Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
1. Médico Assistente do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT do HC da FMUSP.
2. Ex-Residente do IOT do HC da FMUSP; Chefe do Grupo de Mão do IOT do HC da FMUSP.
3. Professor Livre-Docente do IOT do HC da FMUSP.
4. Chefe da Disciplina de Mão e Microcirurgia do HC da FMUSP.
5. Médico Pós-Graduando do Grupo de Mão do IOT do HC da FMUSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Marcelo Rosa de Rezende, Rua Barata Ribeiro, 237, conj. 13-14 - 01308-000 - São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax:
+55 11 3214-5820/3256-9325. E-mail: bivitelino@uol.com.br
O músculo grácil apresenta características anatômicas bastante peculiares; trata-se de um músculo longo, fino e com pedículo vasculonervoso bem definido(1,2). Inicialmente, esse músculo foi utilizado, basicamente, como retalho de rotação para cobertura de lesões perineais(3). Com o advento da microcirurgia, foi possível a sua utilização para cobertura de áreas cruentas a distância, em especial no tratamento da osteomielite crônica. Mais recentemente, tem sido utilizado como retalho funcional na paralisia fascial, do plexo braquial ou nas perdas traumáticas de flexores e extensores de punho e dedos(4-11).
Os primeiros trabalhos experimentais da transferência muscular livre em animais foram apresentados por Tamai et al(12) já em 1970. Contudo, somente em 1976, com Harii e Ohmori é que foi relatado sucesso com o uso clínico da transferência muscular livre do retalho do músculo grácil para o tratamento da paralisia facial(6). Nas lesões graves de plexo braquial a utilização do retalho funcional do músculo grácil tem-se mostrado uma possibilidade a partir da neurotização com nervo intercostal ou espinal acessório(7,8).
Outra aplicação clínica do retalho é a observada em pacientes que apresentam perda da musculatura flexora e extensora no antebraço, de etiologia traumática ou como seqüela de uma síndrome compartimental, em que a opção de tratamento poderá ser a transferência livre do músculo grácil com neurotização em ramo motor do mediano(9-11).
Outros músculos podem ser utilizados em casos de transferência muscular livre, como o grande dorsal, peitoral maior, cada um deles com suas características próprias que conferem melhor adequação a uma determinada situação clínica(1-3), O músculo grácil é o que se tem mostrado mais versátil, devido a sua fácil dissecção, por apresentar uma porção tendínea e muscular bem definida, por se tratar de um músculo longo e, portanto, com grande potencial de contratilidade, além de determinar uma mínima morbidade junto à área doadora.
Apesar do grande potencial de utilização clínica do retalho do músculo grácil, os estudos anatômicos são poucos e segmentados. Considerando a grande importância do conhecimento de sua anatomia para o planejamento pré-operatório, tivemos como objetivo neste trabalho o seu estudo anatômico em cadáveres, com enfoque principal para o pedículo vasculonervoso e o padrão de vascularização do segmento cutâneo, que pode ser incluído ao retalho muscular(16).
MATERIAL E MÉTODO
Estudo anatômico
Inicialmente, foram realizadas dissecções anatômicas de 32 retalhos do músculo grácil em 16 cadáveres frescos (até 24 horas pós-morte), todos do sexo masculino, no Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (tabela 1), divididos em três grupos de acordo com a metodologia aplicada.
No grupo I foi realizado o estudo da anatomia do músculo grácil (20 casos). Fez-se uma incisão na região da coxa, es-tendendo-se do ramo púbico inferior até a borda medial da tíbia proximal. Em seguida, foi feita dissecção do pedículo neurovascular do músculo grácil, identificando e afastando lateralmente o músculo adutor longo e medialmente o músculo grácil (figura 1). Procedeu-se, então, à medida do diâmetro externo e comprimento desses vasos e nervo com um paquímetro de precisão, seguida da medida da distância entre a origem muscular no púbis e a entrada do pedículo no músculo, bem como do comprimento do músculo e seu tendão. Foram também estudados e registrados outros pedículos ao lon-go da extensão total desse músculo.
No grupo II foi realizado o estudo da extensão da área cutânea suprida pelo pedículo proximal do músculo grácil (oito casos). Através de uma incisão anterior proximal ao longo da coxa, identificou-se a artéria femoral profunda e a origem do pedículo para o músculo grácil, com cateterização do pedículo seguida de injeção de 40ml de solução de azul de metileno a 0,5%. A área cutânea impregnada pelo corante foi então medida quanto às suas dimensões.
No grupo III foi realizado o estudo das perfurantes fasciocutâneas do retalho do músculo grácil (quatro casos). Nesse grupo, através de via de acesso semelhante às anteriormente descritas, cateterizou-se o pedículo para o músculo grácil, se-guido da injeção de 20ml de corante azul e vermelho preparado à base de vinil, acetona e resinas.
RESULTADOS
Estudo anatômico
No grupo muscular adutor da coxa, o grácil está localizado mais superficialmente. Tem formato achatado, sendo mais largo proximalmente, ficando mais estreito distalmente.
O músculo grácil origina-se da margem medial da metade inferior do corpo do púbis e da metade superior do arco púbico, correndo verticalmente para baixo, formando um tendão circular que passa abaixo do tendão do sartório para inserir-se na superfície medial da tíbia proximal.
Os principais vasos nutrientes entram no músculo no seu terço proximal, sendo formados por uma artéria e duas veias. Após emergir diretamente dos vasos femorais profundos, pas-sam entre os músculos adutores longo e curto para entrar no grácil em sua borda lateral. Há um ou mais pedículos vasculares distais entrando no grácil, geralmente na junção do terço médio e distal do músculo. Esses vasos são ramos da artéria femoral superficial, tendo dimensões inferiores às do pedículo principal (figura 2).
A inervação motora do grácil é proveniente do nervo obturatório (L2, 3, 4), o qual emerge do forame obturatório, divi-dindo-se em ramos anterior e posterior, sob o músculo pectíneo. O ramo anterior desce entre o músculo adutor curto e adutor longo, fornecendo ramos motores para esses músculos, antes de entrar na parte inferior do terço proximal do grácil, estando presente em todos os casos estudados. O ramo sensitivo para a pele da região medial da coxa também se origina do ramo anterior, acompanhando o nervo motor, atravessando o músculo no seu terço médio em direção à pele.
Os dados referentes ao diâmetro dos vasos e nervo do músculo grácil estão listados na tabela 2, medidos em sua origem nos vasos femorais profundos.
Observamos que o diâmetro da artéria do pedículo principal foi, em média, de 3,2mm (variou de 2,2 a 4,0mm); o das veias foi, em média, de 2,6mm para a veia menor (variou de 1,6 a 3,4mm) e 3,6mm para a veia maior (variou de 3,0 a 4,4mm), e o do nervo foi, em média, de 2,1mm (variou de 1,4 a 2,7mm).
Os dados referentes ao comprimento do pedículo principal estão listados na tabela 3, medidos a partir de sua emergência dos vasos femorais profundos até sua entrada no músculo grácil (figura 3).
Observamos que o comprimento do pedículo foi, em média, de 6,9cm (variou de 5,5 a 8,0cm) e o do nervo foi, em média, de 7,0cm (variou de 3,4 a 10,6cm). Em relação à origem do pedículo vascular observamos em todas as dissecções que se originava dos vasos femorais profundos (fig. 3).
Os dados referentes ao comprimento do músculo e tendão, bem como da distância entre a origem muscular no púbis e a entrada do pedículo no músculo, estão listados na tabela 4.
Observamos que o comprimento do músculo foi, em media, de 42,8cm (variou de 40,4 a 46,8cm) e o comprimento do tendão foi, em media, de 9,8cm (variou de 6,3 a 13,4cm), sendo a proporção média entre o músculo/tendão igual a 0,23 (variou de 0,16 a 0,29); a distância entre a origem muscular no púbis e a entrada do pedículo no músculo foi, em média, de 9,6cm (variou de 7,4 a 14,2cm).
Os dados referentes à dimensão da área cutânea do retalho (grupo II) estão listados na tabela 5.
Observamos que a área corada encontra-se na face medial do terço proximal da coxa (figura 4). Seu limite proximal, em geral, corresponde à origem dos adutores e seu limite distal, à transição entre o terço proximal e médio da coxa, estenden-do-se para anterior e posterior, tendo o músculo grácil como eixo central. O comprimento da área cutânea foi, em média, de 17,2cm (variou de 14,0 a 22,5cm) e a largura foi, em média, de 9,8cm (variou de 8,5 a 11,0cm).
No grupo 3 foi realizado o estudo das perfurantes fasciocutâneas relacionadas ao músculo grácil (figura 5). Foi observado que os vários vasos perfurantes responsáveis pela nutrição do retalho cutâneo se originam aproximadamente ao mesmo nível da entrada do pedículo principal no músculo.
Caso clínico
Paciente do sexo feminino, oito anos de idade, com relato de síndrome compartimental em região do antebraço esquerdo havia dois anos. Ao exame clínico inicial apresentava incapacidade para flexão ativa dos dedos, com extensão preservada, contudo, com força diminuída.
Decidimos pela realização da transferência livre do músculo grácil para a região de flexores no antebraço com sutura proximal na região do epicôndilo medial e distal nos tendões flexores dos dedos na zona 5. Feita anastomose término-lateral na artéria radial e término-terminal em duas veias, uma do sistema superficial e outra comitante da artéria radial. A sutura nervosa foi feita do nervo motor do grácil com ramo motor mediano proximalmente no antebraço. Nas figuras 6, 7, 8 e 9 temos o aspecto inicial e final, após nove meses, observando melhora considerável da flexão dos dedos.
DISCUSSÃO
Existem relatos sobre a utilização do retalho do músculo grácil em sua forma musculocutânea funcional para tratamento de lesões do plexo braquial, paralisia fascial e contratura de Volkmann, assim como retalho de rotação para lesões perineais e retalho livre para cobertura cutânea de lesões dos membros inferiores como seqüela de osteomielite e de fraturas (3,5-11,14,15). No entanto, não encontramos descrições completas desse retalho e, sim, estudos segmentados, com ênfase em determinada característica, sem o estudo anatômico detalhado desse músculo, incluindo as dimensões do pedículo neurovascular, tamanho do músculo e tendão, da área cutânea associada ao retalho e suas perfurantes fasciocutâneas(3,5,17).
Mathes e Nahai classificam os retalhos em cinco tipos, de acordo com seu suprimento vascular(18). O tipo I caracterizase pela presença de um único pedículo vascular; o tipo II apresenta um pedículo vascular dominante e outros pedículos menores; o tipo III apresenta dois pedículos dominantes; o tipo IV apresenta vários pedículos segmentares; e o tipo V apresenta um pedículo dominante e outros pedículos secundários segmentares.
Em nosso estudo anatômico observamos sempre um padrão vascular do tipo II de Mathes e Nahai(18). O pedículo principal para o grácil foi constante e originava-se dos vasos femorais profundos, sendo formado por uma artéria e duas veias, seguido de dois outros pedículos menores, um no terço médio e outro no terço distal do músculo. A distância entre a origem muscular no púbis e a entrada do pedículo dominante no músculo foi, em média, de 9,6cm.
Em relação ao diâmetro dos vasos que compõem o pedículo, observamos diâmetro médio da artéria de 3,2mm, das veias de 2,6 e 3,6mm e do nervo de 2,1mm. Esses valores foram discretamente superiores àqueles encontrados em outros trabalhos(3,5). Eles permitem a realização de microanastomose com grande margem de segurança, sem maiores dificuldades técnicas.
As medidas do comprimento do pedículo foram, em média, de 6,9cm para os vasos e 7,0cm para o nervo, com valores semelhantes aos citados na literatura(1-3,5). Esse pedículo, relativamente longo, apresenta uma vantagem na prática clínica, particularmente nas reparações cutâneas após lesões traumáticas ou processos infecciosos, pois as microanastomoses podem ser realizadas em vasos distantes da área receptora, diminuindo o risco de complicações.
O tamanho médio do músculo foi de 42,8cm e o do tendão, de 9,8cm, apresentando proporção músculo/tendão, em média, de 0,23. Esse dado é importante na prática clínica, principalmente quando se trata de um retalho funcional, pois pode ser necessário realizar uma sutura do ventre muscular diretamente com a área receptora, por exemplo, em situações como no antebraço, onde o comprimento do músculo muitas vezes ultrapassa o tamanho da área receptora.
A área cutânea do retalho deve ser desenhada sobre a porção proximal do músculo grácil(1,2,13). Uma perfurante está sempre presente no lado oposto ao do pedículo dominante. As dimensões desse retalho podem atingir até 15 a 20cm distais ao tubérculo púbico, o diâmetro transverso podendo atingir alguns centímetros a mais do que a largura do músculo.
Em relação à área cutânea desse retalho, verificamos, em média, comprimento de 17,2cm e largura de 9,8cm, com localização na face medial do terço proximal da coxa, com o músculo grácil localizado no eixo central. Esses valores estão de acordo com a literatura, em que há relatos de retalhos com até 22cm de comprimento por 8cm de largura(1,2,13). Esses dados confirmam a existência de boa área cutânea que pode ser utilizada associada ao retalho, aumentando a sua utilização como cobertura cutânea, diminuindo a necessidade de grandes enxertias de pele para cobertura muscular e de partes moles adjacentes, além de possibilitar a monitorização mais efetiva da perfusão do retalho no pós-operatório.
Cormack e Lamberty classificam os retalhos fasciocutâneos em três tipos(17). Os do tipo A caracterizam-se pela presença de vários vasos perfurantes fasciocutâneos, responsáveis pela nutrição do retalho. No tipo B, o retalho baseia-se em uma única perfurante fasciocutânea e, no tipo C, o retalho é suprido por múltiplas perfurantes que se originam diretamente da artéria principal do retalho.
Observamos em nossas dissecções que o padrão vascular do retalho cutâneo do grácil é semelhante àquele encontrado nos retalhos do tipo A de Cor-mack e Lamberty, com possibilidade de retirada de uma área cutânea maior que a do retalho muscular subjacente. Trata-se, portanto, de um retalho relativamente seguro, pois não depende de um pedículo único, havendo menores riscos de necrose da pele associada ao retalho.
Em nosso estudo clínico pudemos demonstrar uma das aplicações do músculo grácil livre e reinervado, na restauração da flexão dos dedos, em um caso grave de seqüela de síndrome compartimental.
CONCLUSÃO
Os achados obtidos em nosso estudo comprovam que o músculo grácil apresenta todos os critérios para poder ser considerado uma ótima opção como retalho livre, principalmente funcional, já que apresenta anatomia constante e adequada à realização de procedimentos de sutura vascular e nervosa.
1. Strauch B., Yu H.L.: Atlas of Microvascular Surgery. New York, Thieme Medical, p. 166-173, 1993.
2. Masquelet A.C., Gilbert A.: An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. London, Martin Dunitz, p. 104-106, 1995.
3. Whetzel T.P., Lechtman A.N.: The gracilis myofasciocutaneous flap: vascular anatomy and clinical application. Plast Reconstr Surg 99: 1642-1652, 1997.
4. Dautel G., Braga da Silva J., Merle M.: Pedicle or free flap transfer of the gracilis muscle rats. J Reconstr Microsurg 7: 23-25, 1991.
5. Giordano P.A., Abber M., Pequinot J.P.: Gracilis blood supply: anatomical and clinical reevaluation. Br J Plast Surg 43: 266-272, 1990.
6. Harii K., Ohmori K.: The free musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 57: 294-303, 1976.
7. Doi K., Muramatsu K., Hattori Y.: Restoration of prehension with the double free muscle technique following complete avulsion of the brachial plexus. J Bone Joint Surg [Am] 82: 652-666, 2000.
8. Doi K., Hattori Y., Tan S.H., et al: Endoscopic harvesting of the gracilis muscle for reinnervated free-muscle transfer. Plast Reconstr Surg 100: 1817- 1823, 1997.
9. Manktelow R.T., Mckee N.H.: Free muscle transplantation to provide active finger flexion. J Hand Surg [Am] 3: 416-426, 1978.
10. Ikuta Y., Kubo T., Tsuge K.: Free muscle transplantation by microsurgical technique to treat severe Volkmann's contracture. Plast Reconstr Surg 58: 407-411, 1976.
11. Innocenti M., Ceruso M., Angeloni R., et al: Reinnervated free gracilis muscle transplantation in the treatment of Volkmann's syndrome of the forearm. Chir Organi Mov 81: 287-293, 1996.
12. Tamai S., Komatsu S., Sakamoto H., et al: Free muscle transplants in dogs with microsurgical neurovascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 46: 219- 225, 1970.
13. O'Brien B.M., Morrison W.A.: Reconstructive Microsurgery. New York, Churchill Livingstone, p. 272-274, 1987. 14. Deutinger M., Kuzbari R., Paternostro Stuga T., et al: Donor-site morbidity of the gracilis flap. Plast Reconstr Surg 95: 1240-1244, 1995.
15. Carr M.M., Manketelow R.T., Zuker R.M.: Gracilis donor site morbidity. Microsurgery 16: 598-600, 1995.
16. Simonian P.T., Harrison S.D.: Assessment of morbidity of semitendinosus and gracilis tendon harvest for ACL reconstruction. Am J Knee 10: 54-59, 1997.
17. Cormack G.C., Lamberty B.G.: A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg 37: 80-87, 1984.
18. Mathes S., Nahai F.: Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous. Flaps. St. Louis, Mosby, 1979.
