Trabalho realizado no Hospital de Tráumato-Ortopedia - INTO/HTO-RJ, Centro de Pesquisa do Movimento Humano (CPMH-INTO/MS), com base na dissertação de mestrado do Dr. Alfredo Villardi, apresentada e aprovada no Programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
1. Mestre em Medicina na área de concentração de Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da UFRJ; e Membro do Grupo de Joelho do INTO/HTO-RJ.
2. Médico Ortopedista; Chefe do Grupo de Joelho do INTO/HTO-RJ.
3. Professor Adjunto da FM/UFRJ; Coordenador do Programa de Pós-Graduação
em Ortopedia e Traumatologia da FM/UFRJ.
4. Bioengenheiro do CPMH-INTO/MS.
5. Chefe do Laboratório de Marcha do CPMH-INTO/MS.
6. Engenheiro do CPMH-INTO/MS.
7. Chefe do CPMH-INTO/MS.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Maracanã, 3.200/C01, Tijuca - 20530-231 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel.: +55 21 2278-9177. E-mail:avillardi@ig.com.br
A preservação ou a ressecção do ligamento cruzado posterior (LCP) nas artroplastias totais do joelho continua sendo motivo de controvérsia.
À revisão da literatura são encontrados estudos com excelentes resultados clínico-funcionais e com longo período de seguimento em artroplastias totais do joelho com preservação do LCP ou não do LCP(1,2).
Aspectos como alterações proprioceptivas do joelho, problemas patelares, migração da linha articular, melhora do arco de movimento, a presença de rollback, maior eficiência para subir escadas e a manutenção do estoque ósseo não oferecem consistência suficiente para que se possa definir qual a melhor opção cirúrgica em relação à preservação ou não do LCP, nas artroplastias totais do joelho.
A análise da marcha foi utilizada, neste estudo, como método de avaliação, já que tem enorme potencial para fornecer informações que não poderiam ser obtidas no exame físico, como, por exemplo, variações angulares de diversas articulações em determinadas fases da marcha e a ativação de grupamentos musculares, avaliados pela eletromiografia dinâmica, além de prestar-se ao planejamento do tratamento das disfunções clínicas relacionadas à locomoção humana.
É ressaltada a importância desse método de avaliação para obtenção de dados mais consistentes, que possam auxiliar na decisão de preservar ou não o ligamento cruzado posterior nas artroplastias totais do joelho.
O objetivo deste trabalho é comparar os resultados obtidos por meio da análise da marcha, em 60 pacientes submetidos a artroplastias totais do joelho (70 casos), com preservação e com ressecção do ligamento cruzado posterior, a fim de avaliar qual dessas técnicas cirúrgicas reproduz um padrão de marcha mais próximo do normal.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Sujeitos da pesquisa
No período de abril a novembro de 2000, foram realizados, no Centro de Pesquisa do Movimento Humano do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia - Hospital de Tráumato-Ortopedia do Rio de Janeiro (CPMH-INTO/HTO-RJ), 70 exames para análise de marcha e eletromiografia dinâmica em 60 pacientes submetidos a artroplastia total de joelho.
Do total de casos, 66 (94,29%) foram operados pelo grupo de Joelho do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia - Hospital de Tráumato-Ortopedia do Rio de Janeiro (INTO/HTO-RJ), no período de novembro de 1990 a junho de 2000. Os outros quatro casos (5,71%) são da clínica privada de um dos autores (AMV) e foram operados no período compreendido entre janeiro de 1999 e agosto de 2000, sendo identificados como casos externos, já que um destes era bilateral (tabela 1).
Vinte e um pacientes eram do sexo masculino (35%) e 39 do feminino (65%), com idade variando entre 45 e 85 anos (média de 68,3 anos). A idade dos pacientes foi computada, neste estudo, na data em que foi realizado o exame da marcha.
A idade média dos portadores de doença reumatóide foi de 52,5 anos, sendo a maior de 59 e a menor de 45 anos.
Os pacientes foram selecionados ao acaso, na listagem de artroplastias do joelho realizadas pelo grupo de Joelho do INTO/ HTO-RJ, onde se obtém apenas a informação do número do prontuário, nome do paciente, tipo de implante utilizado e data da cirurgia, e na clínica privada do autor (AMV), com e sem preservação do LCP.
Foram avaliados neste estudo quatro diferentes tipos de prótese: AMK® - Anatomic Modular Knee (DePuy®, Warsaw, IN), Osteonics® Série 7000 (Osteonics®, Allendale, NJ), com e sem estabilização posterior e LCS - Low Contact Stress® (DePuy®, Warsaw, IN).
Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com o tipo de prótese implantada:
Grupo I - 24 artroplastias com preservação do LCP (34,29%), sendo 14 AMK® e 10 Osteonics® Série 7000.
Grupo II - 22 artroplastias sem preservação do LCP, com próteses Osteonics® Série 7000 (31,42%).
Grupo III - 24 artroplastias também sem preservação do LCP com prótese LCS® do tipo plataforma (34,29%).
Quanto ao lado, 43 artroplastias foram realizadas no joelho direito (61,43%) e 27 no esquerdo (38,57%); 10 pacientes apresentavam bilateralidade.
O tempo médio decorrido entre a artroplastia e o exame da marcha foi de 25,2 meses, sendo o maior de 115 meses e o menor de três meses.
A indicação das artroplastias deveu-se, em 66 casos, a osteoartrose (94,29%) e, em quatro casos, a artrite reumatóide (5,71%).
Foram considerados candidatos ideais à artroplastia total de joelho os pacientes que apresentavam degeneração articular grave, com quadro de dor moderada ou intensa em repouso ou nas suas atividades de vida diária.
Nos pacientes em que foi identificada tensão inadequada do LCP, deformidade angular fixa, tanto em varo quanto em valgo maiores do que 150, contratura em flexão do joelho, patelectomia prévia ou doença reumatóide, optou-se por sacrificar o LCP, utilizando um implante com estabilização posterior.
Entre as próteses avaliadas neste estudo que não preservam o LCP, destacamos duas diferenças: a LCS® tem plataforma móvel e o polietileno é do tipo ultracongruente, sem poste de estabilização posterior. Na prótese Osteonics®, a plataforma é fixa e a estabilização posterior é feita através do sistema poste de polietileno e caixa.
Método
O sistema de pontuação do New Jersey Orthopaedic Hospital foi utilizado para avaliação clínico-funcional dos pacien-tes(3).
Os resultados do somatório de pontos são distribuídos da seguinte forma: excelente (85-100 pontos), bom (70-84 pontos), regular (60-69 pontos) e insuficiente (0-59 pontos).
No presente estudo, foram avaliados apenas os parâmetros cinemáticos e de eletromiografia dinâmica.
Na análise da marcha foram utilizados: um sistema Vicon 140, duas plataformas de força Bertec e um sistema Motion Lab para análise eletromiográfica. O sistema Vicon 140 compreendia três câmeras de infravermelho, consideradas como transceptores, já que emitem e captam os sinais de infravermelho (figura 1), marcas passivas reflexivas e um sistema computadorizado de reconstrução de imagem. As plataformas de força - marcas mais escuras no chão - são responsáveis pela medida das forças de reação no solo, permitindo calcular os esforços dinâmicos sobre as articulações (figura 2).
O sistema Motion Lab de EMG existente no CPMH permitiu a aquisição de 12 canais, ou seja, estudo simultâneo de até 12 grupamentos musculares. Os canais foram multiplexados em uma central, presa a um colete utilizado pelo paciente no momento do exame. O sinal resultante foi enviado à central de processamento, por meio de apenas uma fibra ótica.
Após a reconstrução da imagem pelo sistema Vicon e medição das forças de reação do solo pelas plataformas, estas informações foram agrupadas e apresentadas na tela do computador. Esses dados foram processados no programa desenvolvido pelo próprio CPMH, resultando em gráficos e tabelas de diagnóstico. Na reconstituição da imagem, as marcas reflexivas são representadas pelas esferas azuis e a linha amarela, a força de reação ao toque na plataforma (figura 3).
A rotina do exame compreendeu verificação de massa e estatura do paciente, medição da distância do grande trocanter à extremidade do maléolo lateral e do comprimento do pé. Determinou-se também o perímetro de coxa, panturrilha e pé, para estimativa do centro de massa.
As marcas reflexivas foram colocadas nas articulações envolvidas, buscando o alinhamento com os respectivos centros articulares, bem como na pélvis.
Os eletrodos descartáveis de superfície, adesivos, foram colocados no sentido das fibras e no ventre dos seguintes grupamentos musculares: vasto lateral, vasto medial, reto femoral, cabeça longa do bíceps femoral, semitendíneo e gastrocnêmio medial, para realização da eletromiografia dinâmica.
Concluída essa etapa, iniciou-se o exame da marcha propriamente dito, o paciente caminhando em sua cadência natural, pisando em pelo menos uma das duas plataformas de força, a sala em meia-luz para evitar interferências na captação dos sinais pelos três transceptores de infravermelho.
A avaliação eletromiográfica foi feita simultaneamente à avaliação da marcha. Os sinais captados da ativação muscular foram enviados à central, que os processou, sendo, então, produzidos os gráficos correspondentes ao estudo eletromiográfico (figura 4).
Nos gráficos da marcha produzidos, são representados o instante de contato inicial (CI) e as seguintes fases da marcha: aceitação de carga (AC), suporte médio (SM), pré-balanço (PB), balanço inicial (BI), balanço médio (BM), e balanço final (BF) (gráfico 1).
Neste estudo, foi avaliado o comportamento angular do joelho, no plano sagital, medido em graus, apenas nas diferentes fases de suporte, já que a determinação de valores angulares na fase de balanço não traria repercussões clínicas ou biomecânicas de maior interesse, exatamente pela ausência das forças de reação do solo.
Análise estatística
Em cada fase da marcha, são esperados determinados valores angulares da articulação do joelho, para que possa ser definida como normal. O diagnóstico referente a cada padrão de marcha é feito através da análise do gráfico e de tabela (análise descritiva).
Para que os dados da pesquisa pudessem ser submetidos a tratamento estatístico, foram computados os valores angulares correspondentes às fases de suporte da marcha de cada paciente em cadência natural, para compará-los com os valores angulares do joelho, considerados por Winter(4) como padrão de uma marcha normal, também em cadência natural.
Os valores obtidos foram inicialmente submetidos ao teste de Anderson-Darling, proposto por Stephens(5), para avaliar a hipótese de que os dados são oriundos de uma população com distribuição gaussiana.
Os valores obtidos de cada fase de suporte da marcha fo-ram comparados com o valor crítico para um nível de significância de 5% (1,321).
A hipótese nula de normalidade (gaussianidade), com nível de significância de 5% é aceita se A2 = 1,321. Se A2 > 1,321, a hipótese nula é rejeitada (tabela 2).
Uma vez assumida a gaussianidade, foi adotado o teste t, partindo-se da hipótese nula de igualdade entre a média populacional, ou seja, que os ângulos de flexão da amostra seguem uma distribuição normal.
RESULTADOS
A avaliação clínico-funcional pelo New Jersey Score foi classificada como excelente nos três grupos, com valores médios de 93,66 pontos no grupo I, 93,05 no grupo II e 93,69 no grupo III.
Os resultados da análise da marcha foram avaliados segundo dois parâmetros: a análise descritiva e a análise estatística.
Pela análise descritiva observou-se que os valores médios de flexão do joelho nos instantes de contato inicial e pré-balanço foram os mais próximos do normal, no grupo I (CI = 8,6362° e PB = 12,8721°), seguidos pelo grupo III (CI = 9,8346° e PB = 15,5696°) e, finalmente, o grupo II (CI = 13,1555° e PB = 20,4891°).
Nas fases de suporte médio, o mais próximo do normal, também foi o do grupo I (SM = 8,6939°), seguido pelos grupos III (SM = 11,6244°) e II (SM = 16,8332°).
Na fase de aceitação de carga, os valores considerados mais próximos do normal, foram obtidos no grupo II (AC = 20,0986°).
Os valores médios de flexão do joelho dos três grupos na fase de suporte da marcha e os valores considerados como padrão são apresentados em tabela específica (tabela 3).
A tabela 4 apresenta os resultados do teste t de Student relacionados com o valor p, que representa o risco de erro que se corre ao rejeitar a hipótese nula.
Optou-se por essa forma por não ser necessário apresentar concomitantemente o valor t com o intervalo de confiança, bastando apenas conflitar o valor p com o nível de significância a = 0,05 (5%).
Sendo o valor p menor que 0,05, rejeita-se a hipótese nula e, caso contrário, aceita-se. A hipótese nula (H0) representa que a média da amostra é igual ao padrão e a hipótese alternativa (H1), que a média amostral é diferente do padrão. A análise estatística dos valores obtidos nos diversos instantes e fases da marcha, envolvendo os três grupos de artroplastias, com nível de significância de 5% (a = 0,05), evidenciou que o grupo que mais se aproximou do estabelecido como padrão foi o grupo I, no qual, o LCP foi preservado.
Na avaliação gráfica, foram identificadas alterações de maior ou menor intensidade durante a marcha, na totalidade dos casos estudados, produzindo padrões médios anormais (gráfico 2).
Em nenhum caso se reproduziu o padrão de marcha normal. Entretanto, observou-se que os pacientes do grupo I apresentaram um padrão de marcha mais próximo da normalidade, seguido pelos pacientes do grupo III e, finalmente, pelos do grupo II (gráfico 3).
O fenômeno de co-contração, descrito como a ativação con-junta dos grupamentos musculares extensores e flexores do joelho, ocorreu em 18 casos do grupo II (81,8%), seguido por 16 do grupo III (66,6%). No grupo I, a co-contração ocorreu com menor freqüência. Foram encontrados 13 casos, correspondendo a 54,1% (gráfico 4).
DISCUSSÃO
Öberg et al(6) avaliaram a marcha de 232 indivíduos saudáveis, entre 10 e 79 anos, e observaram pequenas mudanças na flexão do joelho relacionadas com a idade. Na fase de aceitação de carga, com cadência normal, encontraram valores médios de 21,9o, em indivíduos masculinos, entre 60 e 69 anos.
Neste estudo, a flexão média do joelho na fase de aceitação de carga foi de 15,92o, nos três grupos de pacientes, com média de idade de 68,3 anos, com cadência de marcha normal. Acredita-se que a incapacidade de flexão normal do joelho nessa fase da marcha dos pacientes dos grupos I e III seja a principal causa dessa ocorrência.
No estudo de avaliação da marcha de Kramers-de Quervain et al(7), o tempo decorrido entre a artroplastia total e a realização do exame variou de dois a cinco anos, enquanto no de Borden et al(8), o tempo médio foi 62 meses.
Nesta pesquisa, o tempo médio entre a cirurgia e a análise da marcha foi de 25,2 meses. Embora o intervalo das séries relatadas anteriormente seja maior que o obtido nesta casuística, considerou-se adequado o tempo médio decorrido entre a artroplastia e o exame da marcha, respaldados pelo trabalho de Lee et al(9), que demonstraram que, no sexto mês de pósoperatório de artroplastia total do joelho, os valores de vários parâmetros da marcha aproximaram-se daqueles do grupo controle, não sendo identificadas mudanças nesses parâmetros após um ano de artroplastia.
Do total de casos desta amostra, apenas três deles não possuíam intervalo maior que seis meses entre a cirurgia e a avaliação da marcha (casos 41A, 43 e 48 - tabela 1). Nos casos 41A e 43 o intervalo era de três meses, enquanto no caso 48 era de quatro meses. Os casos 43 e 48 estavam incluídos no grupo I (com preservação do LCP) e o caso 41A, no grupo II (sem preservação do LCP).
A pontuação pelo New Jersey Score nos casos 41A, 43 e 48 foi, respectivamente, de 95, 93 e de 100 pontos.
Optou-se pela manutenção desses três casos no estudo pelos seguintes motivos: o primeiro deles foi que, ao serem analisados os parâmetros da marcha, de cada caso separadamente e ao serem conflitados com o padrão médio de angulação de cada grupo em que estavam distribuídos, observou-se que esses valores eram comparáveis aos valores médios de seus respectivos grupos, não havendo, portanto, qualquer interferência na média amostral desses grupos.
O outro motivo foi a avaliação clínico-funcional, considerada excelente, além da distribuição desses três casos: dois deles estavam no grupo I, ou seja, naquele que apresentou melhores resultados, e um no grupo II.
Shoji et al(10) avaliaram 28 pacientes com artroplastia bilateral nos quais se preservou o LCP de um joelho e se ressecou o do lado oposto. Do ponto de vista clínico-funcional, através do protocolo do Hospital for Special Surgery, não observaram diferença significativa entre os grupos.
Udomkiat et al(11) avaliaram funcionalmente 38 pares de joelhos com osteoartrose, submetidos a artroplastia total de joelho, de um lado com preservação e no outro, com ressecção do LCP. Concluíram que não ocorreram diferenças clíni-co-funcionais estatisticamente significativas entre os grupos, com um tempo mínimo de seguimento de dois anos.
Do mesmo modo que os autores acima, não foram encontradas nesta pesquisa diferenças significativas entre os três grupos de artroplastias totais de joelho com e sem preservação do LCP, através da avaliação clínica e funcional com o New Jersey Score, sendo a pontuação média dos três grupos computada como excelente.
A marcha humana pode ser dividida em duas grandes fases: suporte e balanço, que correspondem, respectivamente, a 60% e 40% do ciclo de marcha normal.
A fase de suporte compreende o instante de contato inicial e as fases de aceitação de carga, suporte médio e pré-balanço. A fase de balanço compreende as fases de balanço inicial, médio e final.
O contato inicial representa o instante em que o pé toca o chão, normalmente com o calcâneo, e o joelho está praticamente em extensão completa.
A aceitação de carga é a fase em que ocorre a transferência de carga de um membro para o outro e em que o quadríceps atua excentricamente, modulando a tendência de flexão máxima do joelho.
No suporte médio, o apoio é monopodálico, já que o outro membro está em balanço. Retorna a tendência à extensão do joelho.
O pré-balanço é fase de transição entre as fases de suporte e balanço. É também a fase de impulsão, pois é quando se faz o avanço do membro à frente, novamente com tendência à flexão do joelho.
A fase de balanço é caracterizada pela ausência de contato do pé do solo. O balanço inicial é representado pelo momento em que o pé é retirado do solo. No balanço médio, ocorre o pico máximo de flexão do joelho e, no balanço final, a tendência é de retornar à extensão do joelho, para iniciar outro ciclo da marcha.
Ao ser avaliada, em termos absolutos, a média dos ângulos de flexão do joelho no instante e fases de suporte, o que mais se aproximou do normal no instante de contato inicial e fases de suporte médio e pré-balanço foi o grupo I. Entretanto, na fase de aceitação de carga, o grupo considerado mais próximo do normal foi o grupo II, seguido pelo grupo III.
Esses achados provavelmente estão relacionados à tendência de flexão do joelho observada nos pacientes do grupo II, em toda a fase de suporte. Acreditou-se, portanto, que esse fato seja o reflexo da incapacidade desse grupo de pacientes em reproduzir fisiologicamente as alternâncias de extensão e flexão nas diferentes fases da marcha.
Pela análise estatística, podemos afirmar que, no momento de contato inicial e nas fases de suporte médio e pré-balanço, o grupo que pôde ser considerado como mais próximo do normal foi aquele em que se preservou o LCP (grupo I) e, na fase de aceitação de carga, o grupo com estabilização posterior (grupo II).
Ao serem associados os dados acima com os da análise descritiva, notou-se que, na fase de aceitação de carga, o resultado mais próximo do normal foi obtido pelo grupo II, o que representa uma tendência de flexão inadequada em toda a fase de suporte, significando grande perda na eficiência da marcha.
Hilding et al(12) analisaram a marcha de 27 pacientes submetidos a artroplastia total do joelho, a fim de avaliar o prognóstico de fixação dos implantes. O grupo considerado como o de pior prognóstico foi aquele em que os pacientes apresentavam maior tendência flexora do joelho durante a marcha.
É interessante observar que, mesmo avaliando parâmetros de marcha com objetivos de pesquisa completamente diferentes deste estudo, o grupo classificado como o de pior resultado foi aquele que apresentou maior tendência de flexão do joelho. Também foi considerado no nosso estudo como o grupo de pior resultado aquele que apresentou maior tendência de flexão do joelho durante a fase de suporte da marcha (grupo II).
A posição de flexão do joelho durante a fase de suporte demanda grande trabalho do quadríceps, que tem a função moduladora, pois, na ausência deste, não haveria impedimento para a flexão completa do joelho, ou seja, para o colapso articular em flexão, principalmente na fase de aceitação de carga.
Por essa observação, explica-se o motivo pelo qual, na análise eletromiográfica, ocorreu maior percentual de co-contra-ção do quadríceps com os isquiotibiais, exatamente no grupo em que se observou maior tendência de flexão na fase de suporte, ou seja, no grupo II, seguido pelo grupo III, que apresentou tendência intermediária de flexão e, finalmente, pelo grupo I, com um comportamento mais próximo do padrão de marcha normal entre os três grupos.
Essa tendência intermediária observada no grupo III talvez possa ser explicada pelo fato de que, mesmo sendo sacrificado o LCP, o principal diferencial deste implante é ser uma prótese de plataforma móvel.
Benedetti et al(13) afirmaram que a co-contração produz aumento das forças de compressão articular e, mesmo em pacientes com excelente avaliação funcional, a longevidade do implante pode ser comprometida pela alteração do controle neuromuscular do joelho.
Não há dúvida de que é crítica a associação da co-contra-ção com desenhos de polietileno menos congruentes, em que a área de contato do componente femoral com o polietileno é menor. Sendo a pressão igual à razão de força sobre a área (P = F / A), reduzindo-se a área de contato e aumentando-se as forças de compressão, evidentemente, ocorrerá aumento da pressão articular e, conseqüentemente, incremento do coeficiente de atrito entre as duas superfícies articulares, produzindo, teoricamente, desgaste mais precoce do polietileno.
Benedetti et al(13) ressaltaram, ainda, que alterações nos parâmetros cinéticos e cinemáticos articulares podem levar a falhas nas artroplastias. Consideraram que o bom desempenho de uma artroplastia depende fundamentalmente da correta cinemática e controle de cargas articulares.
Incavo et al(14) relataram que o comportamento cinemático não foi restabelecido nos joelhos submetidos a artroplastia total de joelho e que o grupo que mais se aproximou do padrão cinemático normal foi aquele em que se reteve o LCP. Entretanto, associaram seus resultados com o grau de inclinação posterior no corte tibial.
Andriacchi e Hurwitz(15) também relataram que os pacientes submetidos a artroplastia total de joelho não recuperaram totalmente os parâmetros normais de marcha, a despeito de substancial melhora clínica.
Neste estudo, também se observou que, na totalidade dos casos, o padrão de marcha normal não foi restabelecido.
Wilson et al(16) não observaram diferença significativa no arco de movimento entre pacientes submetidos a artroplastia com estabilização posterior e o grupo controle com pacientes normais, ao subir escadas. Bolanos et al(17) também não encontraram diferenças avaliando artroplastias com e sem preservação do LCP em parâmetros de marcha, bem como arco de movimento do joelho e eletromiografia durante a marcha e ao subir escadas. Uma possível explicação para que os resultados desses autores fossem tão diferentes daqueles obtidos em nossa série parece relacionar-se com o pequeno número de casos avaliados em cada um daqueles estudos.
O primeiro deles envolveu 16 pacientes e o segundo, 14 pacientes. Ao compararse o número de casos apresentados em cada uma dessas séries com o número de casos desta pesquisa, verificou-se que a primeira série corresponde a 22,86% e a segunda, a 20% do total de casos do presente estudo. Andriachi e Hurwitz(15) referiramse especificamente aos resultados do trabalho de Wilson et al(16), conflitantes com os seus, e admitiram que tal discordância pudesse estar relacionada ao fato de que essa série não fosse tão representativa, devido ao pequeno número amostral. Supõe-se que sua crítica possa também estender-se ao trabalho de Bola-nos et al(17), já que o número amostral de sua série é ainda menor que o do trabalho previamente citado.
Apesar de o número de casos desta pesquisa ser efetivamente maior que o dos dois trabalhos citados acima, esses números refletem apenas uma pequena amostra do universo de casos de artroplastias totais de joelho com e sem preservação do LCP. É necessário aprofundar o estudo dos vários aspectos dessa controvérsia, a fim de que se possa caminhar no sentido de evidências mais significativas.
CONCLUSÕES
1) Em todos os pacientes estudados foram observadas alterações da marcha após a artroplastia total de joelho.
2) No grupo em que se preservou o LCP, foram obtidos os melhores resultados, tanto do ponto de vista da análise da marcha quanto em relação à eletromiografia dinâmica.
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