Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOTHC-FMUSP).
1. Médico Assistente do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT do HC da FMUSP.
2. Chefe do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT do HC da FMUSP.
3. Professor Livre-Docente do IOT do HC da FMUSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Marcelo Rosa de Rezende, Rua Barata Ribeiro, 237, conj. 13-14, Bela Vista - 01308-000 - São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: +55 11 3214-5820/3256-9325. E-mail: bivitelino@uol.com.br
Dentre as amputações de dedos da mão, a do polegar é, sem dúvida, aquela que leva a maior comprometimento estético e funcional. O papel do polegar nos movimentos de preensão e de pinça é fundamental; sua ausência, segundo a American Medical Association, implica perda de 40% da função global da mão(1). Não há dúvida de que, quando a amputação do polegar resulta de um evento traumático, o reimplante deverá sempre ser tentado(2).
Quando isso não é possível, restam-nos as reconstruções osteoplásticas, alongamento e policizações. A partir da realização da primeira transferência bem sucedida do hálux para o polegar, por Cobbett, em 1969, o transplante de um dedo do pé para a mão passou a ser outra possibilidade terapêutica(3). Trata-se de um procedimento de maior complexidade e risco, contudo, com perspectiva favorável de melhor resultado estético e fun-cional(4,5). O objetivo do presente trabalho é fazer um estudo funcional e cosmético de 10 pacientes com amputação do polegar em que foi realizada a transferência de um dos de-dos do pé para a mão.
MATERIAL
Os pacientes foram operados no IOT do HC da FMUSP e no Hospital Sírio-Libanês. Foram tratados 10 pacientes com amputação do polegar em diferentes níveis, sendo nove do sexo masculino e um do feminino. A idade mínima foi de cinco anos e máxima, de 47 anos, com média de 28,3 anos. Em relação ao segmento onde ocorreu a amputação, regis-trou-se: um caso na articulação carpometacárpica, um no osso metacarpal, seis na articulação metacarpofalangiana e dois na interfalangiana. Em oito pacientes foi utilizado o segundo dedo do pé e, em dois casos, o hálux.
MÉTODO
Considerando a necessidade de agilizar o procedimento, em todos os casos, a cirurgia foi realizada por duas equipes, uma dissecando o dedo a ser transferido e outra atuando no preparo da área receptora. A escolha, em relação à utilização do hálux ou o segundo dedo do pé, foi feita em conformidade com o paciente, que era esclarecido sobre as vantagens e desvantagens de cada opção. A retirada do hálux resulta em melhor potencial em relação ao aspecto cosmético da mão, contudo, maior morbidade em relação ao pé. O inverso é válido para o segundo dedo do pé.
Dissecção da área doadora: "segundo dedo do pé"
Iniciamos a dissecção do segundo dedo através de uma incisão curvilínea sobre o segundo osso metatarsal, estenden-do-se até as laterais do segundo dedo na região da metatarsofalangiana.
Na região plantar a dissecção segue o mesmo padrão da dorsal. Pela abordagem dorsal dissecamos as veias do sistema superficial, tendão extensor e, pela plantar, o flexor longo do segundo dedo e os nervos digitais plantares. A primeira artéria metatarsal dorsal é identificada proximalmente na região do médio pé, procedendo-se então à sua dissecção distalmente; nesta etapa foi necessário atentar para o seu padrão de localização em relação ao músculo interósseo dorsal, porque o trajeto da primeira artéria metatarsal pode estar acima, entre ou abaixo das fibras musculares do músculo primeiro interósseo dorsal.
Segue-se a sua dissecção distal até a bifurcação, com um ramo para o hálux e outro para o segundo dedo. Nesse ponto, faz-se a ligadura do ramo para o hálux. Identificamos o extensor e o flexor longo do hálux, que são dissecados bem proximalmente, até a região do médio pé.
Outro ponto importante é a dissecção cuidadosa dos dois nervos digitais plantares. Procede-se à desarticulação do segundo dedo na articulação metatarsofalangiana. O último procedimento a ser realizado é o da ligadura da artéria primeira metatarsal e de duas veias dorsais, que só deverá ser realizado após confirmação de que todas as estruturas da área receptora já estão devidamente identificadas e reparadas (figura 1A).
Para o fechamento adequado da área doadora é importante a realização da osteotomia proximal do segundo osso metatarsal, o que irá facilitar a aproximação inicial do ligamento intermetatarsal, seguindo-se sutura do subcutâneo e pele.
Dissecção da área doadora: hálux
A dissecção proximal é feita nos mesmos moldes daquela realizada para o segundo dedo; a diferença ocorre no segmento distal, onde realizamos a dissecção circular do hálux numa região que pode variar entre base da falange proximal até a articulação interfalangiana, conforme a necessidade de cada caso.
Ao identificarmos a bifurcação da artéria primeira metatarsal dorsal, faz-se a ligadura do ramo que vai para o segundo dedo. A identificação do extensor e do flexor longo do hálux deverá ser realizada até a região do médio pé. Assim como no segundo dedo, devemos identificar os dois nervos digitais plantares. Em nossos casos, o hálux foi retirado na região da interfalangiana; o segmento de pele proximal variou com as necessidades na área receptora. Nos dois casos por nós realizados, foi necessária a complementação do fechamento local com enxerto de pele total.
Preparo da área receptora na mão e transferência do dedo
O preparo do coto de amputação foi feito com a identificação da artéria radial junto à tabaqueira anatômica, de pelo menos duas veias do sistema dorsal, dos cotos remanescentes dos nervos digitais, dos tendões flexores longo e extensor longo do polegar (figuras 1A, 1B).
Com o dedo do pé já dissecado, ele é transferido para a área receptora e realizada a osteotomia da falange proximal do dedo, ajustando às necessidades de cada caso. Inicialmente procede-se à osteossíntese com fios de Kirschner 1,2mm cruzados, seguindo-se a realização das tenorrafias junto ao flexor e extensor longo do polegar, utilizando a técnica de Kessler modificada.
A tensão de cada sutura deverá ser ajustada para que o dedo fique em posição funcional. Somente após esse tempo cirúrgico é que se deve realizar a microanastomose do tipo término-lateral junto à artéria radial, na região da tabaqueira anatômica, e do tipo tér-mino-terminal em relação às duas veias dorsais. Por fim, fazse a sutura dos nervos digitais da mão com os plantares do dedo do pé, seguindo-se o fechamento da pele.
Pós-operatório imediato
No pós-operatório imediato é feito o monitoramento da perfusão, com teste da digitopressão, do turgor e da coloração. O controle da ferida cirúrgica é realizado após dois dias, com a troca do curativo. O início da mobilização do dedo transferido ocorreu em média após três semanas, mantendo a imobilização ou órtese por um período não inferior a seis semanas. Em relação à área doadora, quando é retirado o segundo dedo, evita-se a deambulação por um período de três semanas; no caso do hálux, esse período restringe-se à cicatrização da pele, o que ocorre em torno de duas semanas.
Pós-operatório tardio: critérios de avaliação
A avaliação final do dedo transferido foi feita considerando o aspecto funcional e estético. A função foi avaliada con-forme a capacidade do paciente em realizar o movimento de pinça digital com todos os dedos. A preensão foi avaliada em termos da capacidade do paciente em realizar esse movimento segurando um cilindro de diâmetro de 5cm. A amplitude de movimento do dedo transferido foi quantificada em relação ao movimento de flexão e extensão.
A sensibilidade foi avaliada de acordo com escala proposta pelo Conselho Médico de Pesquisa Britânico e divulgada por Tubiana, que classifica a recuperação da sensibilidade em cinco níveis: S0 - ausência de sensibilidade; S1 - sensibilidade dolorosa profunda; S2 - alguma sensibilidade tátil e dolorosa; S3 - sensibilidade cutânea superficial dolorosa e tátil; S4 - recuperação completa da sensibilidade(6).
Fig. 1 - Detalhe do segundo dedo do pé já dissecado, com reparo dos tendões flexores e extensores, nervos plantares, veias e artéria (A). Aspecto da área receptora com identificação dos vasos, tendões e nervos (B).
A morbidade da área doadora foi avaliada segundo os critérios de normalidade da marcha nas fases de apoio, balanço e desprendimento.
A avaliação do aspecto estético da área receptora e doadora foi feita com base no questionamento junto ao paciente sobre o índice de satisfação em relação a cada uma dessas áreas, variando segundo os critérios: 1 - mau; 2 - regular; 3 - bom; 4 - ótimo.
O critério de consolidação óssea foi dado conforme a presença de imagem radiológica de consolidação e a pesquisa clínica de estabilidade local (tabela 1).
RESULTADO
Pinça digital - Em oito casos os pacientes conseguiam fazer a pinça digital entre o polegar reconstruído e o quinto dedo. Em dois casos de amputação proximal (nível de metarcarpiano e carpometacarpiano) não havia possibilidade de realização da oponência devido à falta de musculatura da eminência tênar; o dedo reconstruído fazia a função de anteparo em relação aos demais dedos, o que permitiu o movimento de preensão (figuras 2A e 2B).
Preensão - Todos os 10 pacientes conseguiam realizar esse movimento desde o ato de pegar o objeto na mesa até segurálo contra gravidade.
Fig. 2 - Aspecto inicial da amputação do polegar na região carpometacarpiana (A). Detalhe do movimento de preensão pós-reconstrução do polegar com o segundo dedo do pé (B).
Arco de movimento - A amplitude de movimento do dedo transferido foi em média de 70% daquele apresentado pelo dedo na área doadora (figura 3).
Sensibilidade - Em oito casos registramos o retorno da sensibilidade para níveis de S3, sendo em dois casos de S2.
Estética da área receptora - Em 100% dos casos, os pacientes consideraram o resultado como ótimo (figuras 4A e 4B).
Estética da área doadora - O resultado foi considerado como ótimo em 80% dos casos e como bom em 20%.
Morbidade da área doadora - Todos os pacientes apresentam todas as fases da marcha normal, inclusive nos dois casos em que foi utilizado o primeiro dedo do pé, com preservação da cabeça metatarsal (figuras 5A e 5B).
Consolidação - Radiologicamente, foram identificados sinais de consolidação após oito semanas em nove casos; em apenas um houve soltura da síntese após duas semanas, fato que justificou a revisão realizada. Não foram relatadas outras intercorrências.
DISCUSSÃO
A reconstrução do polegar após sua amputação é tema que gera discussões, já que há várias opções de tratamento. O alongamento ósseo do osso metacarpal permite o aumento de até 5cm, contudo, apresenta resultado estético desfavorável, além da necessidade de cirurgias complementares(7,8). A reconstrução osteoplástica permite o ganho do comprimento ósseo, contudo, à custa de morbidade da área doadora, muitas vezes considerável, e também com resultado estético e funcional questionável(9-11). A policização tem maior indicação quando da presença de um dedo não funcional ou mesmo de coto de amputação que possa ser utilizado(5).
Dificilmente, na amputação pós-traumática do polegar o paciente aceita a utilização de outro dedo normal da mão para policização. Já a cirurgia de transferência de um dos dedos do pé para a mão tem como ponto favorável a perspectiva de melhor resultado funcional e estético em relação aos demais métodos de reconstrução; contudo, trata-se de tratamento complexo, com possível morbidade junto à área doadora e com risco de insucesso por obstrução vascular. No IOT da FMUSP observamos que existe certa resistência do paciente, talvez por fatores culturais, quanto à transferência para a mão de um dedo do pé, fato valorizado muitas vezes pela atitude do médico, alguns descrentes das vantagens deste método de tratamento.
Na casuística que analisamos, os melhores resultados funcionais foram obtidos nas amputações distais à articulação metacarpofalangiana, que, por apresentarem integridade da musculatura da eminência tenar, permitem o movimento de circundução do polegar. Nos casos das amputações mais proximais, observamos que o polegar atua como um anteparo para que os demais dedos possam realizar o movimento de preensão.
Não observamos problemas com as anastomoses microcirúrgicas, pois a artéria radial na tabaqueira anatômica apre-sentou-se sempre de boa qualidade, permitindo uma anastomose segura. O mesmo podemos dizer da anastomose venosa, realizada utilizando-se de veias do sistema venoso dorsal, no número mínimo de duas. Não tivemos qualquer intercorrência com relação à necessidade de reexploração vascular; no entanto, justifica-se todo o cuidado com o pós-operatório imediato, para que possamos detectar qualquer sinal de comprometimento arterial ou venoso.
A sutura tendínea merece especial atenção; é importante a retirada do tendão com o comprimento que permita a sutura num local mais favorável, como a zona 5 dos flexores e 7 dos extensores. Esse procedimento permitirá o início da reabilitação precoce, pois teremos uma sutura de boa qualidade, com risco menor de aderência.
A síntese óssea realizada com fio de Kirschner foi satisfatória, já que, além de rápida execução, ponto importante se considerarmos o tempo de isquemia do dedo, ela ainda foi suficiente para garantir a consolidação óssea em todos os ca-sos.
Considerando o aspecto estético da reconstrução do dedo do pé para a mão, temos na literatura trabalhos mostrando que o resultado com a transferência do hálux é superior em relação ao segundo dedo(12,13), o que para outros autores não justifica o comprometimento funcional e estético da área doa-(14,15).
Esteticamente, o resultado com o hálux mostrou melhores resultados, pois ele tem dimensões mais compatíveis com o polegar; contudo, o aspecto da área doadora fica bastante comprometido, mesmo em nossos dois casos em que foi retirado ao nível da interfalangiana. Em se fazendo dessa forma, estaremos preservando a cabeça do primeiro metatarsiano, o que permite o retorno de marcha normal(16).
Já o resultado estético com o segundo dedo do pé, apesar de ser mais afilado que o polegar, ainda assim apresentou resultado muito bom, de acordo com a avaliação dos pacientes (100% de satisfação). A literatura mostra que a força de preensão após a reconstrução pode ser de 46%(16) a 60%(17) do lado contralateral. Em nosso estudo essa avaliação foi dificultada pelo pequeno número de casos e por se tratar de diferentes níveis de amputação.
Apesar da impossibilidade dessa variação quantitativa comparativa, pudemos notar um resultado satisfatório em relação a pinça e preensão. Se compararmos visualmente o resultado junto à área doadora, não há dúvida sobre a menor morbidade com a retirada do segundo dedo do pé (confirmada pela avaliação dos pacientes), já que a amputação de todo o raio e sutura do ligamento intermetatarsal garante a proximidade entre os dedos, minimizando a seqüela comética. A nosso ver, a prioridade deve ser sempre dada para o segundo dedo, cabendo o primeiro dedo para situações em que haja grande exigência estética do paciente em relação à mão em detrimento do pé.
A volta da sensibilidade no dedo transferido pode ser considerada satisfatória (oito casos - S-2 e dois casos - S-3), pois houve pelo menos retorno da sensibilidade protetora do dedo, o que garantiu boa recuperação funcional. Autores confirmam que a presença, pelo menos, da sensibilidade protetora é suficiente para garantir um retorno funcional satisfatório em de-dos submetidos a reparação nervosa(18,19).
Apesar de nossa casuística pequena, temos respaldo da literatura mundial para afirmar que a transferência do dedo do pé para a mão é o melhor tratamento para a reconstrução do polegar, em que pese a sua maior complexidade e eventuais (4,13,15,16). É preciso que a própria classe médica se convença desse fato, para que possamos indicar mais esse método de tratamento.
Os resultados por nós obtidos, além do aspecto objetivo favorável, têm como outro ponto importante a melhora da auto-estima do paciente, que vê ao término do tratamento um primeiro dedo da mão que muito se assemelha ao polegar perdido. Acreditamos que, com a cirurgia de transferência do dedo do pé para a mão, o paciente não vai estar perdendo um dedo do pé, mas sim ganhando um polegar.
CONCLUSÃO
Considerando os bons resultados estéticos e funcionais obtidos com a cirurgia de transferência de dedo do pé para a mão, devemos concluir que, a despeito da maior complexidade do procedimento, trata-se de boa opção de tratamento nos casos de amputação do polegar.
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