes pela DASH na nossa série alcançaram 12 (86%) de um total de 14 cotovelos.
Em 2002, Antuña et al observaram os resultados de 46 cotovelos (45 pacientes) submetidos à artroplastia ulnoumeral, entre 1986 e 1996, com os seguintes arcos de movimento pré e pós-operatórios, respectivamente: flexão (113°/124°), extensão (34°/23°), arco de flexo-extensão (79°/101°), pronação (65°/65°) e supinação (62°64°)(10).
Um fato que nos chamou a atenção foi a diminuição da extensão média do cotovelo de 35° para 30º, embora este decréscimo não tenha resultado em nenhum comprometimento funcional importante. Como, em todos os nossos casos, ressecamos a cabeça do rádio, observamos significativo aumento médio na amplitude do arco de pronação-supinação (de 90° para 130°).
Tsuge e Mizuseki relataram bom alívio da dor e ganho da amplitude de movimento com o desbridamento extenso e subluxação do cotovelo para ter acesso à superfície articular, remover os osteófitos e liberar a cápsula articular(11). Vários autores, também, relataram resultados satisfatórios após técnica similar(12,13).
Minami et al revisaram os resultados a longo prazo, aproximadamente 12 anos, em 44 pacientes e encontraram, em 24 (55%), relato de nenhuma ou pouca dor(14). Houve, portanto, deterioração de 10% nos resultados em relação ao estudo publicado pelos autores 10 anos antes, no qual a média de seguimento foi de cinco anos(15).
O bloqueio mecânico do cotovelo causado por corpos livres intra-articulares pode ser tratado por ressecção artroscópica. Savoy et al relatam ter obtido bons resultados com a realização da artroplastia ulnoumeral do cotovelo por método artroscópico(9). Cohen et al compararam a artroplastia ulnoumeral artroscópica com a técnica aberta e, após seguimento médio de 35 meses, concluíram que o procedimento artroscópico foi melhor para o alívio da dor, mas pior quanto ao ganho do arco de movimento(16).
A artroplastia ulnoumeral é indicada nos pacientes com dor à extensão final do cotovelo, evidências radiográficas de osteófitos no olécrano ou no processo coronóide e ossificação da fossa olecraniana. Se houver sintomas de comprometimento do nervo ulnar, o mesmo deve ser explorado.
Nos casos secundários à artrite reumatóide, a indicação da artroplastia ulnoumeral também envolve dor, rigidez e inflamação ativa.
O paciente ideal com artrite reumatóide do cotovelo para a artroplastia ulnoumeral é aquele com sinovite, diminuição do espaço articular e com pouca limitação do movimento, enquanto que na osteoartrite primária do cotovelo, que geralmente acomete indivíduos do sexo masculino com idade média de 50 anos de idade, a queixa principal é a dor à extensão terminal do cotovelo, sendo incomum tal sintoma no ponto médio do arco de movimento do cotovelo.
O envolvimento radioumeral e a formação de corpos livres ocorrem em 50% dos casos. Mais da metade dos pacientes tem ocupação ou estilo de vida associado com o uso repetitivo dos membros superiores, como, por exemplo, carpinteiros ou operários. Cerca de 25% destes terão sintomatologia de irritação do nervo ulnar(17).
A artroplastia ulnoumeral é contra-indicada nos pacientes com dor em todo o arco de movimento do cotovelo, na marcada limitação do movimento com amplitude de movimento menor que 30°-40° ou envolvimento radioumeral grave indicando um processo degenerativo avançado e generalizado.
Uma das mais importantes complicações nos pacientes submetidos à artroplastia ulnoumeral é a neuropatia do nervo ulnar, que pode ser decorrente do uso inadvertido de afastadores de partes moles levando à compressão do nervo no ato cirúrgico. Na nossa casuística esse fato não foi observado. Sintomas de comprometimento do nervo ulnar têm sido descritos nos pacientes com osteoartrite do cotovelo, com altas taxas de incidência chegando a 54% daqueles submetidos à cirurgia(18).
Os pacientes com neurite do nervo ulnar devem ser submetidos a neurólise e transposição desse nervo para a região anterior da articulação. Os cotovelos com flexão préoperatória limitada de 90°-100°, em que se espera aumentar o arco de movimento em 30° a 40°, são agora tratados com inspeção e geralmente descompressão profilática ou translocação do nervo, dependendo da aparência do mesmo após o término da cirurgia(10).
Outra complicação é a recorrência da enfermidade. Oka relatou que todos os 20 pacientes acompanhados por um período mínimo de oito anos tiveram algum grau de recorrência da osteoartrite, sendo sempre menos grave que pré-operato-riamente(12).
É sabido que a artrite reumatóide é uma doença com evolução lenta e progressiva. A artroplastia ulnoumeral melhora a função do cotovelo, mas não trata a causa básica da degeneração. As alterações radiológicas não podem ser usadas como indicador para avaliação da recidiva da osteoartrite(6).
A osteotomia circular da parte distal do úmero deve ser o mais central possível, não enfraquecendo as corticais lateral e medial. Em um dos nossos pacientes ocorreu fratura transoperatória da região supracondiliana do úmero por confecção de osteotomia inapropriada associada a osteopenia comum nos pacientes com artrite reumatóide (fig. 10). Procedemos à osteossíntese com placa e parafusos e imobilização gessada por 30 dias. Apesar de ter evoluído para a consolidação com bom resultado final, a imobilização retardou a recuperação funcional.
Em todos os nossos pacientes realizamos a exérese da cabeça do rádio. Havia dor e limitação dos movimentos de pronossupinação. Observamos grande degeneração articular, tanto na cabeça do rádio quanto no capítulo. A retirada da cabeça do rádio foi fator determinante na melhora da dor, permitiu mobilidade rotacional satisfatória e em nenhum paciente foi observada instabilidade no cotovelo.
Dois pacientes (dois cotovelos) não tiveram evolução satisfatória após a artroplastia ulnoumeral, evoluindo com dor e pouca melhora do arco de movimento. Em ambos, após período de dois anos, optou-se pela colocação de prótese metálica. Nesses dois pacientes, a realização prévia da artroplastia ulnoumeral não causou qualquer dificuldade durante a realização da cirurgia para a colocação do implante metálico.
CONCLUSÃO
1) A artroplastia ulnoumeral de ressecção é procedimento eficaz e está indicada para o tratamento da osteoartrite do cotovelo secundária à artrite reumatóide nas fases II e IIIA, de acordo com classificação de Steinbrocker.
2) Trata-se de procedimento cirúrgico com baixa morbidade, de técnica acessível e sem necessidade de colocação de implantes, o que não impede a colocação destes em segundo tempo, caso haja necessidade.
3) Permite a sinovectomia, remoção adequada dos osteófitos e corpos livres intra-articulares e a liberação capsular satisfatória.
4) Resulta na diminuição acentuada da dor e no aumento da amplitude de movimento articular, melhorando substancialmente a qualidade de vida do paciente.
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