Trabalho realizado em conjunto com o Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas de São Paulo - Laboratório de Biomecânica e Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Unicamp.
1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão.
2. Professor Doutor Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão do Hospital das Clínicas de São Paulo.
3. Professor Doutor Chefe da Disciplina de Cirurgia da Mão do Hospital das Clínicas da Unicamp.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Conselheiro Brotero, 1.505 - conj. 82 - 01232-011 - São Paulo - SP, Brasil. Tel./fax: +55 11 3667-6132.
E-mail: clinicamemorial@bol.com.br
As lesões dos tendões flexores são graves, pois afetam a função de preensão da mão, e seu tratamento é complexo(1,2). Sua reconstrução é difícil, porque exige resistência para suportar a tração dos músculos flexores sem restringir a capacidade do deslizamento que promove a excursão necessária ao movimento dos dedos(3,4,5,6). Além disso, os tendões flexores apresentam-se, quase na totalidade, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirúrgico mais difícil(7). Agindo em várias articulações, os tendões superficial e profundo dos dedos têm complexa relação de deslizamento e excur-são(8).
Os tendões flexores digitais apresentam irrigação sanguínea peculiar e deficiente, principalmente ao atravessar o túnel osteofibroso (zona II), sendo a região dorsal mais vascularizada e a parte mais volar dos tendões quase completamente avascular(9). Os vasos sanguíneos que nutrem tais tendões são ramos dos vasos digitais e, depois de percorrer verdadeiros "mesos" denominados "vínculas", penetram nos tendões pela sua superfície dorsal e lateral(10). Existem vínculas curtas e longas que, se lesadas, irão provocar perda substancial da nutrição sanguínea do tendão. Assim, o colapso desses sistemas de irrigação sanguínea explicam a dificuldade de obter bons resultados cirúrgicos e nos deixa clara a importância do líquido sinovial na nutrição dos tendões(11).
Atualmente, graças aos avanços do material de sutura, do instrumental usado, de técnicas mais delicadas e de um pósoperatório bem conduzido para promover cicatrização intrínseca do tendão, o prognóstico das suturas primárias melhorou (12,13). Consideramos que a sutura primária, feita em condições ideais, por cirurgião habilitado e associada à reabilitação adequada, traz, na maioria dos casos, bom resultado fun-cional(14).
Por outro lado, existem muitos fatores que interferem na escolha do método de reparo.
Segundo Strickland, fatos importantes na fisiologia e biomecânica dos tendões flexores devem ser ressaltados, pois seu conhecimento deverá interferir na filosofia atual do tratamento dessas lesões: os tendões cicatrizam por meio da combinação da atividade celular intrínseca com a extrínseca; sem sobrecarga mecânica o tendão cicatriza em cerca de oito semanas, embora com pequena resistência à tração; tendões submetidos a estresse mecânico cicatrizarão mais rápido, com menor aderência e melhor excursão que os não sobrecarregados; a força exercida sobre tendões normais é de cerca de 500g para movimentação passiva, 1.500g para preensão leve, 500g para preensão forçada e 9.000g para pinça digital realizada para preensão de pequenos objetos(15). Em decorrência, a tendência atual é para a realização de suturas mais resistentes, como as técnicas com quatro passagens de fio 4-0 que suportam tensões de 1.800g ou mais(16,17).
Existem evidências de que a cicatrização intrínseca dos tendões se inicia pela proliferação de células do epitendão(18). Tal proliferação se desenvolve ao longo do tendão e no nível da lesão, formando uma espécie de "calo", de forma similar ao que ocorre na pele ou no tecido ósseo(5). Tardiamente, fibroblastos e tenócitos invadem o "calo" e produzem colágeno, que irá se organizar e alinhar, reproduzindo um tendão quase normal. Parece que o suporte de nutrientes dado pelo liquido sinovial é suficiente para manter todo esse processo(19). As aderências formadas durante o processo de cicatrização extrínseca parecem não ter papel fundamental para a cicatrização ou nutrição do tendão, sendo mesmo indesejáveis.
Para obter a cicatrização do tendão é óbvia a necessidade de manter os cotos coaptados. Várias técnicas de sutura têm sido descritas e todas elas induzem a formação de aderências entre o tendão e os tecidos vizinhos(16,20,21,22,23). Os fios que não provocam reação de corpo estranho são os que devem ser utilizados para proporcionar melhores resultados e, da mesma forma, devem-se evitar suturas isquemiantes(24). Existe a tendência atual de realizar suturas mais confiáveis e resistentes com o objetivo de permitir movimentação mais precoce(25).
A movimentação induz a cicatrização intrínseca do tendão, impedindo aderências. Há autores que defendem a movimentação ativa precoce para combater essas aderências(26,27). Até a década de 1970 a sutura mais freqüentemente utilizada era a de Kessler utilizando fio inabsorvível 4-0 associada à sutura contínua do epitendão com fio 6-0(28,29). Há no momento uma preocupação contínua na busca de melhores resultados e no desenvolvimento de outras técnicas de tenorrafia.
Podemos separar as suturas, que se usam nos casos agudos, em dois grandes grupos: aquelas que cruzam diagonalmente a substância do tendão e aquelas que correm paralelas ao ten-(3,14). Urbaniak et al demonstraram que as do 1o grupo tendem a provocar estrangulamento dos cotos tendinosos produzindo assim a diminuição na resistência, principalmente no 5o dia de pós-operatório(30,31).
Atualmente tem-se dado preferência às suturas mais resistentes, com quatro passagens de fio 4-0 associadas à sutura contínua do epitendão com fio 6-0, que permite movimentação ativa mais precoce(32). Espera-se que a sutura com quatro passagens de fios 4-0 proporcione resistência mecânica quase o dobro da sutura com duas passagens, do tipo Kessler modi-ficada(32).
Outra forma de aumentar a resistência da reparação tendinosa é a da utilização de um sistema de ancoragem tendinosa proximal e distal à tenorrafia para alívio da interface desse reparo, como a técnica de ancoragem proposta por Ulson, baseada em estudos de Brunelli(9,33). Essa técnica consiste na realização de uma sutura do tipo Kessler modificada no local da lesão e uma nova passagem de um fio, que corre paralelo a esse tendão, proximal e distal à sutura inicial, fazendo um reforço e ao mesmo tempo um alívio na sutura inicial de Kessler quando tracionado esse tendão.
O objetivo deste trabalho foi o de comparar biomecanicamente a resistência, à tração direta, de tendões flexores submetidos à secção transversa e reparados usando-se três diferentes técnicas de tenorrafia.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram obtidos 54 tendões flexores profundos (FPD) dos dedos indicador, médio e anular de ambas as mãos de nove cadáveres frescos, não formolizados, com óbito observado havia menos de 72 horas, sendo todos adultos (entre 20 e 60 anos), do sexo masculino e não formolizados. Foram excluídos os que faleceram de moléstias consumptivas ou devido a traumatismos. Os tendões foram obtidos junto ao Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
Por meio de uma incisão transversa, localizada na prega de flexão da articulação interfalangiana distal, isolamos e seccionamos o tendão flexor profundo, distalmente à polia A4, na região de inserção na falange distal. Uma nova incisão trans-versa foi realizada na prega de flexão do punho proximal ao túnel do carpo, para permitir a identificação do tendão seccionado. Por meio de manobras de tração, o tendão foi deslocado até a região do punho e então seccionado proximalmente.
Após a sua identificação, os tendões foram mantidos em solução fisiológica a 0,9% e armazenados a uma temperatura de 4º negativos (escala Celsius) até o momento do teste.
Fig. 1 - Técnicas de suturas usadas neste estudo: A) Kessler modificada. B) Técnica de ancoragem proposta por Ulson. C) Técnica de Indiana - com quatro passagens.
Os tendões assim colhidos foram divididos em três grupos de 18 tendões para cada técnica: 1) Kessler modificada; 2) técnica de ancoragem (proposta por Ulson); 3) método de Indiana (Strickland) (figura 1). Após o descongelamento, o equilíbrio térmico em temperatura ambiente, os tendões com comprimento de 150mm foram secionados transversalmente em sua porção média e suturados pelas diferentes técnicas de sutura mencionadas utilizando fios de polipropileno (Prolene-Ethicon®) 4-0 e sutura combinada do epitendão com polipropileno (Prolene-Ethicon®) 6-0. Todos as suturas foram realizadas pelo mesmo autor (L.A.B.) no Laboratório de Biomecânica do Instituto de Ortopedia da Universidade de São Paulo e testados quanto à sua resistência biomecânica à tração em maquina universal de ensaios mecânicos da marca Kratos® K5002, dotada de célula de carga CCT, com capacidade máxima de 100kgf. Foi adotada a escala 4 do aparelho, que limita a capacidade para 10kgf e a velocidade de aplicação de carga de 20mm/min. Todos os ensaios foram filmados, em preto e branco, com minicâmara digital, com velocidade de 24 quadros por segundo e registrados por um computador PC, dotado de placa de aquisição de dados, placa de captura de imagens e segundo programa desenvolvido para o estudo (figura 2).
Foram registrados a força máxima da sutura, a formação de separação (gap) de 2mm e o índice de rigidez (K): calculada pela fórmula F = K.x, onde K = F/x; baseando-se na inclinação do segmento linear do gráfico entre força (F) em newtons e a deformação (x) em milímetros (gráfico 1).
Fig. 2 - Imagens obtidas dos ensaios com a minicâmera digital, em que observamos três instantes do estudo do tendão após a sutura com a técnica de ancoragem: antes do início do teste, durante a tração e ao final, depois de a sutura atingir a sua força máxima.
Antes do início dos ensaios, a área de cada secção transversa do tendão também foi medida. O cálculo foi realizado no ponto médio, local onde ocorreu a tenorrafia. A medição foi realizada por meio de medidor de altura da marca Mitutoyo®, com resolução de 0,01mm, composto de base de resina acrílica, em forma de canaleta, com largura padronizada de 3mm, com atuador de mesma largura que desliza ajustadamente pela caneleta. O tendão foi colocado nessa base de acrílico e submetido à medida de área, calculada pelo produto da largura (fixada em 3mm), versus altura, calculada pelo medidor de altura.
Método de avaliação dos resultados
Foram avaliadas a área do tendão, força aplicada, resistência e a força de formação de separação de 2mm dos tendões suturados.
Os dados obtidos foram submetidos a testes de análise de variância ANOVA e discriminados pelo teste de Tukey; foi adotado um nível de significância a < 5%. Comparamos a força máxima, a formação de separação (gap) de 2mm, rigidez e a área de cada tendão testado.
RESULTADOS
Força máxima
A força máxima observada, em média, para a sutura de Kessler modificada foi de 13,02 ± 4,41N; para a sutura tipo ancoragem foi de 20,21 ± 11,23N; com o método de Indiana verificamos 18,10 ± 5,40N. Avaliamos a média para cada grupo, o desvio-padrão, o valor máximo e o valor mínimo encontrados. Comparando-se estatisticamente, observamos p = 0,0201, com F = 5,62, no teste de comparação múltipla entre força 1 (Kessler) × força 2 (ancoragem) × força 3 (Indiana). Houve uma diferença significativa entre força 1 e a força 2, com p < 0,05. Entre a força 1 × força 3 e entre a força 2 × força 3, não houve diferença significativa, com p > 0,05 (tabela 1/gráfico 2).
Gráfico 2 - Força máxima e formação de separação (2mm) entre as diferentes técnicas: Grupo 1 - Kessler modificada; Grupo 2 - ancoragem; Grupo 3 - Indiana.
A força necessária para formação de separação (gap) maior que 2mm, observada através do gráfico entre a forca (N) e a deformação (mm) e das filmagens com câmera digital, foi de 17,13 ± 6,63N para a sutura de Kessler, de 27,71 ± 9,74N para a sutura de ancoragem e de 19,28 ± 7,7N para o método de Indiana. Em todos os ensaios foram calculados o desviopadrão, os valores máximo e mínimo para formação de separação de 2mm. Estatisticamente, temos p = 0,0006 e F = 4,22. Nos testes comparativos separação 1 (Kessler) × separação 2 (ancoragem) × separação 3 (Indiana), observamos diferença significativa entre a separação 1 e a separação 2, com p < 0,001; houve também diferença entre separação 2 e a separação 3, com p < 0,01. Na comparação entre a formação de separação da técnica de Kessler modificada e da técnica do método de Indiana não houve diferença significativa, com p > 0,05 (tabela 1/gráfico 2).
Rigidez
O estudo da rigidez demonstrou: para o método de Kessler, 6,54 ± 1,61N; para ancoragem, 8,39 ± 1,85N; para Indiana, 7,80 ± 1,62N. Na comparação pelo teste de análise de variância obtivemos p = 0,0062 e F = 5,62. Comparando os grupos pelo teste de comparação múltipla de Tukey, observamos diferença significativa entre a rigidez 1 (Kessler) e a rigidez 2 (ancoragem), com p < 0,01; na comparação entre a rigidez 1 (Kessler) × rigidez 3 (Indiana) e entre rigidez 2 (ancoragem) × rigidez 3 (Indiana), não houve significância estatística.
Área
A área de cada tendão foi medida em seu ponto médio, ao longo do seu comprimento, antes de o mesmo ser seccionado para o início dos ensaios. Para a sutura de Kessler o dedo indicador teve uma área de 14,04mm2; o dedo médio, de 14,53mm2; o dedo anular, de 13,44mm2. No método de ancoragem, o dedo indicador teve área de 15,79mm2; o dedo médio de 16,75mm2; o dedo anular, de 14,26mm2. No método de Indiana, o dedo indicador teve área de 14,83mm2; o dedo médio, de 15,39mm2; o dedo anular, de 13,14mm2.
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre as áreas dos tendões, para as diferentes técnicas de sutura, com p = 0,1533 e F = 1,95.
DISCUSSÃO
A meta a alcançar nas suturas dos tendões flexores na mão é restabelecer a capacidade de deslizamento desses tendões necessária a todas as funções dos dedos. Nos últimos anos, protocolos pós-operatórios para mobilização precoce dos de-dos têm sido cada vez mais popularizados nas técnicas de cirurgia da mão. Novas técnicas cirúrgicas que visam aumento da força de resistência da sutura, bem como controle da formação de separação (gap), são imperativas para reparo e reabilitação bem sucedidos(3,25,34,35,36,37,38).
A flexão ativa dos tendões flexores na zona II envolve uma série de fatores: estado das polias e bainhas tendinosas, localização da sutura, número de pontos ou nós usados e orientação das fibras dos tendões(23,39,40). Os tendões variam sua direção e orientação durante o seu deslizamento nas flexões ativa e passiva dos dedos; portanto, o conhecimento da anatomia e da biomecânica dos movimentos realizados torna-se importante para o bom êxito do reparo. Existe, no momento, preocupação em desenvolver técnicas de suturas mais resistentes, que impeçam a separação entre os cotos e, portanto, que diminuam a incidência de rupturas(28).
Nos últimos anos houve aumento expressivo de propostas de técnicas de sutura com tendência para as tenorrafias com quatro e seis passagens e uso de agulhas e fios que permitam manuseio melhor do ten-(13,17,34,41). As novas técnicas cirúrgicas propostas são sempre comparadas à técnica de Mason-Allen modificada por Kessler, a mais difundida e adotada pelos cirurgiões de mão(21,22).
Pesquisas realizadas com tendões de cadáveres in vitro implicam uso de uma máquina universal de ensaios, semelhante à que foi empregada no laboratório de biomecânica. Os tendões utilizados (dedos médio, indicador e anular) e a forma de armazenamento e preservação estão dentro dos padrões internacionais propostos para esse tipo de pesquisa(29).
A análise dos resultados com as três técnicas de sutura (Kessler modificada, ancoragem e Indiana) revelou que as suturas pela técnica de ancoragem, proposta por Ulson, e a técnica de Indiana(42,43) proporcionaram os melhores resultados quando observamos os valores absolutos, ou seja, a força (gráfico 1), a formação de separação de 2mm e a rigidez. Porém, a análise estatística demonstrou uma diferença significativa favorável ao grupo da ancoragem (tabela 1). Vimos que a força máxima e a rigidez, no teste de comparação múltipla, são maiores no grupo de sutura tipo ancoragem em comparação com a sutura de Kessler modificada. O mesmo não ocorreu com o método de Indiana.
Observamos ter havido uma diferença importante quando comparamos o desvio-padrão de cada técnica. Na técnica de Kessler modificada e no método de Indiana tivemos, respectivamente, 4,41N e 5,40N, enquanto que na técnica de ancoragem, 11,23N.
Quanto à formação de separação, obtivemos os melhores resultados no grupo tratado pela técnica de ancoragem, quando comparamos com as técnicas de Kessler modificada e a técnica de Indiana. Observamos não haver diferença entre as técnicas de Indiana e Kessler modificada quanto à formação de separação entre os cotos. Observamos também variação maior dos valores encontrados no estudo da força necessária para formação de separação entre os cotos tendinosos no grupo tratado com a técnica de ancoragem. Podemos interpretar um valor maior de desvio-padrão e variação no grupo da ancoragem devido à possibilidade de ruptura das suturas em tempos separados, diminuindo a resistência da montagem.
O modelo usado para este estudo, sendo puramente laboratorial, não pode levar em consideração as condições que favorecem a formação de aderências, como, por exemplo, a falta de movimentação ativa, reconhecidamente necessária para o bom deslizamento dos tendões. Não se estudaram, portanto, no presente trabalho, como um verdadeiro túnel osteofibroso, com o seu peculiar sistemas de polias, poderia determinar as mudanças na direção das forças de um tendão interferindo na própria resistência da sutura. Para tanto seria necessário o uso de um modelo com uma mão humana, como nos recentes estudos desenvolvidos em cadáveres na Universidade de Chicago(34).
CONCLUSÃO
1) A sutura com ancoragem, proposta de Ulson, baseada em estudos de Brunelli et al, foi a mais resistente, atingindo força máxima maior e resistindo mais à formação de separação. A maior variabilidade de valores relacionados à resistência da sutura encontrada no grupo de ancoragem sugere que deve haver necessidade de aprimoramento técnico, implicando curva de aprendizado e resultado dependente do cirurgião.
2) A área calculada dos 54 tendões testados não se diferenciou, contribuindo para a maior homogeneidade e autenticidade da pesquisa.
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