1. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo; Especialista em Cirurgia do Joelho e Artroscopia pela EPM-Unifesp.
2. Professor Adjunto e Chefe do Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM-Unifesp.
3. Doutor em Medicina; Médico responsável pelo Setor de Artroscopia do Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da EPM-Unifesp.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Bela Cintra, 1.307, apto. 92 - 01415-001 - São Paulo, SP, Brasil. Tels.: +55 11 3063-3339/9787-9706; fax:
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O diagnóstico e o tratamento das lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) são temas atualmente muito estudados, especialmente entre os cirurgiões do joelho.
O LCP é reconhecido como o restritor primário do deslocamento posterior da tíbia e também faz parte da estabilidade rotacional do joelho, apresentando função fundamental na sua biomecânica.
Embora possa ser visto artroscopicamente, o LCP é, na verdade, uma estrutura extra-sinovial, situada em parte na região posterior intra-articular do joelho. É composto por uma larga porção ântero-lateral e uma pequena porção póstero-medial. Essa distinção é funcionalmente importante, pois a banda ânte-ro-lateral fica tensa em flexão e a póstero-medial, em extensão.
Os ligamentos meniscofemorais anterior e posterior (Humphry e Wrisberg, respectivamente), que se originam do corno posterior do menisco lateral, algumas vezes estão intactos nos pacientes com lesão do LCP, contribuindo para menor posteriorização da tíbia, porém, de forma insignificante.
Em comparação com o LCA, a cirurgia de reconstrução do LCP é considerada mais difícil, tanto pela raridade com que ocorre, não permitindo ao cirurgião maior familiaridade com a técnica, como também pela mais perigosa confecção do túnel ósseo tibial, cuja saída é bem próxima ao feixe vasculonervoso, motivo de preocupação extrema durante o ato operatório. A passagem do enxerto pelos túneis ósseos tibial e femoral é também mais difícil.
Devido a esses fatores, existe grande interesse em quantificar o grau da lesão do LCP, para que a indicação da cirurgia seja precisa.
Atualmente, o tratamento não operatório das lesões do LCP é indicado nos casos de lesão assintomática e com frouxidão leve, que são as de G1 e 2(1). A indicação de cirurgia é feita nas lesões de G3, na qual há translação posterior da tíbia sob o fêmur maior ou igual a 10mm, detectada tanto pelo exame físico, através do teste da gaveta posterior, como pelas radiografias de estresse, ambos realizados com o joelho em 90o de flexão, como referiram Bowen et al(2), nas fraturas por avulsão óssea, nas lesões ligamentares combinadas e nos pacientes com frouxidão ligamentar crônica sintomática(1).
Vários testes diagnósticos foram desenvolvidos na tentativa de evidenciar as lesões do LCP. Dentre os testes clínicos, destacam-se o sinal da gaveta posterior, teste ativo do quadríceps e o teste da queda posterior da tíbia, com o quadril e o joelho em flexão a 90o, tendo o calcâneo apoiado pela mão do examinador.
As radiografias com e sem estresse, o uso de instrumentais para a medida da posteriorização tibial em relação ao fêmur, o ultra-som e a tomografia computadorizada têm-se mostrado como métodos alternativos na determinação da necessidade ou não da cirurgia, no planejamento operatório e na avaliação pós-operatória.
A ressonância magnética (RM) é, na atualidade, o exame de escolha para confirmar as lesões do LCP (parciais, intersticiais ou totais), bem como as lesões das estruturas associadas (tendões, meniscos, superfície articular e ligamentos colaterais).
O objetivo deste estudo é o de estabelecer os valores normais da posteriorização da tíbia em relação ao fêmur pela distância entre o sulco da tróclea à porção mais anterior da tíbia por meio de uma incidência radiográfica axial. Também se avaliou se há alguma diferença em relação ao lado, sexo, idade e altura dos indivíduos.
A padronização de valores normais na posteriorização tibial em relação ao fêmur em uma única incidência radiográfica pode facilitar o diagnóstico das lesões do LCP, sem a necessidade de realizar radiografias sob estresse, uma vez que representa um método diagnóstico prático e de baixo custo.
Este estudo foi inspirado na publicação de Puddu et al(3), que avaliaram as lesões do LCP por meio de um estudo radiográfico do joelho em uma incidência axial de patela, modificada por eles, sem a aplicação de estresse, evidenciando que nos joelhos com lesão do LCP ocorreu posteriorização maior da tíbia em relação ao fêmur, comparativamente ao joelho contralateral ileso.
MATERIAL
No período compreendido entre junho de 2000 e outubro de 2001 foram estudados 152 joelhos (76 indivíduos) (tabela 1). A origem dos indivíduos estudados foi a clínica particular, o Hospital São Paulo, ligado ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), e o Hospital Pirajussara (São Paulo, Capital).
Dos 76 indivíduos, 35 (46%) eram do sexo masculino e 41 (54%) do feminino (gráfico 1). No sexo masculino a idade mínima foi de 18 anos e a máxima, de 38 anos (média de 24 anos). No sexo feminino a idade variou de 18 anos a 46 anos (média de 26 anos). Com relação à cor, 67 (88%) eram bran-cos e nove (12%), não brancos (gráfico 2).
Não foram incluídos no estudo os indivíduos com: cirurgia prévia no joelho, doenças inflamatórias e infecciosas do joelho que afetassem a amplitude de movimento, deformidades angulares e rotacionais, lesões ligamentares prévias, tumores do joelho, indivíduos com menos de 18 anos, mais de 50 anos e gestantes.
Todos os indivíduos que participaram da pesquisa eram voluntários e foram informados de que os exames radiográficos fariam parte de um estudo científico realizado na Unifesp e aprovado pelo Comitê de Ética da EPM-Unifesp.
MÉTODOS
Técnica radiográfica
O voluntário era posicionado em decúbito dorsal horizontal sobre a mesa de RX com os joelhos colocados em 70o de flexão e controlados com auxílio de um goniômetro. A tíbia era posicionada em rotação neutra.
Com o voluntário segurando o filme radiográfico, a fonte dos raios X era inclinada numa angulação de 10o em relação ao solo, dirigida no sentido caudocranial, paralela ao eixo longitudinal da patela. O filme era posicionado em 90o com o raio, incluindo ambos os joelhos. A distância entre a fonte e o filme era de 1m (fig. 1). A voltagem utilizada era de 60kW, com o tempo de exposição de 0,16 segundos e corrente de 100mA.
Para determinar a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, uma primeira reta era traçada tangente aos pontos mais anteriores dos côndilos femorais. Media-se, então, o comprimento da reta perpendicular à primeira, entre o ponto mais posterior do centro do sulco troclear (Tr) e a borda anterior da tíbia (T). Essa distância foi designada pela abreviação Tr-T. (figs. 2 e 3).
Metodologia estatística
Para estudarmos possíveis diferenças entre os lados, os sexos e as faixas etárias, usamos os seguintes testes estatísti-cos(4): teste de Wilcoxon para avaliar as diferenças entre os lados; teste de Mann-Whitney para estudar as possíveis diferenças entre os sexos e as faixas etárias. O parâmetro que definiu os grupos quanto à idade foi a mediana e, portanto, montamos um grupo com idades menores ou iguais a ela e o outro grupo com idades maiores que ela; para estudarmos a possível correlação entre a estatura e a variável Tr-T, usamos o teste não paramétrico de correlação por postos de Spearman(4). O nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor igual ou menor do que 0,05 (5%), conside-rando-se sempre testes bicaudais. As médias foram calculadas e apresentadas apenas a título de informação.
RESULTADOS
Quando estudamos a possível diferença entre lado direito e esquerdo no sexo masculino, na faixa etária de 18 até 25 anos, em relação à distância troclear-tibial (Tr-T), com os dados da tabela 1, observamos o apresentado na tabela 2.
Quando estudamos a mesma variável na faixa etária maior que 25 anos, os resultados encontram-se na tabela 3.
Quando estudamos a mesma variável no sexo feminino, na faixa etária de 18 a 25 anos, os resultados encontram-se na tabela 4.
Quando estudamos a mesma variável no sexo feminino, na faixa etária maior do que 25 anos, os resultados encontram-se na tabela 5.
Observando-se os resultados estatísticos das tabelas 2 a 5, verificamos que não houve diferença estatisticamente significante entre os lados. Verificaram-se, então, as possíveis diferenças entre os sexos, juntando-se os lados.
Os resultados para a faixa etária de 18 até 25 anos encon-tram-se na tabela 6.
Quando estudamos a possível diferença entre os sexos na faixa etária maior do que 25 anos, os resultados encontram-se na tabela 7.
Observando-se que não houve diferença entre os sexos para cada faixa etária, juntaram-se os mesmos para estudarmos possível diferença entre as faixas etárias. Os resultados en-contram-se na tabela 8.
Como se observou que o lado, o sexo e a idade não apresentam interferência na variável Tr-T, para estudarmos uma possível correlação entre a altura (em metros) e a variável Tr-T, as variáveis lado, sexo e idade foram ignoradas e usamos o grupo como um todo.
O resultado do coeficiente de Spearman foi igual a rs = -0,061, o que mostra não haver correlação entre estas duas variáveis.
DISCUSSÃO
Stäubli e Jacob demonstraram a eficácia das radiografias em estresse sob anestesia, na incidência de perfil com o joelho próximo da extensão, para quantificar o grau de lesão do LCP de acordo com a posteriorização da tíbia sob o fêmur(5). Concordamos ser esse um bom método diagnóstico, porém, os autores não determinaram os valores normais. Citaram dois pacientes com lesões simultâneas do LCP em ambos os joelhos. Nesses casos a técnica por nós empregada seria útil, uma vez que definimos uma distância tibiofemoral média de joelhos normais e, ainda mais, o método por nós adotado não exige qualquer tipo de anestesia.
Stäubli et al avaliaram radiografias sob estresse em extensão na incidência de perfil em 114 joelhos com o LCP íntegro. Observaram que a posteriorização média do compartimento medial foi de 4,0 ± 3,0mm e que a do compartimento lateral foi de 3,3 ± 2,6mm. Em alguns casos houve a necessidade do uso da fluoroscopia para que obtivessem uma incidência em perfil absoluto(6). O método por nós utilizado dispensou tanto o uso da fluoroscopia como a aplicação de estresse, bem como avalia função da principal banda do LCP, que é a ântero-lateral.
Puddu et al introduziram um novo método para diagnosticar e quantificar o grau de lesão do LCP, por meio de uma incidência radiográfica axial modificada(3). Sua utilidade é observada tanto na indicação da reconstrução do LCP, como na avaliação pós-operatória. Com isso, descartaram a necessidade de realizar a RM e exames sob estresse, o que facilita e diminui os custos do diagnóstico. Não chegaram, entretanto, a estipular um valor médio da distância tibiofemoral em indivíduos normais, o que nos inspirou a realizar este estudo.
Laraya et al padronizaram um sistema de medidas em radiografias do joelho normal, na incidência de perfil, em 30o e 90o de flexão, na posição neutra e de rotação externa máxima. Concluíram que o método era eficiente para auxiliar no diagnóstico das lesões do canto póstero-lateral do joelho(7).
Nosso trabalho tem objetivo similar, pois a padronização de uma média entre a distância tibiofemoral, numa única incidência radiográfica, indica a posteriorização anormal da tíbia sob o fêmur, nas lesões do LCP, e nos auxilia tanto na indicação da cirurgia, como na avaliação pós-operatória.
Na prática ortopédica, mesmo entre os cirurgiões de joelho, ainda existem indefinições e inseguranças quanto ao diagnóstico das lesões do LCP, através do exame clínico, particularmente quando estas ocorrem em menor grau, em pacientes obesos e nas lesões agudas com edema simultâneo e dor intensa.
O exame clínico, radiografias convencionais, medidas com artrômetro KT-1000, radiografias com estresse em 90o e 20o de flexão, o ultra-som, a tomografia computadorizada e a RM são atualmente usados no diagnóstico das lesões do LCP.
A técnica radiográfica utilizada neste estudo foi feita com os joelhos posicionados em 70o de flexão, posição na qual é tensionada a maior e principal porção do LCP, que é a sua banda ântero-lateral.
Obteve-se o ângulo de flexão do joelho com o auxílio de um goniômetro, o que foi por nós considerado um método de fácil reprodutibilidade. Observou-se que o peso da perna foi suficiente para causar uma posteriorização anormal da tíbia sob o fêmur nos pacientes com lesão do LCP, estando o joelho em 70o de flexão, evidenciando uma diferença estatisticamente significante entre os joelhos normal e lesado, que variou de 3 a 26mm (média de 11,25mm), o que vem ao encontro das observações de Puddu et al(3). Em nosso trabalho não observamos diferença significante da posteriorização da tíbia sob o fêmur em relação aos joelhos direito e esquerdo normais, evidenciando a função atuante da banda ântero-lateral do LCP.
Também não encontramos correlação significante da variável Tr-T em relação ao sexo, à faixa etária e à estatura. Essas medidas por nós encontradas, até o momento, não foram correlacionadas na literatura.
Como as médias dos dois grupos etários estão bastante próximas e confirmada essa diferença como sendo não significante estatisticamente, achamos por bem apresentar a média do grupo como um todo. A média da distancia Tr-T foi de 13mm e, como juntamos os dois grupos etários, achamos viável, dado o tamanho da amostra, apresentar o desvio-padrão que foi de ± 3,6mm. Deve-se, entretanto, incluir ambos os joelhos na mesma radiografia, uma vez que há variações da distância Tr-T entre os indivíduos, mesmo que essas distâncias não sejam estatisticamente significativas.
Outros estudos podem ser realizados utilizando esse método para confrontar os resultados cirúrgicos da reconstrução do LCP, comparando-se a eficácia das diferentes técnicas usa-das atualmente, tanto com relação ao tipo de enxerto, método de fixação e reconstrução com uma ou duas bandas. Podemse, ainda, realizar estudos correlacionando-se a distância Tr-T com diversas afecções do joelho.
CONCLUSÕES
1) O valor normal, na presente amostra, de posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, dado pela distância Tr-T na incidência axial do joelho, é de 13mm (± 3,6mm).
2) Altura, idade, sexo e lado não interferem na medida da translação ântero-posterior do joelho.
1. St. Pierre P., Miller M.D.: Posterior cruciate ligament injuries. Clin Sports Med 18: 199-221, 1999.
2. Bowen M.K., Warren R.F., Cooper D.E.: "Posterior cruciate ligament and related injuries". In: Insall J.N., Windsor R.E., Scott W.N., et al: Surgery of the knee, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, p. 505-554, 1993.
3. Puddu G., Gianni E., Chambat P., et al: The axial view in evaluating tibial translation in cases of insufficiency of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy 16: 217-220, 2000.
4. Siegel S.: Estatística Não-Paramétrica (Para as Ciências do Comportamento). São Paulo, Editora McGraw-Hill do Brasil Ltda., 350 p., 1975.
5. Stäubli H.U., Jakob R.P.: Posterior instability of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 72: 225-230, 1990.
6. Stäubli H.U., Noesberger B., Jakob R.P.: Stress radiography of the knee. Cruciate ligament function studied in 138 patients. Acta Orthop Scand 249: 1-27, 1992.
7. Laraya M.H.F., Hernandez A.J., Navarro R.D., et al: Avaliação radiográfica do deslocamento póstero-lateral da tíbia por meio da rotação externa máxima da perna, em joelhos normais. Rev Bras Ortop 37: 303-314, 2002.
