Trabalho, extraído de tese de Mestrado, realizado no Laboratório de Biomecânica da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC.
1. Médico Instrutor do Serviço de Mão do IOT - Passo Fundo, RS; Mestre em Biomecânica pela UDESC.
2. Professor Doutor do Laboratório de Biomecânica da UDESC - Florianópolis,SC.
3. Residente (R4) em Cirurgia da Mão e Microcirurgia do IOT - Passo Fundo, RS.
4. Chefe do Serviço de Residência Médica do IOT - Passo Fundo, RS.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Antonio Lourenço Severo, Rua Independência, 889 - Passo Fundo, RS, Brasil. Tel./fax: +55 54 311-1933.
E-mail: iot@uol.com.br; site: www.iotrs.com.br
Com base na existência de várias técnicas de sutura em tendões flexores, torna-se difícil diferenciar uma sutura que apresente maior resistência, força, e que permita mobilidade precoce passiva, ou passiva e ativa, sem que haja ruptura do reparo cirúrgico entre os cotos tendíneos. Há, por isso, necessidade de comparar e analisar, do ponto de vista biomecânico, essas diferentes técnicas. Dentre as dificuldades para a análise dessas diferentes técnicas de sutura está a diversidade de protocolos utilizados para testar a resistência das mesmas.
Da mesma forma, há variedade de espécies animais (cães, coelhos, porcos, etc.) como modelos e materiais de sutura aplicada (náilon, mersilene, ethibond, dácron e aço), citados nos trabalhos de Defino et al(1), Kusano et al(2), Mc Larney et al(3), Zatiti et al(4), Winters et al(5) e Shaieb e Singer(6). Isso porque cada autor, em seu trabalho, realizou a pesquisa com diferente espécie animal, material e instrumental.
Os resultados na cirurgia de tendões flexores da mão têm melhorado com o uso de protocolos que preconizam mobilização passiva imediata no pós-operatório, de acordo com Brunelli et al(7), Takai et al(8), Wade et al(9), Kleinert et al(10) e Fernandes et al(11). Muitos autores, como Strickland(12), Lim et al(13), Sirotakova e Elliot(14), Riaz et al(15), e Harris et al(16), têm notado que os movimentos de tendões flexores superficiais e profundos são limitados durante a mobilização passiva; portanto, para esses autores, exercícios ativos e passivos usados precocemente vêm sendo essenciais para a obtenção de melhores resultados.
Para tal, a sutura em tendões rompidos deve ser atraumática, resistente, deslizante, não estrangulante, de menor tempo cirúrgico para a realização e de fácil aplicabilidade técnica, permitindo, por conseguinte, mobilidade ativa e passiva precoce, evitando aderências e facilitando a cicatrização.
Este trabalho tem como objetivo analisar biomecanicamente 11 diferentes técnicas de sutura mais utilizadas no mundo, associadas a duas novas desenvolvidas pelo autor, aplicadas em uma mesma espécie (cadáveres frescos), utilizando um mesmo material de reparo (náilon 4.0 e 5.0), totalizando 13 técnicas; com a finalidade de permitir mobilidade precoce passiva e ativa da mão no pós-operatório imediato em tendões flexores que sofreram lesão, respeitando, contudo, a macro e microanatomia dos tendões.
MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa foi realizada no Laboratório de Biomecânica da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), em Florianópolis, SC, onde foram utilizados tendões flexores superficiais e profundos de seis cadáveres frescos (doadores de órgãos), 78 para 13 técnicas e seis para o grupo controle, num total de 84 tendões; esses eram provenientes do polegar ao quarto dedo (anular), uma vez que apresentam características anatômicas semelhantes, com espessura (diâmetro) de 4mm, cuja variação foi de ± 2mm. A coleta dos tendões foi realizada seis a oito horas pós-morte. A faixa etária dos cadáveres frescos foi de 15 a 50 anos, sexo masculino, média de 30,6 anos.
Espécimes portadores de doenças com envolvimento metabólico, endocrinológico ou colágeno, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, periartrite nodosa, artrite reumatóide, diabetes mellitus, etc., foram excluídos, evitando interferência nas fibras colágenas e elásticas nos resultados. Em cada técnica de sutura foram utilizados tendões de diferentes cadáveres; evitou-se o uso de tendões de um mesmo cadáver para uma mesma técnica.
Em razão das inúmeras técnicas existentes, neste trabalho foram utilizadas as 11 técnicas mais usadas no mundo e duas em estudo desenvolvidas pelo autor, totalizando 13 tipos, as quais foram divididas em quatro grupos, de acordo com as passadas (strand) no centro do tendão. Um grupo controle (em que não houve sutura) para a análise com as demais técnicas de sutura foi criado.
Os tendões foram seccionados e suturados por um mesmo cirurgião, sendo usadas as diferentes técnicas; suas extremidades, foram presas às braçadeiras da máquina de ensaio EMIC-DL/2000 (produzida em São José dos Pinhais, no Estado do Paraná); a velocidade de tração foi ajustada para 2mm/minuto. O material utilizado foi o náilon 4.0, para a sutura central (núcleo), e 5.0, para a periferia (epitendínea). Devido ao sistema de braçadeiras, o rompimento só ocorreu no local onde a sutura foi realizada. A divisão dos grupos de sutura foi a seguinte:
Todas as técnicas de sutura testadas neste trabalho estão descritas na literatura; somente as duas novas desenvolvidas pelo autor serão descritas a seguir. Estas foram criadas para obter maximização do fio; é utilizado apenas um único fio duplo agulhado, reduzindo, assim, o custo, agredindo menos o tendão e mostrando ser tão resistente quanto suturas de quatro ou seis passadas que utilizam dois fios duplos agulhados.
Cada técnica de sutura foi testada com seis repetições e três parâmetros de resistência (indicadores), medidos em newtons (N), os quais são: F1 - início da separação; F2 - separação de 3mm; F3 - ruptura completa.
Esses parâmetros ou indicadores serviram para testar se o "nó" ou os "nós" de cada sutura em diferentes grupos apresentaram ou não variabilidade (união e distância entre os cotos tendíneos). O início da separação foi observado com uma lupa com 3,5x de magnificação. As deformações, ou seja, distâncias em milímetros (mm) entre os cotos tendíneos suturados também foram avaliadas. Para a análise entre as várias técnicas de sutura, grupo de suturas e deformidades, o teste de Schefee foi escolhido, com nível de 5% de significância.
RESULTADOS
Para melhor compreensão dos resultados, os parâmetros F1, F2 e F3 estão representados no gráfico 1, onde a análise quantitativa foi aplicada. Lembrar que a ruptura só ocorreu onde à sutura foi aplicada.
Em F1, início da separação, não houve diferença significativa na estatística entre suturas Pittsburgh (oito passadas, 26,73N), Cruciate (quatro passadas, 20,41N), Savage (seis passadas, 17,76N), Yoshizu (seis passadas, 16,35N), Kessler duplo (quatro passadas, 13,8N) e Brasil-2 (quatro passadas, 12,11N). O coeficiente de variação foi de 39,64% (gráfico 1).
Em F2, separação de 3mm, não houve diferença estatística significativa entre as suturas Pittsburgh (oito passadas, 38,91N), Savage (seis passadas, 35,15N), Cruciate (quatro passadas, 28,7N), Kessler duplo (quatro passadas, 24,98N), Brasil-2 (quatro passadas, 22,8N), Yoshizu (seis passadas, 20,71N), Brasil-1 (quatro passadas, 17,91N), Kessler com sutura contínua no epitendão (duas passadas, 17,68N), Indiana (quatro passadas, 17,05N), Kleinert modificado de Bunnell (duas passadas, 17N) e Tsai (seis passadas, 16,65N). O coeficiente de variação foi de 38,28% (gráfico 1).
Em F3, ruptura completa, não houve diferença estatística significativa entre as suturas: Pittsburgh (oito passadas, 54,26N), Savage (seis passadas, 50,03N), Kessler duplo (quatro passadas, 38,3N), Brasil-1 (quatro passadas, 35,51N), Cruciate (quatro passadas, 32,72N), Tsai (seis passadas, 32,31N) e Yoshizu (seis passadas, 26,86N). O coeficiente de variação foi de 30,23% (gráfico 1).
Na variável deformidade (distância entre os cotos de sutura na ruptura), a média das mesmas em relação aos tipos de su-tura não se mostrou significativa estatisticamente (p > 0,05), ou seja, embora uma sutura seja a mais resistente a ruptura, não quer dizer que a distância tenha de ser menor; portanto, uma sutura que apresente menor resistência poderá apresentar uma distância menor entre os cotos em F1 ou F2 ou F3, e vice-versa, com uma sutura de maior resistência (gráfico 2).
Na análise de variância entre cada grupo de técnica de sutura entre si, ou seja, no grupo duas passadas (strands) não houve diferença significativa; no grupo quatro passadas (strands) não houve diferença significativa; e no grupo seis passadas (strands) não houve diferença significativa estatisticamente.
DISCUSSÃO
A existência de vários tipos de sutura em tendões leva a incompatibilidade das diferentes técnicas, visto que se torna difícil diferenciar uma sutura de maior resistência e que permita adequado deslizamento, para que se possam iniciar os movimentos ativos dos tendões flexores da mão sem que haja a re-ruptura. Isso porque, no Brasil e no mundo, ainda há um consenso geral de que se devam iniciar os movimentos passivos no pós-operatório imediato até a terceira e ou quarta se-mana e, após, os ativos.
No estudo de Shaieb e Singer (1997)(6), forças de tensão nas técnicas de sutura Kessler modificado (duas passadas), Kessler duplo (quatro passadas), Savage (seis passadas) e Indiana (quatro passadas) foram avaliadas, utilizando-se tendões de Aquiles de 28 coelhos da raça Nova Zelândia. A comparação foi um estudo biomecânico in vitro com forças que provocaram separação dos cotos suturados em 2mm até a força que ocasionou a ruptura.
A sutura mais resistente, Savage, mostrou-se tecnicamente mais difícil, consumiu mais tempo cirúrgico e é espessa. Para esses autores, a sutura ideal deverá ser mais simples, resistente e que permita ação ativa precoce, evitando constrição de vasos, prevenindo aderências e sendo menos espessa. Baseados nisso, consideraram a técnica de sutura Kessler duplo (quatro passadas) mais eficiente, embora seja mais fraca quando comparada com a Savage (seis passadas).
Na análise quantitativa, no presente trabalho, não houve diferença estatística significativa (p < 0,05) entre a técnica de Tsai (seis passadas) e as técnicas de quatro passadas (Cruciate, Kessler duplo, Brasil-2, Brasil-1 e Indiana), tanto no parâmetro de resistência F2 (separação de 3mm) e F3 (ruptura completa da sutura). Mas, qualitativamente, em F3, as técnicas de quatro passadas (Kessler duplo, 38,3N; Brasil-1, 35,51N; Cruciate, 32,72N) foram mais resistentes que a técnica de Tsai (seis passadas, 32,31N) e Yoshizu (seis passadas, 26,86N), perdendo para a técnica de Savage (seis passadas, 50,03N).
Isso se deve talvez porque nas técnicas de sutura que utilizaram quatro passadas, o fio passa transversalmente pelos cotos tendíneos, dando maior resistência, e, na outra, não há muitas passadas no tendão, ou seja, quanto mais passadas realizadas, mais material de sutura existe em relação às fibras colágenas tendíneas, diminuindo a resistência elástica do tendão. É claro, há as exceções, como a técnica de Savage, que foi uma das mais resistentes (50,03N), perdendo somente para a técnica de Pittsburgh (oito passadas, 54,26N); mas, tecnicamente, são as mais difíceis e consomem maior tempo para ser realizadas.
Qualitativamente, nesse trabalho, convém destacar as dificuldades técnicas que alguns tipos de sutura podem apresentar, como seis passadas (Yoshizu, Savage, Tsai) e oito passadas (Pittsburgh). O tempo cirúrgico para a realização dessas técnicas é maior, sobretudo quando se tem lesão em mais de um tendão flexor.
Da mesma forma, quanto mais forem as passadas (strands), maior será o gasto de material, e, finalmente, mais volumoso ficará o tendão, podendo, ainda, lesar estruturas microvasculares; com isso, pode-se dificultar a cicatrização e aderências podem ocorrer, embora se possam realizar exercícios ativos dos dedos. Isso é reforçado com os estudo de Dalapria et al(21), Manske et al(22) e Takai et al(8), os quais concluíram que a vascularização dos tendões flexores, tanto intrínseca (vínculas e vasos internos do tendão) quanto extrínseca (bainha sinovial, líquido sinovial e vasos do periósteo), é importante para cicatrização e para evitar aderências.
Dessa maneira, há de se pensar que técnicas de suturas mais simples, como as de duas passadas (Tsuge, Kleinert, Kessler com sutura contínua ou de Haslted no epitendão), levam vantagens no tempo cirúrgico por serem práticas de realizar, me-nos traumáticas e estrangulantes e econômicas no material, o que permite a preservação vascular, propiciando boa cicatrização.
Porém, há um risco de maior ruptura em movimento ativo precoce (flexão e extensão ativa), por não serem técnicas de maior resistência. Isso é confirmado pelo presente trabalho e por Harris et al(16), que estudaram 508 pacientes com 840 tendões flexores reparados com a técnica de Kessler (duas passadas) associada à sutura epitendínea contínua simples, mostrando taxa de ruptura de 9% na mobilização ativa precoce dos tendões.
Em outro trabalho, realizado por Sirotakova e Elliot(14), foram constatados 50% de rupturas em 148 tendões flexor longo do polegar (118 pacientes), tratados com a técnica de Kessler (duas passadas) associada à sutura epitendínea contínua simples, os quais iniciaram movimento ativo precoce.
Em contrapartida, Fernandes et al(11), avaliando os resultados de 50 dedos das mãos de 29 pacientes, submetidos a tenorrafia com Kessler (duas passadas) com sutura epitendínea simples, não obtiveram nenhum caso de ruptura no local da sutura ou qualquer complicação com o método na mobilidade passiva precoce assistida.
Autores como Mattar et al(23), Winters et al(5), Sanders et (17), Shaieb e Singer(6), McLarney et al(3) e Zatiti et al(4) concordam que as suturas que levam quatro, seis e oito passadas (strands), como demonstrado neste trabalho, apresentam maior resistência, não somente no afastamento dos cotos tendíneos suturados em dois ou três milímetros, como também maior resistência a ruptura, quando comparadas com técnicas que utilizam duas passadas (strands), ou as que realizam apenas sutura epitendínea simples.
CONCLUSÃO
A técnica de sutura adequada é dotada de características como: força de resistência que permita mobilidade ativa precoce sem que haja ruptura, preservação das estruturas anáto-mo-vasculares, menor gasto de material, fácil aplicabilidade técnica e que consuma menor tempo cirúrgico para executála. Assim, as técnicas de quatro passadas (strands): Kessler duplo (38,3N), Brasil-1 (35,51N), Cruciate (32,72N), Brasil2 (28,81N) e Indiana (23,96N) demonstram ser suturas disponíveis no arsenal de reparos em tendões flexores, as quais não formam um tendão volumoso, permitindo adequado deslizamento, boa cicatrização e possibilitando um trabalho tendíneo com força de resistência que permita a mobilidade não só passiva, mas também ativa precoce.
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