Trabalho realizado no Laboratório de Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
1. Chefe do Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3. Acadêmico do 6o ano da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Victor Augusto T. Grillo, Rua Primeiro de Janeiro, 401, Vila Mariana - 04044-060 - São Paulo, SP, Brasil. Tel.:
+55 11 5577-0093/+55 11 9973-7010; fax: +55 11 5577-0093.
A microanastomose vascular é uma das etapas mais suscetíveis a complicações durante a realização de procedimentos como retalhos microcirúrgicos e reimplantes de extremidades. Apesar dos avanços no instrumental e no treinamento dos microcirurgiões, a anastomose de vasos de pequeno diâmetro (1mm) continua sendo um procedimento demorado e tecnicamente difícil.
O método convencional de sutura, mesmo em mãos experientes e com emprego de técnica atraumática, provoca al-gum grau de lesão das camadas íntima e média das artérias, resultante do número excessivo de pontos e da presença de material de sutura na luz dos vasos, aumentando o risco de trombose(1,2,3).
Na busca de uma técnica menos traumática, mais rápida e simples, métodos alternativos de anastomose foram estudados, tais como aparelhos de acoplamento mecânico, grampos vasculares e laser(4,5,6). Entretanto, nenhum desses métodos obteve ampla aceitação na prática clínica. Outra opção à técnica convencional foi a utilização dos cianoacrilatos, mas a maioria dos estudos não foi otimista, devido à sua histotoxicidade(7,8).
O adesivo de fibrina (AF) foi utilizado pela primeira vez em 1909, por Bergel em forma de pó de fibrina para hemostasia de ferimentos(9). Apenas 31 anos depois foram realizadas anastomoses de nervos periféricos com fibrinogênio em caráter experimental, além do uso combinado na fixação de enxertos de pele(10,11). Somente a partir das décadas de 70 e 80, com o avanço nas técnicas de isolamento dos fatores de coagulação e aumento da concentração do fibrinogênio, o AF foi usado com êxito em reconstruções de nervos periféricos(12,13,14).
O objetivo deste estudo foi comparar, por meio de parâmetros clínicos e histopatológicos, as microanastomoses arteriais realizadas pela técnica de sutura mínima com aplicação de AF com as efetuadas por sutura convencional, em animais de laboratório.
MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa foi realizada no Laboratório de Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC-FMUSP; fo-ram utilizados 30 ratos machos adultos da linhagem Wistar com peso médio de 333g. Os ratos foram divididos em dois grupos, de acordo com a técnica de sutura empregada: grupo sutura convencional (SC) e grupo sutura mínima com AF (SA). Para as microanastomoses foram utilizados fios de náilon 100 com agulha de 75µ da Ethicon®. O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética do HC-FMUSP.
O AF utilizado foi o Tissucol® da Baxter [Immuno AG, Vienna, Austria]. Cada kit de 1ml era formado por dois componentes: fibrinogênio (dois frascos azuis) e trombina (dois frascos pretos). As soluções contidas nos frascos menores eram aspiradas e injetadas nos frascos maiores correspondentes para a reconstituição dos dois componentes. Os dois componentes foram preparados conforme as instruções do fabricante. Essa preparação consistiu no aquecimento prévio dos frascos a 37°C, na reconstituição dos dois componentes e na homogeneização do Tissucol®.
Após sua reconstituição, o componente azul continha: 70-110mg de fibrinogênio, 2-9mg de fibronectina, 10-50UI(2) de fator XIII, 40-120µg de plasminogênio e 3.000KIU/ml(3) de aprotinina (bovina); e o componente preto continha: 500UI(4) de trombina e 40mmol de cloreto de cálcio/l.
Os animais foram anestesiados por meio de injeção intraperitoneal de pentobarbital sódico a 3%, na dosagem de 0,065mg por grama de peso.
Foi realizada uma incisão de pele transversa na coxa direita, acompanhando a prega inguinal. A artéria femoral foi liberada e dissecada do tecido conectivo que a unia ao nervo e a veia femoral, desde o ligamento inguinal (proximalmente), até a emergência dos vasos epigástricos inferiores (distalmente). O diâmetro das artérias foi mensurado com uma minirrégua, que possuía marcações a cada 0,2mm (figura 1).
No grupo SC, as anastomoses foram realizadas com sete a oito pontos separados (figura 2). Após a soltura do clamp, a anastomose foi levemente comprimida com uma gaze por cerca de cinco minutos para obtenção da hemostasia. A fáscia foi suturada com pontos separados de náilon 8-0.
No grupo SA, as anastomoses foram realizadas com quatro pontos separados, distribuídos de forma homogênea a 90º de distância entre eles. Duas a três gotas (0,05-0,1ml) de cada solução foram aplicadas seqüencialmente sobre as anastomoses. A solução de fibrinogênio sempre foi aplicada antes da solução de trombina, devido à sua maior viscosidade, para minimizar a probabilidade de infiltração do adesivo na luz do vaso. As soluções foram distribuídas homogeneamente, pela parede anterior e posterior da artéria, com auxílio de duas pinças.
Aguardaram-se cinco minutos, antes da soltura do clamp, para que o polímero resultante ganhasse mais resistência, assumindo aspecto esbranquiçado e opaco (figuras 3A e 3B). Em seguida, o excesso de adesivo foi removido, cuidadosamente, para não interferir com a mobilidade natural do vaso. O fechamento por planos foi realizado da mesma maneira que no grupo SC.
Após duas semanas de pós-operatório, os ratos foram submetidos a nova intervenção para reexploração dos vasos. A anastomose foi inspecionada para verificar a presença de possíveis alterações, como infecção, aneurisma ou trombose. A permeabilidade foi avaliada pela presença de pulsação expansiva distal à anastomose e por meio do teste de oclusão e ordenha com pinças(15,16).
A seguir, a artéria foi ligada e um segmento de aproximadamente 0,6cm foi ressecado, incluindo a anastomose. A peça cirúrgica foi fixada em formol a 10% por mais de 24 horas e, após processamento adequado, foi incluída por inteiro em blocos de parafina. Os cortes foram realizados longitudinalmente aos vasos, a cada 5µm. Após coloração pelo método da hematoxilina-eosina (HE), as lâminas fo-ram examinadas através de um microscópio óptico convencional, com aumento entre 50 e 200x.
O tempo decorrido para execução das anastomoses (tempo de anastomose) foi cronometrado da mesma maneira em to-dos os subgrupos. O cronômetro era acionado somente quando a pinça e o porta-agulha estavam no campo visual do microscópio, imediatamente antes da passagem do primeiro ponto. O período de preparo dos cotos arteriais para anastomose não foi incluso, pois era independente da técnica empregada. A cronometragem foi interrompida logo após o restabelecimento do fluxo arterial pela remoção do clamp duplo. No grupo SA, o período de espera de cinco minutos para solidificação (polimerização) do AF foi incluso na cronometragem.
A permeabilidade imediata foi avaliada pela presença de fluxo arterial através da anastomose, após 20 minutos da soltura do clamp. A permeabilidade tardia foi avaliada após duas semanas de cirurgia, no momento da reoperação.
Logo após o restabelecimento da circulação pela anastomose, o sangramento proveniente dos furos na parede da artéria, provocados pela passagem da agulha de sutura, foi quantificado por meio da seguinte graduação: -: ausente; +/3: discreto; ++/3: moderado; e +++/3: intenso.
Para fins de análise estatística, os casos graduados como ausentes ou discretos foram classificados como sangramento anastomótico não significativo. Os casos graduados como moderados ou intensos foram classificados como sangramento anastomótico significativo. O mesmo critério foi utilizado para a graduação e análise estatística dos parâmetros histopatológicos, referentes ao processo inflamatório, fibrose da camada muscular e hiperplasia subintimal.
Nas comparações entre grupos de dados quantitativos foi empregado o teste t de Student. Para a comparação entre as freqüências de parâmetros qualitativos, foi utilizado o teste do qui-quadrado (?2) ou, nos casos em que este fosse impreciso, o teste exato de Fisher.
RESULTADOS
A média do peso dos animais no grupo SC foi de 309,8g e no grupo SA, de 339,2g. O diâmetro médio dos vasos foi de 0,81mm e 0,89mm nos grupos SC e SA, respectivamente. Estas diferenças não foram estatisticamente significativas.
A média do número de pontos de sutura por anastomose no grupo SC foi de 7,7, tendo variado de sete a oito. No grupo SA, todas as anastomoses foram realizadas com apenas quatro pontos. Essa redução de 48% do número de pontos, pela aplicação do AF, foi estatisticamente significativa.
O tempo necessário para completar cada anastomose (tempo de anastomose) foi, em média, de 15,81 minutos no grupo SC e de 13,62 minutos no grupo SA. Essa diferença foi estatisticamente significativa (p = 0,0179).
A permeabilidade imediata, 20 minutos após as anastomoses, foi de 100% em todos os casos de ambos os grupos. A permeabilidade tardia, após duas semanas de cirurgia, foi de 100% no grupo SC e, no grupo SA, de 93,33% (um caso de trombose). Essa variação não foi estatisticamente significativa entre os grupos (p = 1).
O sangramento anastomótico foi graduado como moderado na maioria dos casos do grupo SC; no grupo SA, o sangramento anastomótico foi graduado como ausente em todos os casos, isto é, não houve qualquer tipo de sangramento. Essa diferença foi estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0), observando-se maior sangramento anastomótico nos animais tratados pela técnica de sutura convencional.
No estudo histopatológico das artérias, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nos parâmetros analisados entre as duas técnicas de sutura (figuras 4 e 5). O processo inflamatório, localizado basicamente na túnica adventícia, tendeu a ser mais exuberante no grupo SC. Caracteri-zou-se pela formação de granulomas de células gigantes ao redor do material de sutura. A hiperplasia subintimal, situada entre a íntima e a camada muscular, tendeu a ser mais intensa no grupo SA. A intensidade da fibrose, no nível da junção da camada muscular (túnica média), foi equivalente entre os dois grupos. Não foi detectado nenhum caso de aneurisma.
DISCUSSÃO
O domínio da técnica de microanastomose vascular é prérequisito básico para o cirurgião que atua na área de microcirurgia reconstrutiva. A técnica de sutura convencional é a mais difundida nos dias de hoje, pela sua confiabilidade e versatilidade. Apesar disso, ela apresenta algumas desvantagens, como: dificuldade técnica, tempo de execução prolongado e traumatismo adicional à parede do vaso.
Em 1977, Matras et al e Pearl et al realizaram, pela primeira vez, microanastomoses vasculares com aplicação do AF(17,18). A partir da década de 80, outros autores utilizaram o AF com o intuito de reduzir ao mínimo o número de pontos de sutura e o tempo necessário para completar uma anastomose(19,20,21, 22,23,24,25). Entretanto, a metodologia empregada, em relação ao número de pontos de sutura e à concentração dos componentes do AF, não foi uniforme e os resultados obtidos foram muito variáveis, dificultando uma comparação adequada com a técnica de sutura convencional. Em nenhum desses estudos os parâmetros histopatológicos foram analisados sistematicamente ou submetidos a testes estatísticos.
No presente estudo, a aplicação do AF permitiu redução expressiva do número de pontos de sutura, em relação à técnica de sutura convencional, sem comprometimento clínico da resistência mecânica das anastomoses (incidência de aneurismas ou rupturas). Esses achados estão de acordo com os observados por Flahiff et al, em 1992, que afirmaram que a redução do número de pontos de sutura pelo emprego do AF poderia facilitar a execução de microanastomoses vasculares, mantendo resistência mecânica adequada(26). Apesar de haver relatos na literatura de microanastomoses realizadas em artérias de 0,5 a 1,2mm, utilizando três pontos de sutura ou até menos, os resultados não foram uniformemente bons(23,27,28).
O AF abreviou significativamente o tempo de anastomose neste estudo, assim como em outros que utilizaram modelos experimentais semelhantes(18,21). Devemos ressaltar que o período de espera de cinco minutos para a solidificação (polimerização) do AF foi incluso na cronometragem do grupo SA. Na realização de procedimentos como reimplantes ou retalhos microcirúrgicos, enquanto se espera pela solidificação do AF numa das anastomoses, outro vaso ou nervo poderiam ser preparados, um tendão poderia ser suturado ou qualquer outro procedimento poderia ser iniciado, simultaneamente a esse tempo de espera. Isso demonstra o potencial impacto que o AF teria na redução do tempo cirúrgico em procedimentos mais complexos.
As altas taxas de permeabilidade obtidas no grupo SA comprovam a segurança da aplicação do AF em microanastomoses vasculares. Houve apenas um caso de trombose tardia, sem significado estatístico.
Esses resultados estão de acordo com outros estudos que utilizaram metodologia semelhante, em que a taxa de permeabilidade tardia pela técnica de sutura convencional variou de 80 a 90% e, pela técnica de sutura mínima com AF, de 85 a 90%(18,21,29).
O aumento da incidência de trombose pela aplicação do AF em microanastomoses vasculares, relatado por alguns auto-res, esteve relacionado à utilização inadequada de seus componentes, como a aplicação isolada ou em concentrações elevadas de trombina (maiores que 500UI)(30).
Esse tipo de erro foi salientado por outros autores e confirmado pelo presente estudo, no qual não foi observado aumento da trombogenicidade, quando a trombina foi utilizada em concentrações adequadas e em conjunto com o fibrinogênio(31,32,33).
Como já constatada por outros autores, não nos restaram dúvidas acerca da propriedade hemostática do AF em microanastomoses vasculares(22,24). Essa propriedade seria muito útil em pacientes portadores de distúrbios de coagulação ou na presença de vasos com paredes friáveis devido a um processo inflamatório crônico.
Em relação ao estudo histopatológico, alguns autores observaram melhora na qualidade de cicatrização das anastomoses tratadas com AF, atribuída à redução do trauma e do material de sutura, na parede dos vasos(20,21,24). Por outro lado, em nosso estudo e no de outros autores, não notamos diferenças significativas no aspecto histopatológico entre as duas técnicas de sutura, isto é, o aspecto final das anastomoses foi igualmente satisfatório: lúmen pérvio e sem trombos(18,33).
Baxter et al (1972) e Lidman e Daniel (1981) constataram que a camada média das artérias sofreu necrose e degeneração hialina nas áreas envolvidas pelos nós de sutura, com conseqüente hiperplasia subintimal, que foi diretamente proporcional ao grau de necrose(1,34). No presente estudo, a hiperplasia subintimal foi observada em praticamente todos os casos, adjacente ao local das anastomoses, porém sua intensidade não teve correlação com o grau de necrose da camada muscular, conforme também constatado por Acland e Trachtenberg(35).
Não realizamos anastomoses venosas, pois julgamos que nosso modelo experimental não seria adequado.
As paredes das veias dos ratos são extremamente finas e colapsáveis. A relação entre a espessura da parede e o diâmetro do vaso exerce influência marcante sobre a anastomose realizada pela técnica de sutura mínima com AF. Se o vaso tem parede mais espessa, conseguimos obter uma coaptação adequada utilizando um número menor de pontos de sutura, tornando a aplicação do AF mais vantajosa. Isso ocorre porque sua parede é mais firme e se coapta com maior facilidade. Por outro lado, se a parede for muito fina e colapsável, haverá necessidade de um número maior de pontos para boa coaptação dos cotos vasculares; caso contrário, poderia ocorrer infiltração do AF para a luz do vaso e conseqüente trombose.
As possíveis desvantagens da aplicação do AF estão relacionadas ao seu alto custo e ao potencial risco de transmissão de doenças virais, entre elas a hepatite B e C e o HIV. O problema em relação ao custo poderia ser amenizado pela redução do número de pontos proporcionada pelo AF.
Isso significaria uma economia dos fios de sutura microcirúrgicos. Os preparados comerciais disponíveis atualmente são produzidos a partir de derivados de plasma humano obtidos de bancos de sangue (licenciados pelo governo), com doadores estritamente selecionados e adequadamente testados para exclusão de doenças infecciosas. Além disso, são empregadas diversas técnicas de inativação viral na produção desses derivados, reduzindo os títulos séricos de antígenos virais a níveis inferiores a 10,6 log10. O risco de transmissão viral existe, porém, é muito baixo(36,37).
Os resultados obtidos no presente estudo nos levam a acreditar no grande potencial de aplicação clínica do AF em microanastomoses vasculares; não como um substituto da técnica de sutura convencional, mas, sim, como importante auxiliar, tornando o procedimento mais fácil e rápido.
CONCLUSÕES
Concluímos que a aplicação do AF:
1) Tornou o procedimento de microanastomose arterial mais fácil e rápido, em relação à técnica de sutura convencional, sem aumento da trombogenicidade ou da incidência de aneurismas.
2) Demonstrou importante propriedade hemostática.
3) Não interferiu no processo de reparação das artérias anastomosadas.
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